Download - Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
1/6
Lampiran 1
PENGANTAR INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Cecep Devi Kadarusman
Nim : 4002090041
Program Studi : S1 Keperawatan
Akan melakukan salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar sarjana
pada program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Dharma Husada
Bandung. Maksud penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan
Perilaku Personal Hygiene Dengan Kejadian Keputihan Pada Remaja
Putri. Data dan hasil penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya serta hanya
akan digunakan dengan seizin saudara.
Peneliti juga menghargai keinginan saudara untuk tidak ikut serta dalam
penelitian ini tanpa sanksi apapun. Melalui penjelasan ini saya sangat
mengharapkan partisipasi dari saudara dengan tulus dan ikhlas. Demikiansurat pernyataan ini saya buat,terima kasih atas keikutsertaan saudara
dalam penelitian ini.
Bandung,Maret 2013
Peneliti
Cecep Devi Kadarusman
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
2/6
Lampiran 2
FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN
Informed consent
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Kelas :
Alamat :
Dengan ini saya mengatakan bersedia dan tidak berkeberatan
menjadi responden setelah saya mendapatkan penjelasan maksud dan
tujuan penelitian yang berjudul Hubungan Perilaku personal hygieneDengan kejadian keputihan pada remaja putri di SMAN 1 Banjaran.
Nama : Cecep Devi Kadarusman
NIM : 4002090041
Prodi : SI Keperawatan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung,Maret 2013
Responden
(..)
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
3/6
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU PERSONAL
HYGIENE DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA REMAJA
PUTRI.
A.PERILAKU PERSONAL HYGIENE
Petunjuk pengisian
Pilihlah jawaban dengan memberi tanda () pada salah satu jawaban
yang tersedia dikanannya. Tidak ada jawaban yang salah, semua pilihan
jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban sesuai dengan pilahan
diri anda sendiri.
B. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Kelas :
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
4/6
C.pertanyaan
1. Prilaku personal hygiene a. T = Tidak b. Y= Ya
NO PERTANYAAN T Y
1. Apakah anda mandi tiga kali sehari
2. Apakah anda sering meminjam alat mandi atau handuk
3. Apakah air di rumah anda bersih dan jernih
4. Apakah alat amndi anda bersih
5. Apakah anda mengganti baju dan pakaian dalam anda setiap
kali sesudah mandi
6. Apakakah cara bagian kewanitaan anda dari arah belakang ke
depan apabila sesudah BAB/BAK
7. Apakah menurut anda menggunakan antiseptik atau produk
sabun pembersih vagina itu baik
8. Apakah anda jarang mengganti pembalut saat haid
9. Apakah bahan celana dalam anda dari bahan katun
10. Apakah anda sering memakai celana levis pada saat beraktifitas
11. Menurut anda penggunaan pantilyner itu baik
12. Apakah anda selalu langsung memakai celana tanpamengeringkanya terlebih dahulu saat sesudah BAK/BAB
14. Apakah anda suka memakai bedak pada vagina anda
15. Apakah PH vagina yang baik adalah 3,8-4,2
16. Apakah suasana lembab baik bagi kesehatan vagina
17. Apakah anda rajin mencukur rambut pubis anda
18. Apakah anda suka membersihan alat mandi anda
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
5/6
19. Apakah anda sering memotong kuku anda
20. apakah anda menemukan keputihan di celana dalam setiap hari
2.keputihan
Keterangan: (kasih tanda contreng)
1. P : Pernah 2. TP : Tidak PernahNO PERTANYAAN TP P
1. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bau
2. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang kental danbewarna putih susu
3. Apakah anda pernah merasa gatal pada saat keputihan anda banyak
4. apakah anda pernah merasakan rasa panas pada daerah genitaliaanda pada saat keputihan
5. Apakah anda pernah mengalami kemerahan pada area genitalia
anda saat keputihan anda bamyak
6. Apakah anda pernah menemukan bercak putih di daerah genital
anda
7. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang lengket
8. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang seperti nanah
9. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bewarnakehijauan
10. Apakah anda pewrnah mengalami keputihan yang warnaya abu-
abu
-
8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix
6/6
Lampiran 4
Kisi- kisi Intrumen Penelitian
Variable Indikator No. pertanyaan Jumlah
pertanyaan
Independen
Perilaku
personal hygiene
20
Kejadian
keputihan
10