lampiran ii peraturan bupati aceh timur …jdih.acehtimurkab.go.id/attachments/article/70/lampiran...

LAMPIRAN II

TENTANG

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat

Defenisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath,

Circulation

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat

Denominator

Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat

Standar 100%

Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di Rumah Sakit

Defenisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24

jam penuh

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Laporan Bulanan

Standar 24 jam


3. Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Judul

PPGD

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawat

daruratan

Defenisi Operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat

pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Enam bulan

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Denominator

Sumber data Ka Sub Bag Pengembangan dan Perencanaan

Standar 100%

Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan life saving

Jumlah hari dalam satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/

Keterjangkauan

Penanggung jawab

pengumpul data

Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Komptensi teknis

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Setiap bulan

Tiga bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR

NOMOR 7 TAHUN 2013

Setiap bulan

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN

ACEH TIMUR

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat

Keselamatan

Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana

Defenisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan

untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang

terjadi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit

Denominator

Sumber data Instalasi gawat darurat

Standar Satu tim


5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien

gawat darurat

Defenisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai

mendapat pelayanan dokter

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di

sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator

Sumber data Sample

Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang


6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan

pelanggan

Defenisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang

diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvei

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 70 %

PKMRS

Tidak ada

Kenyamanan

Penanggung jawab

pengumpul data

Keselamatan dan Efektifitas

Setiap bulan

Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Penanggung jawab

pengumpul data

Tiga bulan sekali

Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50 )

Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Keselamatan dan Efektifitas

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =50 )

Tiga bulan

Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Penanggung jawab

pengumpul data

7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat

darurat

Defenisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien

datang

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator

Sumber data Rekam Medik

Standar ≤ '2/1000


8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan

pertolongan pada pasien gawat darurat

Defenisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan

terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten

Defenisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh

dokter spesialis.

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu 1 bulan

Denominator

Sumber data Register rawat jalan piliklinik spesialis

Standar 100%

Kepala Instalasi rawat jalan

Akses dan Keselamatan

Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan

Pemberian pelayanan di klinik spesialis

Tiga bulan

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1 bulan

1. Pemberian pelayanan di klinik spesialis

Kompetensi teknis

Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas dan Keselamatan

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Penanggung jawab

pengumpul data

Tiga bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah

sakit

Defenisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di

rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan

dengan spesifikasi dari rumah sakit tersebut

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

Denominator

Sumber data Register rawat jalan

Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit

Defenisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis.

Jam buka 09.00 s/d 15.00, istirahat jam 13.30 s/d 14.00

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu

bulan

Denominator

Sumber data Register rawat jalan

Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit

yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Defenisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh

dokter spesialis

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei

Denominator

Sumber data Survei Pasien rawat jalan

Standar ≤ 60 menit

Tim mutu

Akses

Penanggung jawab

pengumpul data

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei

Penanggung jawab

pengumpul data

3. Buka pelayanan sesuai ketentuan

Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan

Akses

Tiga bulan

Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Buka pelayanan sesuai ketentuan

2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan

1 bulan

4. Waktu tunggu di Rawat Jalan

Tidak ada

Akses

1 bulan

5. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan

pelanggan

Defenisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang

diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 90%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Defenisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis dan tenaga perawat yang

kompeten (minimal D3)

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis dan perawat yang sesuai dengan ketentuan

Denominator

Sumber data Kepegawaian

Standar 100%

Kepala Instalasi rawat inap

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan

pelayanan

Defenisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan

rawat inap sesuai kebutugan pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai tenaga dokter sebagai penanggung

jawab

Denominator

Sumber data Rekam Medik

Standar 100%

Kepala Instalasi rawat inapPenanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Pemberi pelayanan di Rawat Inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani di rawat inap

Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan

1 bulan

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Penanggung jawab

pengumpul data

Kompetensi teknis

minimal berijazah D3)

1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

III. PELAYANAN RAWAT INAP

6 bulan

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50 )

Tiga bulan

Kenyamanan

Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Penanggung jawab

pengumpul data

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit

Defenisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah

baring di rumah sakit.Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah

sakit tersebut

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)

Denominator

Sumber data Register rawat inap

Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah


4. Jam visite dokter spesialis

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Defenisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan

ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan

antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB yang disurvei

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%


5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai

standar

Defenisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka

sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas

(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu

lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Rekam medis

Standar ≤ 1,5%

Tim Infeksi Kontrol RS

Keselamatan, kenyamanan

Penanggung jawab

pengumpul data

Tiap bulan

Tiap bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Kejadian infeksi pasca operasi

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Ketersediaan pelayanan rawat inap

Penanggung jawab

pengumpul data

Akses, kesinambungan pelayanan

Jam visite dokter spesialis

Tidak ada

Akses

3 bulan

3 bulan

6. Angka kejadian Infeksi Nosokomial

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Defenisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat

di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤ 1,5%

Tim Infeksi Kontrol RS

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Defenisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari

tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan

berakibat kecacatan atau kematian

Denominator

Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100%

Kepala instalasi rawat inap

8. Kematian pasien > 48 jam

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Defenisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah

pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 0,24% ≤ 2,4/1000 (international) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Tim mutuPenanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Angka kejadian Infeksi Nosokomial

Tiap bulan

Jumlah pasien dirawatdalam bulan tersebut

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Keselamatan pasien

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Tiap bulan

1 bulan

Keselamatan, kenyamanan

Kematian pasien > 48 jam

Keselamatan dan efektivitas

9. Kejadian pulang paksa

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit

Defenisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum

diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 5%

Tim mutu

10. Kepuasan pelanggan rawat inap

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat

inap

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 90%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Defenisi Operasional Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk

operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi

dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 2 hari

Ketua instalasi bedah sentral

1. Waktu tunggu operasi efektif

1 bulan

Kenyamanan

Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan tersebut

Efektivitas, kesinambungan pelayanan

Kejadian pulang paksa

1 bulan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

Kepuasan pelanggan rawat inap

IV. BEDAH SENTRAL

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Penanggung jawab

pengumpul data

Waktu tunggu operasi efektif

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap

keselamatan pasien

Defenisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat

operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan

pembedahan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 1%

Komite medis

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan

pasien

Defenisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,

misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi

adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang

dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator


Standar 100%

Komite medis

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan

pasien

Defenisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang

salah

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah

orang dalam waktu satu bulan

Denominator


Standar 100%

Komite medis

2. Kejadian kematian di meja operasi

Tiap bulan dan sentinel event

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

1 bulan dan sentinel event

Keselamatan pasien

Keselamatan, efekltifitas

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Kejadian kematian di meja operasi

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Keselamatan pasien


Penanggung jawab

pengumpul data

Tiap bulan dan sentinel event

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Penanggung jawab

pengumpul data

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi



Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi

dengan rencana yang telah ditetapkan

Defenisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi

yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami

salah tindakan operasi dalam satu bulan

Denominator


Standar 100%

Komite medis

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan

operasi

Defenisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas,

gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami

tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator


Standar 100%

Komite medis

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses

pembedahan berlangsung

Defenisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi

anastesi antara lain karena overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan

endotracheal tube

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 6%

Komite medis



operasi

Komplikasi anastesi karena overdosisi, reaksi anastesi dan salah penempatan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan


Keselamatan pasien

Penanggung jawab

pengumpul data


7. Komplikasi anastesi karena overdosisi, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal tube


Keselamatan pasien

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Penanggung jawab

pengumpul data

Keselamatan pasien

Penanggung jawab

pengumpul data



Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

endotracheal tube

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasusu persalinan

Defenisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia,

dan sepsis.

Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala

persalinan dan nifas.

Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,

pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :

a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg

b. Protein uria > 5gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif

c. Oedem tungkai

Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau penurunan

kesadaran.

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan

nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia atau

sepsis (masing-masing penyebab)

Denominator

sepsis

Sumber data Rekam medis Rumah Sakit

Standar Pendarahan ≤ 1%, pre-eklampsia ≤ 30%, Sepsis ≤ 0,2 %

Komite mutu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten

Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih

(asuhan persalinan normal) dan bidan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan

yang memberikan pertolongan persalinan normal

Denominator


Standar 100%

Komite mutu

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak)

Penanggung jawab

pengumpul data

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Kompetensi tehnis

Tiap bulan

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Penanggung jawab

pengumpul data

Keselamatan

Pemberi pelayanan persalinan normal

1 bulan

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan

Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal

3 bulan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten

(minimal D3)

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang

sesuai dengan ketentuan

Denominator


Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten

Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter

spesialis anak, dokter spesialis anastesi

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang

memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi

Denominator


Standar 100%

Komite mutu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Defenisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan ≤ 1500 gr - 2500 gr

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator


Standar 100%

Komite medik/komite mutu

1 bulan

3 bulan

Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

6 bulan

6 bulan

4. Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Penanggung jawab

pengumpul data

Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Kompetensi tehnis

Efektifitas dan keselamatan

3 bulan

1 bulan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Kompetensi tehnis

Kemampuan menangani BBLR < 1500 gr - 2500 gr

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani

5. Kemampuan menangani BBLR < 1500 gr 2500 gr

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan

efisien

Defenisi Operasional Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik efektif

maupun emergensi

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 20%

Komite mutu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan

Defenisi Operasional Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi pada alat reproduksi

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah Pelayanan KB Mantap

Denominator

Sumber data Rekam Medik dan Laporan KB Rumah Sakit

Standar 100%

Direktur Pelayanan Medik

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan

Defenisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB

mantap yang sesuai dengan status kesehatan pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah Konseling layanan KB Mantap

Denominator

Sumber data Laporan unit layanan KB

Standar 100%

Direktur Pelayanan Medik

Keluarga Berencana Mantap

3 bulan

1 bulan

3 bulan

1 bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan

Konseling Keluarga Berencana Mantap

3 bulan

Jumlah peserta konseling KB Mantap

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

7.a. Keluarga Berencana

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

1 bulan

Ketersediaan Kontrasepsi Mantap

Jumlah peserta KB

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Ketersediaan Kontrasepsi Mantap

7.b. konseling KB Mantap

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan

persalinan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa


Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Defenisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama

dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

dalam 1 bulan

Denominator


Standar ≤ 3 %

Komite medik

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten

Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan

kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat

D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan

intensif

Denominator


Standar 100%

Komite medik

Kepuasan pelanggan

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas

VI. PELAYANAN INTENSIF

Pemberi pelayanan unit intensif


Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

< 72 jam

2. Pemberi pelayanan unit intensif

Kompetensi tehnis

1 bulan

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

Kenyamanan

1 bulan

1 bulan

8. Kepuasan pelanggan

3 bulan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto

sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 3 jam

Kepala instalasi radiologi

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk

memastikan ketepatan diagnosis

Defenisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai

kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.

Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis

radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam

satu bulan

Denominator

Sumber data Register di instalasi radiologi

Standar 100%

Kepala instalasi radiologi

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya Efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Defenisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Sumber data Register radiologi

Standar ≤ 2%

Kepala instalasi Radiologi

Penanggung jawab

pengumpul data


Kompetensi tehnis

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

1 bulan

Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

1 bulan

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

Efektifitas dan efisiensi

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

VII. RADIOLOGI

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi


radiologi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Defenisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium

rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan

laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan

menerima hasil yang sudah diekspertisi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam

satu bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≤ 140 menit (manual)

Tim mutu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli

untuk memastikan ketepatan diagnosis

Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Spesialis Patologi Klinik

ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi yang mempunyai

klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan

laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil

pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam

satu bulan

Denominator

Sumber data Register di instalasi laboratorium

Standar 100%

Kepala instalasi Laboratorium

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

1 bulan

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

1 bulan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut

Penanggung jawab

pengumpul data

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Kompetensi tehnis

Penanggung jawab

pengumpul data

Kepuasan pelanggan

1 bulan

4. Kepuasan pelanggan

Kenyamanan


Penanggung jawab

pengumpul data


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Defenisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada

salah orang

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah

penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator


Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium


laboratorium

Frekuensi

Pengumpulan Data



Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

Defenisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak

bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominator


Standar ≤ 50%

Kepala instalasi Rehabilitasi medik

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

IX. REHABILITASI MEDIK

1 bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Kepuasan Pelanggan

4. Kepuasan Pelanggan

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

Kenyamanan

Keselamatan

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Penanggung jawab

pengumpul data

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

3 bulan

Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Defenisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan

tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan

dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah

pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Denominator


Standar 100%

Kepala Instalasi Rehabilitasi medik

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik


rehabilitasi medik

Frekuensi

Pengumpulan Data



Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

PKMRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan

resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Survei


Kepala instalasi Farmasi

Keselamatan dan kenyamanan

Kenyamanan


Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Kepuasan Pelanggan

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

X. FARMASI

1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi


Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik


1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

1 bulan

1 bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersbut

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan

resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu

bulan

Denominator

Sumber data Survei


Tim Mutu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Defenisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :

a. Salah dalam memberikan jenis obat

b. Salah dalam memberikan dosis

c. Salah orang

d. Salah jumlah

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang

mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya persepsi pelayanan terhadap pelayanan farmasi


farmasi

Frekuensi

Pengumpulan Data



Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 80%

PKMRS

Kepuasan Pelanggan



Kenyamanan

Penanggung jawab

pengumpul data

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Keselamatan dan kenyamanan


Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersbut

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

1 bulan

1 bulan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Defenisi Operasional Formularium obar adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi

Defenisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan

makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu

bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≥ 90%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Defenisi Operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien

(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar ≤ 20%

Kepala instalasi gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

XI. GIZI

Penulisan resep sesuai formularium

1 bulan

Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minimal 50)

Penanggung jawab

pengumpul data

4. Penulisan resep sesuai formularium

Efektifitas, akses, kenyamanan

Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

1 bulan

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

1 bulan

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Efisiensi

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Efektifitas dan efisien

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Defenisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang

salah diet

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Kepala instalasi gizi

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan

darah

Defenisi Operasional Cukup jelas

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD

Defenisi Operasional Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat

tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisi akibat golongan

darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 0,01%

Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah

1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Keamanan, efisiensi

XII. TRANSFUSI DARAH

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Penanggung jawab

pengumpul data

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Kejadian reaksi transfusi

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

1 bulan

1 bulan

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan

Keselamatan

2. Kejadian reaksi transfusi

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin

Defenisi Operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Register pasien

Standar 100%

Direktur Rumah Sakit

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Defenisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter

dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat

inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana

asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan

mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Defenisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi

lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Kepala instalasi rekam medik

pelayanan

1 bulan

Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Keselamatan

1 bulan

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

Akses

1 bulan

Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Penanggung jawab

pengumpul data

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

XIV. REKAM MEDIK

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit

XIII. PELAYANAN GAKIN

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau

pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen

rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan yang diamati

Denominator

Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang

rekam medis untuk pasien lama

Standar Rerata ≤ 10 menit


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap

Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang

digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter

sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Denominator

Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit

Defenisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi

kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator :

BOD (Biological Oxygeb Demand) : 30mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand) : 80mg/liter

TSS (Total Suspended Solid) : 30mg/liter

PH : 6-9

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

Denominator

Sumber data Hasil pemeriksaan

Standar 100%

Kepala IPLSPenanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

1. Baku Mutu Limbah Cair

1 bulan

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Tiap bulan

Total sample penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100)

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Tiap bulan

XV. PENGELOLAAN LIMBAH

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Keselamatan

Baku Mutu Limbah Cair

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit

Defenisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang

mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit

dan/atau dapat mencederai, antara lain :

a. Sisa jarum suntik

b. Sisa Ampul

c. Kasa bekas

d. Sisa jaringan

Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional yang

diamati

Denominator

Sumber data Hasil pengamatan

Standar 100%

Kepala IPLS/Kepala K3RS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit

Defenisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak

lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau

keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan

pada bidang masing-masing

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Notulen rapat

Standar 100%

Direktur Rumah Sakit

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas

kinerja pelayanan

Defenisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggung

jawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan

dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan

akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian

indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator

kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang

lain yang dipersyaratkan pemerintah daerah.

Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 tahun

Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun

Denominator

Sumber data Bagian Tata Usaha

Standar 100%

Direktur

XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

Efektifitas

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas, efisiensi

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dengan satu bulan

Keselamatan

1 bulan

2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

1 tahun

Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Penanggung jawab

pengumpul data

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai

Defenisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan

April dan Oktober

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu

tahun

Denominator

Sumber data Sub Bag Kepegawaian

Standar 100%

Kepala Bagian Tata Usaha

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai

Defenisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian

yang berlaku (UU No.8/1974, UU No.43/1999)

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu

tahun

Denominator

tahun

Sumber data Sub.Bag Kepegawaian

Standar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia

Defenisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik

di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.

Minimal per karyawan 20 jam per tahun

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Denominator

Sumber data Sub Bag Kepegawaian

Standar ≥ 60%


4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

1 tahun

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

1 tahun

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu

1 tahun

Kompetensi tehnis

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas, kenyamanan

Efektifitas, efisiensi, kenyamanan

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun

6. Cost recovery

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

Defenisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi

dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Sub bag keuangan

Standar ≥ 40%

Bagian keuangan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Defenisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa

Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

dalam tiga bulan

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber data Sub bag keuangan

Standar

Bagian keuangan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap

Defenisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah

diberikan .

Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai

pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima

oleh pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati

dalam satu bulan

Denominator


Standar ≤ 2 jam

Bagian keuangan

Efektifitas

Penanggung jawab

pengumpul data

3 bulan

1 bulan

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Tiap bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

Efektifitas, kenyamanan

3 bulan

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100%

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Efektifitas, efisien

Cost recovery

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan

Defenisi Operasional Insentif adalalh imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang

dicapai dalam satu bulan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiap 6 bulan

Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator

Sumber data Catatan di bagian keuangan

Standar 100%

Bagian keuangan

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu

poleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan

Defenisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan

ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan sekali

Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan

Denominator

Sumber data IGD

Standar 24 jam

Ambulance/kereta jenazah

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan

ambulance/kereta jenazah

Defenisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang

dibutuhkan mulai permintanan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/

keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah

maksimal 30 menit

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah

Standar 100%

Ambulance

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

Jumlah hari dalam bulan tersebut

Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Efektifitas

2. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

Setaip bulan

Kenyaman, keselamatan

Akses

6

Tiap 6 bulan

Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Penanggung jawab

pengumpul data

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan

jenazah

Defenisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai

pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam 1

bulan

Denominator


Standar ≥ 2 jam

Kepala instalasi pemulasaraan jenazah

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

Defenisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai

laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat

yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah

ditanggapi

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam

satu bulan

Denominator

Sumber data Catatan laporan kerusakan alat

Standar ≥ 80%

Kepala IPRS

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Defenisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan peroide pemeliharaan/service

untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku

Frekuensi

Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa

Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

Sumber data Register pemeliharaan alat

Standar

Kepala IPRS

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH

Kenyamanan

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan

Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan

1 bulan

3 bulan

100%

Penanggung jawab

pengumpul data

1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Penanggung jawab

pengumpul data

Total pasien yang diamati dalam satu bulan

1 bulan

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Penanggung jawab

pengumpul data

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

Defenisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai

Pengaman Fasilitas Kesehatan (BPFK)

Frekuensi

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun

Denominator

Sumber data Buku

registraStandar 100%


Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Defenisi Operasional Tidak ada

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Sebulan

Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Kepala instalasi Laundry

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan

ketentuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Sebulan

Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu

Denominator

Sumber data Survei

Standar 100%

Kepala instalasi Laundry

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

ketentuan kalibrasi

Penanggung jawab

pengumpul data

3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan

Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu

XX. PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

1 tahun

sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Keselamatan dan efektifitas

Efisiensi dan efektifitas

Jumlah hari dalam satu bulan

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Penanggung jawab

pengumpul data

Penanggung jawab

pengumpul data

Sebulan

Sebulan

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Efisiensi dan efektifitas

1. Tim PPI

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas tim PPI

Defenisi Operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut

PPI

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Setiap satu tahun

Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

Denominator

Sumber data Kepega

waianStandar 75%

Ketua komite PPI

Judul

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya APD disetiap instalasi rumah sakit

Defenisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau

pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti : masker, sarung tangan karet,

penutup kepala, sepatu boat dan gaun

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Satu bulan

Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD

Denominator

Sumber data Survei

Standar 60%

Tim PPI

Judul

sakit

Dimensi Mutu

Tujuan Tersedianya data pencatatatn dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Defenisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (check list)

pada instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal 1 (satu) parameter antara lain ILO,

ILI, VAP, ISK.

Frekuensi

Pengumpulan Data

Periode Analisa Satu bulan

Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Sumber data Survei

Standar 75%

Tim PPI RS

Keterangan

WAKIL BUPATI,

SYAHRUL BIN SYAMA’UN

3. Ventilator Assosiated Pnemonie

Plh.BUPATI ACEH TIMUR,

Penanggung jawab

pengumpul data

Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Jumlah anggota tim PPI

Tersedianya anggota PPI yang terlatih

4. ISK : Infeksi Saluran Kemih

Setiap hari

Jumlah instalasi di rumah sakit

Penanggung jawab

pengumpul data

2. ILI : Infeksi Luka Infus

Jumlah instalasi yang tersedia

1. ILO : Infeksi Luka Operasi

Terlaksananya kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah

Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

3. Kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Penanggung jawab

pengumpul data

Kompetensi tehnik

Setiap 3 bulan

XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

Setiap hari

2. Ketersediaan alat pelindung diri (APD)

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDAKAB. ACEH TIMUR,

ISKANDAR, SH Pembina (IV/a)

Nip. 19720909 200212 1 009

lampiran ii peraturan bupati aceh timur …jdih.acehtimurkab.go.id/attachments/article/70/lampiran...

Documents