64

PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Alamat :

Sebagai orang tua/kakak dari

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan penelitian yang berjudul Gambaran Manajemen Nyeri Pasca Operasi opedi Bedah Ortopedi & Onkologi Dengan Anestesi Umum di RSMH, menyatakan secara sukarela bersedia untuk menjadi subyek penelitian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palembang, 2013

Mengetahui Saksi Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Lampiran 2