lampiran informed consent naufal contoh

13
40 LAMPIRAN

Upload: naufal-difa

Post on 08-Jul-2016

182 views

Category:

Documents


29 download

DESCRIPTION

cuman di buat upload saja

TRANSCRIPT

Page 1: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

40

LAMPIRAN

Page 2: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu

Kesehatan Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember,

Nama : Naufal Difa Khanza

NIM : 1211011092

Alamat : Fakultas Ilmu Kesehatan (lt. 4)

Universitas Muhammadiyah Jember

Jln. Karimata No. 49 Jember Telp (03331) 334420

Akan melaksanakan penelitian yang berjudul “ Hubungan Kondisi Fisik Rumah

Dengan Kejadian Tb Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Sumberjambe Kabupaten

Jember”. Tujuan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kondisi fisik

rumah terhadap kejadian TB paru di wilayah kerja puskesmas sumber jambe.

Peneliti menjamin kerahasiaan identitas saudara dan tidak ada sanksi jika saudara

bersedia maupun mengundurkan diri menjadi responden dalam penelitian ini.

Peneliti

Naufal Difa Khanza

41

LAMPIRAN 1

Page 3: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (inisial) :

Jenis kelamin :

Usia :

Pekerjaan :

Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar

permohonan menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi

S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember,

yaitu:

Nama : Naufal Difa Khanza

NIM : 1211011092

Judul : Hubungan Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tb

Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Sumberjambe

Kabupaten Jember

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan

saya, sehingga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Jember, 21 Maret 2016

Responden

42

LAMPIRAN 2

Page 4: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

OBSERVASI PENELITIAN

Hubungan Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tb Paru Di Wilayah

Kerja Puskesmas Sumberjambe Kabupaten Jember

1. Nomor : ............................................

2. Tanggal penelitian : ............................................

PETUNJUK PENGISIAN

1. Diisi oleh peneliti2. Observasi oleh peneliti

A. Lembar Penilaian Observasi Kondisi Lingkungan Fisik Rumah

Komponen rumah

yang dinilaiKeadaan di lapangan kriteria

a. Ventilasi a. Baik, apabila ada dan luas

ventilasi permanen >10%

dari luas lantai

b. Kurang, apabila tidak ada atau

ada dan luas ventilasi

permanen <10% dari luas

lantai

b. Pencahayaan a. Baik, apabila hasil angka

pengukuran dari alat lux

meter > 60 lux.

b. Kurang, apabila hasil angka

pengukuran dari alat lux

meter < 60 lux

c. Suhu a. Baik, apabila Thermometer

ruangan menunjukkan angka

43

LAMPIRAN 3

Page 5: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

20-300C

b. Kurang, apabila Thermometer

ruangan menunjukkan angka <

200C dan > 300C

d. Kepadatan huniam

a. (padat) Tidak memenuhi syarat

apabila rasio 1 orang <9m2

b. (tidak padat) memenuhi syarat

jika rasio 1 orang >9m2

e. Kelembapan a. Baik, apabila hasil angka

pengukuran dari alat

higrometer 40 – 70%

b. Kurang, apabila hasil angka

pengukuran dari alat

higrometer < 40% dan > 70%

f. Jenis lantai a. Baik, jika lantai kedap air

b. Kurang, jika lantai tidak kedap

air

44

Page 6: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

45

LAMPIRAN 4

Page 7: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

46

Page 8: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

47

LAMPIRAN 5

Page 9: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

48

LAMPIRAN 6

Page 10: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

49

LAMPIRAN 7

Page 11: Lampiran Informed Consent Naufal contoh

50

LAMPIRAN 8