LAMPIRAN 1 PERATURAN KEPALA DAERAH KOTA KEDIRINOMOR : 3 TAHUN 2012TANGGAL : 8 MARET 2012

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIFRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANPUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATANBULAN : AGUSTUS 2015

NOURAIAN JENIS PELAYANANTARIFKARCISJUMLAH

DKJUMLAH

123456 = 3 X 5

A.DI PUSKESMAS DENGAN JARINGANNYA

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Pelayanan Rekam Medik & Kartu Pasien3,00022781,000

b. Pemeriksaan Kesehatan Umum di Pusk.Induk5,00016163,080,000

c. Pemeriksaan Kesehatan Umum di Pustu5,00013231,615,000

d. Pelayanan KIA oleh Bidan2,5003287717,500

e. Pelayanan KIA oleh Dokter4,0004416,000

2. PELAYANAN MEDIK DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Perawatan Luka :

a. Luka Ringan5,0007135,000

b. Angkat Jahitan5,0007

c. Luka Sedang10,00012

7. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A. Pemeriksaan Laboratorium

1) Darah Lengkap :

Hemoglobin4,00041560,000

Leukosit5,00071575,000

Eritrosit5,00071575,000

LED4,00041560,000

Trombosit6,000101590,000

PVC5,00071575,000

2) Urin Lengkap :

Albumin10,0001214140,000

Reduksi2,00051428,000

Urobilin2,00051428,000

Bilirubin10,0001214140,000

Sedimen2,00051428,000

Berat Jenis1,00081414,000

P.H1,00081414,000

3) Faeces Lengkap :

Lemak5,0007

Darah Samar5,0007

Benzidin5,0007

4) Golongan Darah :

A, B, AB, O5,0007735,000

Rhesus5,000775,000

5) BTA : Pemeriksaan Dahak10,00012

Sub Total6,411,500

NOURAIAN JENIS PELAYANANTARIFKARCISJUMLAH

DKJUMLAH

123456 = 3 X 5

10. PELAY.KESEH. IBU, ANAK, KB, KESEHATAN REPRODUKSI DAN PONED

a. Pemeriksaan Tumbuh Kembang Anak10,000122302,300,000

b. Pemeriksaan AND dan PNC10,0001227270,000

c. Pemeriksaan dan Pelayanan KB5,000729145,000

d. Penanganan Efek Samping IUD dan Implant25,00019

e. Imunisasi5,000748240,000

f. Pemeriksaan Screening Payudara5,0007

11. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

a. Pencabutan Gigi Anak7,5001150375,000

b. Pencabutan Gigi Biasa15,0001416240,000

c. Tumpatan Sementara (perawatan Pulpa 1x Kunjungan)10,00012

d. Tumpatan Permanent (Amalgam Glass Ionomer)30,0002112360,000

e. Rawat Luka Jaringan Mulut5,00017315,000

17. PELAYANAN FARMASI

a. Pelayanan obat jadi resep5009939469,500

b. Pelayanan puyer jadi resep2,5003259647,500

BDI UPTD LABKESDA

1. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

a. HEMATOLOGI

1) Hemoglobin4,0004

2) Leukosit5,0007

3) Eritrosit5,0007

4) LED (Laju Endap Darah)4,0004

5) Trombosit6,00010

6) PCV5,0007

12) Urin Lengkap :

Albumin10,00012

Reduksi2,0005

Urobilin2,0005

Bilirubin10,00012

Sedimen2,0005

Berat Jenis1,0008

P.H5,0008

Keton / Aseton5,0007

13) Faeces Lengkap :

5,0007

Darah Samar5,0007

Benzidin10,0007

14) Golongan Darah

A, B, AB, O5,0007

Rhesus5,0007

15) BTA

Pemeriksaan Dahak10,000

Sub Total5,062,000

Total11,473,500

Kediri, Kepala Pukesmas KotaWilayah Selatan

Dr. Adi SurijaNIP 19600704 198901 1 001