Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Nama Peneliti

: Anggraini Dwi KurniaJudul Penelitian : Aroma terapi Bunga Lavender Memperbaiki Kualitas Tidur pada LansiaSaya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam. menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pengguanaan Aroma terapi Bunga Lavender Memperbaiki Kualitas Tidur pada Lansia

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ditemukan hubungan penggunaan aroma terapi lavender dalam memperbaiki kualitas tidur pada lansia. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/ibu.

Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bapak/Ibu berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Malang, Maret 2015

Peneliti

Partisipan

(Anggraini Dwi Kurnia) (

)INSTRUMENT PENELITIANA. Data Demografi Nama : Petunjuk Pengisian : 1. Semua pertanyaan harus diberi jawaban 2. Beri tanda ( ) pada kotak yang disediakan 3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan 1 jawaban yang sesuai menurut responden No. responden : 1. Jenis kelamin

Laki-Laki

Perempuan

2. Usia . 3. Agama . 4. Pendidikan

SD SMP

SMA

D3

S15. Pekerjaan......

LEMBAR KUESIONERPetunjuk : Berilah tanda centang () pada kolom Ya/ Tidak yang ada di sebelah kanan pada masing-masing butir pernyataan sesuai dengan yang Anda alami.

NoPertanyaan Ya Tidak

1Pernah Mengalami Susah Tidur?

2Apakah saat Tidur Sering Terbangun pada dini Hari?

3Apakah Anda sering Tidur pada Siang hari?

4Apakah anda Sering Mengkonsumsi Obat Tidur?

5Apakah anda saat Tidur Bermimpi?

6Apakah Saat Terbangun anda masih Mengingat Mimpi anda?

7Apakah saat bangun tidur badan anda kembali segar?