lampiran 1 - eprints.ums.ac.ideprints.ums.ac.id/22706/10/lampiran.pdf · 29 yogi kusuma wijaya l 15...

Lampiran 1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Kelas :

Kelamin :

Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,

Judul penelitian : Hubungan antara tingkat kecemasan dengan tingkat dispepsia

menjelang Ujian Nasional pada siswa kelas IX di SMP Negeri 1

Banyudono Boyolali tahun 2012.

Nama peneliti : Ari Lestari Dwi Arimbi

Jenis penelitian : Cross sectional

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian.

Boyolali,.…………….2012

(Nama dan tanda tangan)

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Alamat :

Umur :

Orang tua/Wali murid :

Menyatakan TIDAK KEBERATAN atas pelaksanaan penelitian yang dilaksanakan oleh :

Nama peneliti : ARI LESTARI DWI ARIMBI

Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Alamat : Jl. Sutowidjoyo No. 34 Penumping, Solo

Dosen Pembimbing : 1. dr. Sumarjo Sp. PD

2. dr. Nur Mahmudah

Maksud dan Tujuan : Pelaksanaan Penelitian dalam rangka penyusunan skripsi

dengan judul penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT

KECEMASAN DENGAN TINGKAT DISPEPSIA

MENJELANG UJIAN NASIONAL PADA SISWA KELAS IX

SMP 1 BANYUDONO TAHUN 2012.

Dengan ini saya sebagai orang tua/wali murid mengizinkan peneliti untuk mengadakan

penelitian.

Boyolali,.............................2012

Peneliti Orang tua / Wali murid

(Ari Lestari Dwi Arimbi) (…............................................)

Lampiran 4

Kuesioner Lie-Score Minnesota Multiphase Personality Inventory (L-MMPI)

SKALA-LMMPI

PETUNJUK :

Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa pernyataan ini

berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda (X) pada kolom jawab

(TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda.

Ya Tidak

1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan

2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki

3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar

4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian

5. Saya kadang-kadang marah

6. Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai besok

7. Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah tersinggung

8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama orang lain

9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin sekali-

kali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis

10. Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu permainan

11. Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan demikian

saya merasa menjadi orang penting pula

12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal

13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip)

14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal

dalam suatu pemilihan

15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.

Lampiran 5

KUESIONER TINGKAT KECEMASAN : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 jika tidak ada gejala, 1jika gejala

ringan, 2jika gejala sedang, 3jika gejala berat, 4jika gejala berat sekali.

No. Gejala kecemasan Nilai angka (score)

0 = tidak

ada gejala

1=

ringan

2=

sedang

3= berat 4=berat

sekali

1. Perasaan cemas (anxietas)

Cemas

Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

2. Ketegangan

Merasa tegang

Lesu

Tidak bisa istirahat tenang

Mudah terkejut

Mudah menangis

Gemetar

Gelisah

3. Ketakutan

Pada gelap

Pada orang asing

Ditinggal sendiri

Pada binatang besar

Pada keramaian lalu lintas

Pada kerumunan orang banyak

4. Gangguan tidur

Sukar tidur

Terbangun malam hari

Tidur tidak nyenyak

Bangun dengan lesu

Banyak mimpi-mimpi

Mimpi buruk

Mimpi menakutkan

5. Gangguan kecerdasan

Sukar konsentrasi

Daya ingat menurun

Daya ingat buruk

6. Perasaan depresi (murung)

Hilangnya minat

Berkurangnya kesenangan pada hobi

Sedih

Bangun dini hari

Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatik atau fisik (otot)

Sakit dan nyeri di otot-otot

Kaku

Kedutan otot

Gigi gemerutuk

Suara tidak stabil

8. Gejala somatic atau fisik

(sensorik)

Tinnitus (telinga berdenging)

Penglihatan kabur

Muka merah atau pucat

Merasa lemas

Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala kardiovaskuler (jantung

dan pembuluh darah)

Takikardi (denyut jantung

cepat)

Berdebar-debar

Nyeri di dada

Denyut nadi mengeras

Rasa lesu atau lemas seperti mau pingsan

Detak jantung menghilang

(berhenti sekejap)

10. Gejala respiratory (pernafasan)

Rasa tertekan atau sempit di dada

Tercekik

Sering menarik nafas

Nafas pendek atau sesak

11. Gejala gastrointestinal

(pencernaan)

Sulit menelan

Perut melilit

Gangguan pencernaan

Nyeri sebelum dan sesudah makan

perasaan terbakar di perut

Rasa penuh (kembung)

Mual

Muntah

BAB lembek

Sukar BAB (konstipasi)

Kehilangan berat badan

12. Gejala urogenital (perkemihan

dan kelamin)

Sering buang air kecil

Tidak dapat menahan air seni

Tidak datang bulan (haid)

Darah haid berlebihan

Darah haid amat sedikit

Masa haid berkepanjangan

Masa haid amat pendek

Haid beberapa kali dalam sebulan

Menjadi dingin (frigid)

Ejakulasi dini

Ereksi melemah

Ereksi hilang

Impotensi

13. Gejala autonom

Mulut kering

Muka merah

Mudah berkeringat

Kepala pusing

Kepala terasa berat

Kepala terasa sakit

Bulu-bulu berdiri

14. Tingkah laku

Gelisah

Tidak tenang

Jari gemetar

Kerut kening

Muka tegang

Otot tegang (mengeras)

Nafas pendek dan cepat

Muka merah

Lampiran 6

KUESIONER TINGKAT DISPEPSIA : The Napean Dispepsia Index (NDI).

PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia.

No Tension (ketegangan) 1= tidak ada 2=ringan 3= sedang 4= berat 5= sangat

berat

1. Apakah mengalami

gangguan emosi akibat

gangguan lambung dalam 2

minggu terakhir

2. Apakah anda sensitive,

tegang, atau frustasi akibat

gangguan lambung dalam 2

minggu terakhir

Pembatasan aktifitas sehari-hari

3. Apakah kemampuan untuk

kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi,

jalan-jalan, hobi, olah raga

dan sebagainya) terganggu

akibat gangguan lambung

dalam 2 minggu terakhir

4. Apakah kenikmatan dalam

kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi,

jalan-jalan, hobi, olah raga

dan sebagainya) terganggu



Makan / minum

5. Apakah kemampuan untuk

makan dan minum terganggu



6. Apakah kenikmatan dalam

makan dan minum terganggu



Pengetahuan / pengendalian 1= hampir

tidak pernah

2= kadang

-kadang

3= sering 4 =sangat

sering

5= selalu

7. Apakah anda berfikir bahwa

anda akan selalu mengalami keluhan lambung dalam 2

minggu terakhir

8. Apakah anda berfikir bahwa

keluhan lambung anda

disebabkan karena sakit

sangat serius (kanker /

jantung) dalam 2 minggu

terakhir

Kerja / study 1= tidak 2= ringan 3=sedang 4= berat 5= sangat

berat

9. Apakah kemampuan anda

dalam berkerja / study

terganggu oleh keluhan

lambung dalam 2 minggu

terakhir

10. Apakah kesenangan anda

dalam berkerja / study

terganggu oleh keluhan

lambung dalam 2 minggu

terakhir

Lampiran 7

DAFTAR RESPONDEN

No. nama L/P umur Tingkat kecemasan (HRS-A) Tingkat dyspepsia (NDI)

1 Lia Safitriningsih P 15 Ringan Ringan

2 Candra Efiyawati p 15 Ringan Ringan

3 Andrew L 15 Ringan Ringan

4 Ma’ruf Budi Setyawan L 15 Ringan Ringan

5 Unggul Satriyo Nugroho L 15 Ringan Ringan

6 Bagas Adhy Wicaksono L 15 Ringan Ringan

7 Ardian cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan

8 Bayu setyawan L 15 Ringan Ringan

9 Dimas chairul nafi L 15 Ringan Ringan

10 Yogi Yana Aditama L 15 Ringan Ringan

11 Bangkit S.f L 15 Ringan Ringan

12 Gigih Widiyanto L 15 Ringan Ringan

13 Farid Izzatur L 15 Ringan Ringan

13 Aris W L 15 Ringan Ringan

14 Endra Dwi Prasetya L 15 Ringan Ringan

15 Angga Prasetyo L 15 Ringan Ringan

16 Riko Sandi A L 15 Ringan Ringan

17 Dhika Wibowo L 15 Ringan Ringan

18 Fiqih Wicaksono L 15 Ringan Ringan

19 Indra adhie pratama L 16 Ringan Ringan

20 Agita putra D.L L 15 Ringan Ringan

21 Robi setiono L 14 Ringan Sedang

22 Angga cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan

23 Muhammad aziz kurniawan L 15 Ringan Ringan

24 Wahyu bodro lestari L 15 Ringan Sedang

25 Fio aziz nugroho L 15 Ringan Sedang

26 Adityawan S L 15 Ringan Sedang

27 Adi pratama L 15 Ringan Ringan

28 Indra adhie pratama L 16 Ringan Sedang

29 Yogi kusuma wijaya L 15 Ringan Sedang

30 Maulana Muhammad malik L 14 Ringan Sedang

31 Fery widiakama L 16 Ringan Ringan

32 Eka bagas pradana L 14 Ringan Ringan

33 Bintari munarwati P 15 Ringan Sedang

34 Winahyu saputri P 15 Ringan Sedang

35 Agus tri setyorini P 16 Ringan Sedang

36 Any lestari P 14 Ringan Sedang

37 Katrin safitri P 14 Ringan Sedang

38 Yunia andriana devi P 15 Ringan Sedang

39 Yulita dian cahyani P 15 Ringan Ringan

40 Yunika isnanda pratiwi P 15 Ringan Sedang

41 Azum ufairoh P 15 Ringan Sedang

42 Fista mela prastiwi P 15 Ringan Sedang

43 Retnoningtyas P 15 Ringan Ringan

44 Dhea ivipadma P 14 Ringan Ringan

45 Murni P 15 Ringan Ringan

46 Pramudya wardani P 16 Ringan Sedang

47 Ambarwati D.W P 16 Ringan Sedang

48 Susilawati P 16 Ringan Sedang

49 Fajar NurKhasanah P 15 Ringan Sedang

50 Nahri Meilani P 15 Ringan Sedang

51 Elisa Mawarti P 14 Ringan Sedang

52 Renita Septyas Laksani P 14 Ringan Sedang

53 Rizki Tirta Oktaviani P 15 Ringan Sedang

54 Dwi Novita sari P 14 Ringan Sedang

55 Ulina Vivi Novitasari P 14 Ringan Sedang

56 Risma Nur Hanifah P 14 Ringan Sedang

56 Nurwegia R.A P 15 Ringan Sedang

58 Susiana Indah Dwi Jayanti P 14 Ringan Sedang

59 Atina Khasanah Ali Marta P 14 Sedang Ringan

60 Juni Kusuma Dewi P 16 Sedang Sedang

61 Sri Maryati P 16 Sedang Sedang

62 Ernawati P 15 Sedang Sedang

63 Isnaini Indriyawati P 14 Sedang Ringan

64 Yuli Kristanti P 15 Sedang Sedang

65 Galih Tri S p 14 Sedang Sedang

66 Anisa Krisna Triyadi P 15 Sedang Ringan

67 Margaretha Ardiamitha p 15 Ringan Sedang

68 Kulahin Turas H P 15 Sedang Ringan

69 Aprilia Rahmawati P 15 Sedang Sedang

70 Dyah Fauzia U P 16 Sedang Ringan

71 Yulian Dyah R P 16 Sedang Ringan

72 Vania Clarissa P 16 Sedang Ringan

Lampiran 8

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN UMUR

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

umur * Tingkat_Kecemasan 72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

umur * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

Total tidak cemas cemas ringan cemas sedang

umur 13 Count 1 0 0 1

% within umur 100.0% .0% .0% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

50.0% .0% .0% 1.4%

14 Count 1 11 3 15

% within umur 6.7% 73.3% 20.0% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

50.0% 20.0% 20.0% 20.8%

15 Count 0 37 6 43

% within umur .0% 86.0% 14.0% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

.0% 67.3% 40.0% 59.7%

16 Count 0 7 6 13

% within umur .0% 53.8% 46.2% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

.0% 12.7% 40.0% 18.1%

Total Count 2 55 15 72

% within umur 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Tingkat Kecemasan dengan Umur

Correlations

Tingkat_Kecem

asan umur

Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .268*

Sig. (2-tailed) . .023

N 72 72

umur Correlation Coefficient .268* 1.000

Sig. (2-tailed) .023 .

N 72 72

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN


Cases

Valid Missing Total


Jenis_Kelamin *

Tingkat_Kecemasan

72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

Jenis_Kelamin * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

Total tidak cemas cemas ringan cemas sedang

Jenis_Kelamin laki-laki Count 2 28 0 30

% within Jenis_Kelamin 6.7% 93.3% .0% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

100.0% 50.9% .0% 41.7%

perempuan Count 0 27 15 42

% within Jenis_Kelamin .0% 64.3% 35.7% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

.0% 49.1% 100.0% 58.3%


% within Jenis_Kelamin 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%

% within

Tingkat_Kecemasan

100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Tingkat Kecemasan dengan Jenis Kelamin

Correlations

Tingkat_Kecem

asan Jenis_Kelamin

Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .463**


N 72 72

Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .463** 1.000


N 72 72

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN UMUR

umur * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total dispepsia ringan

dispepsia

sedang dispepsia berat

umur 13 Count 0 1 0 1

% within umur .0% 100.0% .0% 100.0%

% within dispepsia .0% 2.9% .0% 1.4%

14 Count 5 10 0 15

% within umur 33.3% 66.7% .0% 100.0%

% within dispepsia 14.3% 28.6% .0% 20.8%

15 Count 26 17 0 43

% within umur 60.5% 39.5% .0% 100.0%


16 Count 4 7 2 13

% within umur 30.8% 53.8% 15.4% 100.0%

% within dispepsia 11.4% 20.0% 100.0% 18.1%


% within umur 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%


Dispepsia dengan Umur

Correlations

dispepsia umur

Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .151


N 72 72

umur Correlation Coefficient .151 1.000


N 72 72

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN


Cases

Valid Missing Total


Jenis_Kelamin * dispepsia 72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

Jenis_Kelamin * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total

dispepsia

ringan

dispepsia


Jenis_Kelamin laki-laki Count 22 8 0 30

% within Jenis_Kelamin 73.3% 26.7% .0% 100.0%


perempuan Count 13 27 2 42






Dispepsia dengan Jenis Kelamin

Correlations

dispepsia Jenis_Kelamin

Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .425**


N 72 72

Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .425** 1.000


N 72 72

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

TINGKAT KECEMASAN DENGAN DISPEPSIA


Cases

Valid Missing Total


Tingkat_Kecemasan *

dispepsia

72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

Tingkat_Kecemasan * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total

dispepsia

ringan

dispepsia


Tingkat_Kecemasan tidak cemas Count 1 1 0 2

% within

Tingkat_Kecemasan

50.0% 50.0% .0% 100.0%


cemas ringan Count 27 28 0 55

% within

Tingkat_Kecemasan

49.1% 50.9% .0% 100.0%


cemas sedang Count 7 6 2 15

% within

Tingkat_Kecemasan

46.7% 40.0% 13.3% 100.0%



% within

Tingkat_Kecemasan

48.6% 48.6% 2.8% 100.0%


Lampiran 9

lampiran 1 - eprints.ums.ac.ideprints.ums.ac.id/22706/10/lampiran.pdf · 29 yogi kusuma wijaya l 15...

Documents