Membedakan tumor jinak dan ganasCiri-ciri tumor Tumor dibagi atas jinak dan ganas, yang penting dibedakan untuk menentukan terapi dan prognosisnya. Perbedaan Tumor ganas dan jinak biasanya mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :1. Tumor ganas tumbuhnya infiltratif yaitu tumbuh bercabang menyebuk ke dalam jaringan sehat sekitarnya, menyerupai jari kepiting (sehingga disebut kanker, cancer). Karena itu, tumor ganas biasanya sukar digerakkan dari dasarnya.Tumor Jinak tumbuhnya ekspansif, yaitu mendesak jaringan sehat sekitarnya sehingga jaringan sehat yang terdesak membentuk simpai/kapsul dari tumor, maka dikatakan tumor jinak umumnya bersimpai/berkapsul. Karena tidak ada pertumbuhan infiltratif biasanya tumor jinak mudah digerakkan dari dasarnya.

2. Tumor ganas sering tumbuh kembali (residif) setelah diangkat atau diberi pengobatan dengan penyinaran. Keadaan ini disebabkan adanya sel tumor yang tertinggal, kemudian tumbuh dan membesar membentuk tumor di tempat yang sama. Tumor jinak yang berkapsul bila diangkat mudah dikeluarkan seluruhnya sehingga tidak ada jaringan tumor tertinggal dan tidak menimbulkan kekambuhan. 3. Walaupun tidak semua, umumnya tumor ganas sering bermetastasis ke tempat/organ lain melalui peredaran darah, cairan getah bening. Sedangkan tumor jinak tidak menyebar. 4. Tumor ganas tumbuhnya cepat, maka secara klinik tumornya cepat membesar dan mikroskopik ditemukan mitosis normal (bipolar) maupun abnormal (atipik). Sebuah sel membelah menjadi dua dengan membentuk bipolar spindle. Pada tumor yang ganas terjadi pembelahn multiple pada saat bersamaan sehingga dari sebuah sel dapat menjadi tiga atau empat anak sel. Pembelahan abnormal ini memberikan gambaran mikroskopik mitosis atipik seperti mitosis tripolar atau multipolar. Tumor jinak tumbuhnya lambat, sehingga tumor tidak cepat membesar dan pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan gambaran mitosis abnormal. 5. Pada tumor ganas sering terjadi perubahan pada inti sel. Pembelahan sel diatur oleh inti sel,. Yaitu oleh nukleoprotein dalam kromatin. Oleh karena itu untuk menentukan keganasan harus memperhatikan perubahan inti sel. Inti sel tampak lebih besar, menyebabkan perbandingan inti terhadap sitoplasma 1:1 atau 1:2. Seperti diketahui perbandingan inti dan sitoplasma sel normal adalah 1:4. Perubahan ini disebabkan ukuran inti bertambah dan jumlah sitoplasma sel berkurang. Bentuk dan ukuran inti sel sangat berbeda-beda, keadaan ini disebut pleomorfik. Kromatin inti bertambah jumlahnya menyebabkan gambaran yang kasar dan berkelompok di tepi inti, disebut hiperkromasi. Nukleolus sering lebih besar kadang multiple dan biasanya dikelilingi halo, menyebabkan gambaran mata burung hantu (owl eye). Sering ditemukan inti yang bentuknya bizarre (tidak beraturan) dan sel datia tumor dengan beberapa inti. Tampak pula banyak gambaran mitosis yang menunjukkan cepatnya pertumbuhan, diantaranya tampak mitosis abnormal seperti tri, quadric, atau multipolar. Inti sel tumor jinak masih menyerupai inti sel jaringan asalnya, bentuknya teratur dan uniform. 6. Tumor terdiri atas dua komponen yaitu parenkim yang terdiri atas sel tumor yang berproliferasi dan stroma yang terdiri atas jaringan ikat dan pembuluh darah. Stroma mendukung parenkim dan memberikan makanan melalui pembuluh darah. Parenkim yaitu sel-sel tumor pada keadaan ganas dengan membelah diri akan mengalami perubahan-perubahan sehingga mungkin tidak menyerupai sel-sel asalnya lagi.Derajat morfologi sel tumor menyerupai sel-sel normal disebut diferensiasi. Bila lebih menyerupai sel-sel normal asalnya disebut berdiferensiasi baik dan bila lebih banyak berbeda dari sifat sel-sel normal asalnya disebut berdiferensiasi buruk atau anaplasi. Makin anaplastik suatu tumor, makin ganas tumor itu. Pada anaplasi sebetulnya terjadi penyimpangan sifat sel-selnya, juga susunan dan bentuknya. Pada tumor jinak sel-selnya masih menyerupai sel-sel jaringan asalnya maka tumor jinak dikatakan berdiferensiasi baik.

7. Sel-sel epitel normal biasanya membentuk susunan tertentu, misalnya epidermis mempunyai susunan yang terdiri atas lapisan basal, spinosum, granulosum dan sebagainya sehingga terdapat polaritas. Pada tumor ganas susunan yang teratur ini akan hilang sehingga letak sel yang satu terhadap yang lain tidak teratur lagi. Sebagai contoh, dapat dilihat pada karsinoma in situ serviks uteri, sel epitel gepeng berlapis statifikasinya tidak jelas lagi dan sel-selnya menunjukkan tanda ganas, walaupun sel-sel ini belum menembus membrane basal. Pada tumor jinak tidak ditemukan loss of polarity.

Sumber : Tjarta A. Neoplasma. Dalam : Kumpulan kuliah patologi, editor Himawan S. Jakarta : Bagian Patologi Anatomi FKUI. 1979. Hal.77-94. Chandrasoma P, Taylor CR. Neoplasia. Dalam : Concise Pathology Ed. 3. Singapore : Lange Medical Book, McGraw Hill. 2001. pp.260-92. Brown E.Neoplasia. Dalam : Basic concepts in pathology. International Ed. Singapore : Mc Graw Hill Co. 1998.pp.362-404.

Menentukan stadium pada kasus keganasan A. Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasisnya dalam organ :1. Stadium lokal: pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya tumbuh Karsinoma in situ: pertumbuhannya masih terbatas intraepitelial, intraduktal, intra lobuler. Istilah ini hanya dikenal pada tumor ganas epitelial.

Infiltrasi lokal atau invasif: tumor padat telah tumbuh melewati jaringan epitel, duktus, atau lobulus, tetapi masih dalam organ yang bersangkutan ( pengertian patologi : telah melewati stratum papilare atau membran basalis ) atau telah menginfiltrasi jaringan sekitarnya ( pengertian klinis : sudah ada perlekatan dengan organ sekitarnya ).2. Stadium metastasis regional: tumor padat telah metastasis ke kelenjar limfe yang berdekatan ( kelenjar limfe regional ).

3. Stadium metastasis jauh: tumor padat telah metastasis pada organ yang letaknya jauh dari tumor primer.

Secara klinis kadang kadang dipakai dua istilah diatas sekaligus untuk menyebut stadium tumor padat yaituStadium lokoregional, oleh karena pada kenyataannya sering ditemukan stadium lokal dan regional secara bersamaan pada waktu dilakukan pemeriksaan klinis.

B. Stadium tumor berdasarkan sistem TNM ( stadium TNM )

Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang sarjana Perancis Piere de Noix, kemudian dipergunakan dan disempunakan oleh UICC ( Union Internationale Contre le Cancere ), dan sejak 1958 sistem ini dipergunakan secara luas di berbagai belahan dunia.

Sistem TNM ini berdasarkan 3 kategori, yaitu : T ( Tumor primer ), N ( Nodul regional, metastase ke kelenjar limfe regional ), dan M ( Metastase jauh ). Masing masing kategori tersebut dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masing masing kategori dengan cara memberi indeks angka dan huruf di belakang T, N, dan M, yaitu :

1. T = Tumor Primer Indeks angka: Tx,Tis,T0,T1,T2,T3,dan T4 Indeks huruf: T1a,T1b,T1c,T2a,T2b,T3b,dst2. N = Nodul, metastase ke kelenjar regional. Indeks angka: N0,N1,N2,N3. Indeks huruf: N1a,N1b,N2a,N2b,dst3. M = Metastase organ jauh Indeks angka: M0,M1 Indeks huruf: MxTiap tiap indeks angka dan huruf mempunyai arti klinis sendiri sendiri untuk setiap jenis atau tipe tumor padat. Jadi arti indeks untuk karsinoma payudara tidak sama dengan karinoma nasofaring, dsb.

Pada umumnya arti sistem TNM tersebut adalah sebagai berikut : Kategori T = Tumor Primer Tx= Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi. Tis= Tumor in situ T0= Tidak ditemukan adanya tumor primer T1= Tumor dengan f maksimal < 2 cm T2= Tumor dengan f maksimal 2 5 cm T3= Tumor dengan f maksimal > 5 cm T4= Tumor invasi keluar organ. Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar regional. N0= Nodul regional negatif N1= Nodul regional positif, mobile ( belum ada perlekatan ) N2= Nodul regional positif, sudah ada perlekatan N3= Nodul jukstregional atau bilateral. Kategori M = Metastase organ jauh M0= Tidak ada metastase organ jauh M1= Ada metastase organ jauh M2= Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi.

C. Stadium tumor berdasarkan pentahapan menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer) Setelah sistem TNM diperkenalkan dan dipakai secara luas pada tahun 1958, kelompok para ahli yang menangani kanker di USA, pada tahun 1959 juga mengemukakan suatu skema pentahapan kanker yang merupakan penjabaran lebih lanjut dari sistem TNM. Kelompok para ahli tersebut semula bernama :The American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting( disingkat AJC ). AJC tersebut kemudian berubah nama pada tahun 1980 menjadiAmerican Joint Committee on Cancer( disingkat AJCC ). Tujuan pembuatan staging kanker tersebut adalah agar lebih praktis dan lebih mudah pemakaiannya di klinik. Buku manual stadium kanker ( Manual for Staging of Cancer ) edisi satu hasil kerja AJCC dipublikasikan pertama kali pada tahun 1977 dan diperbarui setiap beberapa tahun sehingga pada tahun 2002 sudah dikeluarkan edisi 6 sampai saat ini dipakai secara luas.Pentahapan Karsinoma Payudara Menurut AJCC Edisi 6 Tahun 2002

StadiumDeskripsi TNM

Stadium 0TisN0M0

Stadium IT1N0M0

Stadium II AT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadium II BT2N1M0

T3N0M0

Stadium III AT0N2M0

T1N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Stadium III BT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Stadium III CSembarang TN3M0

Stadium IVSembarang TSembarang NM1

Staging menurut AJCC ini pertama harus menentukan T, N, M dari tumor padat tersebut sesuai ketentuan yang ada, dan selanjutnya dikelompokkan dalam stadium tertentu yang dinyatakan dalam angka romawi ( I IV ) dan angka arab ( khusus untuk stadium 0 ). Lebih mudahnya, sebagai contoh dapat dilihat staging kanker payudara menurut AJCC pada tabel berikut :

D. Stadium tumor berdasarkan kesepakatan para ahli ( Konvensi )Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya masing masing . Beberapa contohnya antara lain : Stadium Dukes, untuk karsinoma kolorektal Stadium Ann Arbor, untuk limfoma maligna Stadium FIGO, untuk karsinoma serviks dan tumor ginekologi Stadium Jewett, untuk karsinomabladder( kantung kencing ) American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat. Stagingmelanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dll..( Sumber : Sudoyo, Aru W. 2006 .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV Jilid II. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI : Jakarta )

Immune Surveillance pada kasus keganasan

Immune surveillance merupakan peran sistem imun dalam mengenal dan menghancurkan sel-sel abnormal sebelum berkembang menjadi tumor atau membunuhnya kalau tumor sudah bertumbuh. Oleh karena itu maka sel-sel efektor seperti CTL dan sel NK harus mampu mengenal antigen tumor dan menyebabkan kematian sel-sel tumor.

Sel NK merupakan komponen utama dari immune surveillance, yang dapat bekerja sebagai sel efektor dari imunitas natural maupun spesifik. Mekanisme efektor sel NK mirip dengan sel T-sitotoksik (CD 8). Yang membedakan adalah sel NK melakukan sitotoksisitas terhadap sel tumor tanpa melalui ekspresi antigen tumor bersama molekul MHC kelas I. Kapasitas tumorisidal dari sel NK akan ditingkatkan oleh berbagai sitokin, diantaranya IFN, TNF, IL-2, dan IL-12. Sel NK dapat berperan baik dalam respons imun nonspesifik maupun spesifik terhadap tumor dan dapat diaktivasi langsung melalui pengenalan antigen tumor atau sebagai akibat aktivitas sitokin yang diproduksi oleh limfosit T spesifik tumor. Sel NK dapat membunuh sel terinfeksi virus dan sel-sel tumor tertentu, khususnya tumor hemopoetik, in vitro. Sel NK tidak dapat melisiskan sel yang mengekspresikan MHC, tetapi sebaliknya sel tumor yang tidak mengekspresikan MHC, yang biasanya terhindar dari lisis oleh CTL, justru merupakan sasaran yang baik untuk dilisiskan oleh sel NK.

Makrofag juga berperan dalam pertahanan melawan sel tumor baik dalam mengolah dan mempresentasikan antigen tumor kepada sel T helper, maupun bertindak langsung sebagai efektor dengan melisiskan sel tumor. Makrofag yang berperan dalam mekanisme tersebut adalah makrofag aktif yaitu makrofag yang telah diaktivasi oleh Macrofag Activating Factors (MAF), suatu sitokin yang dihasilkan limfosit T yang distimulasi antigen. Makrofag yang tidak aktif telah dibuktikan tidak memiliki kemampuan melisis sel tumor. Makrofag aktif juga mensekresi sitokin antara lain Interleukine 12 (IL-12) dan Tumor Necrosis Factor (TNF). IL-12 berperan memacu proliferasi dan aktivasi sel T CD4+, sel T CD8+ serta sel NK. TNF mampu melisiskan sel tumor melalui : 1) TNF berikatan dengan reseptor permukaan dari sel tumor dan secara langsung melisis sel tumor, 2) TNF dapat menyebabkan nekrosis dari sel tumor dengan cara memobilisasi berbagai respon imun tubuh.