OLEHOLEH

MADE WIRYANAMADE WIRYANA

KEP MEN KES RIKEP MEN KES RI

NOMOR 1778/MENKES/SK/XII/2010NOMOR 1778/MENKES/SK/XII/2010

TENTANGTENTANG

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ICUPEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ICU

DI RUMAH SAKITDI RUMAH SAKIT

DIFINISIDIFINISI

ICU ADALAH TEMPAT ATAU UNIT ICU ADALAH TEMPAT ATAU UNIT TERSENDIRI DIDALAM RUMAH TERSENDIRI DIDALAM RUMAH SAKIT YANG MEMILIKI STAF DAN SAKIT YANG MEMILIKI STAF DAN PERALATAN KHUSUS DITUJUKAN PERALATAN KHUSUS DITUJUKAN UNTUK MENANGGULANGI PASIEN UNTUK MENANGGULANGI PASIEN KRITIS OLEH KARENA PENYAKIT , KRITIS OLEH KARENA PENYAKIT , TRAUMA ATAU KOMPLIKASI TRAUMA ATAU KOMPLIKASI PENYAKIT YANG MENGANCAM PENYAKIT YANG MENGANCAM KEGAGALAN ORGAN VITALKEGAGALAN ORGAN VITAL

Florence Nightingale,1860: Anestesi Florence Nightingale,1860: Anestesi merawat sampai ke pasca bedahmerawat sampai ke pasca bedah

Mayo Clinic, 1942: ruangan khusus pasca Mayo Clinic, 1942: ruangan khusus pasca bedah sampai bebas pengaruh obat bedah sampai bebas pengaruh obat anestesianestesi

Bjorn Ibsen, 1950: bantuan nafas manual Bjorn Ibsen, 1950: bantuan nafas manual pada saat terjadi wabah polio di pada saat terjadi wabah polio di ScandinaviaScandinavia

Ruang Lingkup: dukungan fungsi organ Ruang Lingkup: dukungan fungsi organ vital spt pernafasan, kardiosirkulasi, SSP, vital spt pernafasan, kardiosirkulasi, SSP, ginjal dll.ginjal dll.

Rumah Sakit harus dapat memberikan Rumah Sakit harus dapat memberikan pelayanan ICU yang profesional, pelayanan ICU yang profesional, berkualitas dan mengedepankan berkualitas dan mengedepankan keselamatan pasienkeselamatan pasien

Perawatan pasien melibatkan multi Perawatan pasien melibatkan multi disiplin yang bekerja sama sbg timdisiplin yang bekerja sama sbg tim

PERAWATAN MULTI DISIPLINPERAWATAN MULTI DISIPLIN TERKOORDINASITERKOORDINASI

ICUICU Jumlah Tempat Tidur : 1 – 4 % tempat tidur RS Jumlah Tempat Tidur : 1 – 4 % tempat tidur RS

( efisiensi dana dan tenaga )( efisiensi dana dan tenaga )

Lokasi : dekat denganLokasi : dekat dengan - Gawat Darurat- Gawat Darurat - Kamar Operasi- Kamar Operasi - Perawatan Umum- Perawatan Umum - Lab. dan Rontgen- Lab. dan Rontgen

TATA RUANG ICUTATA RUANG ICU Ruang PasienRuang Pasien

Bangsal Bangsal IsolasiIsolasi

Nurse StationNurse Station R. Staff : Dokter & PerawatR. Staff : Dokter & Perawat R. Penyimpanan PeralatanR. Penyimpanan Peralatan R. PertemuanR. Pertemuan R. Tunggu KeluargaR. Tunggu Keluarga R. Laboratorium R. Laboratorium

STAFF ICUSTAFF ICU

KOORDINATORKOORDINATOR KONSULTAN MULTI DISIPLINKONSULTAN MULTI DISIPLIN PARAMEDISPARAMEDIS NON MEDIS DAN PARAMEDISNON MEDIS DAN PARAMEDIS RELAWANRELAWAN ROHANIAWANROHANIAWAN

Pengelolaan pasien langsung dilakukan Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh intensivis dengan secara primer oleh intensivis dengan melaksanakan pendekatan pengelolaan melaksanakan pendekatan pengelolaan total pada sakit kritis, menjadi ketua tim total pada sakit kritis, menjadi ketua tim dari berbagai pendapat konsultan atau dari berbagai pendapat konsultan atau dokter yang ikut merawat pasiendokter yang ikut merawat pasien

Mencegah pengelolaan terkotak kotak, Mencegah pengelolaan terkotak kotak, menghasilkan pendekatan terkoordinasi menghasilkan pendekatan terkoordinasi pada pasien dan keluarganyapada pasien dan keluarganya

PRINSIP PELAYANAN DI ICUPRINSIP PELAYANAN DI ICU

Life SavingLife Saving ResusitasiResusitasi Terapi penyakit primer : medis dan pembedahanTerapi penyakit primer : medis dan pembedahan

Supporting TerapiSupporting Terapi

Closed MonitoringClosed Monitoring

Support Psikologis Terhadap Pasien dan Support Psikologis Terhadap Pasien dan

KeluargaKeluarga

INDIKASI MASUK ICUINDIKASI MASUK ICU

1.1. PASIEN SAKIT BERAT, PASIEN TIDAK STABIL PASIEN SAKIT BERAT, PASIEN TIDAK STABIL YANG MEMERLUKAN TERAPI INTENSIF SEPERTI YANG MEMERLUKAN TERAPI INTENSIF SEPERTI BANTUAN VENTILATOR, PEMBERIAN OBAT BANTUAN VENTILATOR, PEMBERIAN OBAT VASOAKTIF MELALUI INFUS SECARA TERUS VASOAKTIF MELALUI INFUS SECARA TERUS MENERUS ( CONTOH : GAGAL NAFAS BERAT, MENERUS ( CONTOH : GAGAL NAFAS BERAT, PASCA BEDAH JANTUNG TERBUKA, SYOK SEPTIK PASCA BEDAH JANTUNG TERBUKA, SYOK SEPTIK ))

2.2. PASIEN YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN PASIEN YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN INTENSIF ATAU NON INVASIF SEHINGGA INTENSIF ATAU NON INVASIF SEHINGGA KOMPLIKASI BERAT DAPAT DIHINDARI ATAU KOMPLIKASI BERAT DAPAT DIHINDARI ATAU DIKURANGI ( CONTOH : PASCA BEDAH BESAR DIKURANGI ( CONTOH : PASCA BEDAH BESAR DAN LUAS : PASIEN DENGAN PENYAKIT DAN LUAS : PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG, PARU, GINJAL, ATAU LAINNYA )JANTUNG, PARU, GINJAL, ATAU LAINNYA )

3.3. PASIEN YANG MEMERLUKAN TERAPI ENTENSIF PASIEN YANG MEMERLUKAN TERAPI ENTENSIF UNTUK MENGATASI KOMPLIKASI – KOMPLIKASI UNTUK MENGATASI KOMPLIKASI – KOMPLIKASI AKUT, SEKALIPUN MANFAAT ICU INI SEDIKIT AKUT, SEKALIPUN MANFAAT ICU INI SEDIKIT (CONTOH: PASIEN DENGAN TUMOR GANAS (CONTOH: PASIEN DENGAN TUMOR GANAS METATASIS DENGAN KOMPLIKASI INFEKSI, METATASIS DENGAN KOMPLIKASI INFEKSI, TAMPONADE JANTUNG, SUMBATAN JALAN NAFAS, TAMPONADE JANTUNG, SUMBATAN JALAN NAFAS, DAN PERDARAHAN )DAN PERDARAHAN )

INDIKASI MASUK ICUINDIKASI MASUK ICU

TIDAK PERLU MASUK ICUTIDAK PERLU MASUK ICU

1.1. PASIEN MATI BATANG OTAK ( DIPASTIKAN PASIEN MATI BATANG OTAK ( DIPASTIKAN SECARA KLINIS DAN LABORATORIUM ) SECARA KLINIS DAN LABORATORIUM ) KECUALI KEBERADAANNYA DIPERLUKAN KECUALI KEBERADAANNYA DIPERLUKAN SEBAGAI DONOR ORGANSEBAGAI DONOR ORGAN

2.2. PASIEN MENOLAK TERAPI BANTUAN HIDUPPASIEN MENOLAK TERAPI BANTUAN HIDUP

3.3. PASIEN SECARA MEDIS TIDAK ADA HARAPAN PASIEN SECARA MEDIS TIDAK ADA HARAPAN DAPAT DISEMBUHKAN LAGI ( CONTOH : DAPAT DISEMBUHKAN LAGI ( CONTOH : KARSINOMA STADIUM AKHIR, KERUSAKAN KARSINOMA STADIUM AKHIR, KERUSAKAN SUSUNAN SARAF PUSAT DENGAN KEADAAN SUSUNAN SARAF PUSAT DENGAN KEADAAN VEGETATIF )VEGETATIF )

INDIKASI KELUAR ICUINDIKASI KELUAR ICU

1.1. PASIEN TIDAK LAGI MEMERLUKAN TERAPI PASIEN TIDAK LAGI MEMERLUKAN TERAPI INTENSIF KARENA KEADAAN MEMBAIK ATAU INTENSIF KARENA KEADAAN MEMBAIK ATAU TERAPI TELAH GAGAL DAN PROGNOSIS TERAPI TELAH GAGAL DAN PROGNOSIS DALAM WAKTU DEKAT AKAN MEMBURUK DALAM WAKTU DEKAT AKAN MEMBURUK SERTA MANFAAT TERAPI INTENSIF SANGAT SERTA MANFAAT TERAPI INTENSIF SANGAT KECIL. DALAM HAL INI PERLU PERSETUJUAN KECIL. DALAM HAL INI PERLU PERSETUJUAN DOKTER YANG MENGIRIMDOKTER YANG MENGIRIM

2.2. BILA PADA PEMANTAUAN INTENSIF TERNYATA BILA PADA PEMANTAUAN INTENSIF TERNYATA HASILNYA TIDAK MEMERLUKAN TINDAKAN HASILNYA TIDAK MEMERLUKAN TINDAKAN ATAU TERAPI INTENSIF LEBIH LAMAATAU TERAPI INTENSIF LEBIH LAMA

3.3. TERAPI INTENSIF TIDAK MEMBERI MANFAAT TERAPI INTENSIF TIDAK MEMBERI MANFAAT DAN TIDAK PERLU DITERUSKAN LAGI DAN TIDAK PERLU DITERUSKAN LAGI

PADA :PADA :

Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau lebih yang tidak memberi respons terhadap lebih yang tidak memberi respons terhadap terapi intensif selama 72 jamterapi intensif selama 72 jam

Pasien mati otak atau koma ( bukan karena Pasien mati otak atau koma ( bukan karena trauma yang memberikan keadaan vegetatif dan trauma yang memberikan keadaan vegetatif dan sangat kecil kemungkinan untuk pulihsangat kecil kemungkinan untuk pulih

Pasien dengan bermacam – macam diagnosis Pasien dengan bermacam – macam diagnosis seperti PPOM, jantung terminal, karsinoma yang seperti PPOM, jantung terminal, karsinoma yang menyebarmenyebar

INDIKASI KELUAR ICUINDIKASI KELUAR ICU

END OF LIFE CAREEND OF LIFE CARE

DIAGNOSIS OF DYINGDIAGNOSIS OF DYINGA NEW ROLE OF INTENSIVISTSA NEW ROLE OF INTENSIVISTS

Made WiryanaMade Wiryana

Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi spontan pernafasan dan jantung secara pasti (irreversible), atau apabila terbukti terjadi Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi spontan pernafasan dan jantung secara pasti (irreversible), atau apabila terbukti terjadi kematian batang otak (SK IDI 336/PB/A.4/88)kematian batang otak (SK IDI 336/PB/A.4/88)

Di Indonesi sebagai negara yang berazaskan Pancasila, dgn sila yang pertamanya adalah Ketuhanan Yang Maha Esa, tidak mungkin Di Indonesi sebagai negara yang berazaskan Pancasila, dgn sila yang pertamanya adalah Ketuhanan Yang Maha Esa, tidak mungkin menerima tindakan : “euthanasia aktif”. Dalam pandangan hukum, euthanasia bisa dilakukan jika pengadilan mengijinkan , tapi kalau menerima tindakan : “euthanasia aktif”. Dalam pandangan hukum, euthanasia bisa dilakukan jika pengadilan mengijinkan , tapi kalau tanpa dasar hukum dianggap melanggar pasal 345 KUHP, yaitu menghilangkan nyawa orang (Surat Edaran IDI No.702/PB/H2/09/2004)tanpa dasar hukum dianggap melanggar pasal 345 KUHP, yaitu menghilangkan nyawa orang (Surat Edaran IDI No.702/PB/H2/09/2004)

Dari sudut pandang hukum euthanasia aktif jelas melanggar UU RI No.39 th 1999 tentang HAM pasal 4, pasal 9 ayat 1,pasal 32, pasal Dari sudut pandang hukum euthanasia aktif jelas melanggar UU RI No.39 th 1999 tentang HAM pasal 4, pasal 9 ayat 1,pasal 32, pasal 51, pasal 340, pasal 344, dan pasal35951, pasal 340, pasal 344, dan pasal359

Eutanasia aktif: tindakan yang secara sengaja dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lain untuk memperpendek atau mengakhiri hidup pasien

Eutanasia pasif: dokter atau tenaga kesehatan secara sengaja tidak lagi memberikan bantuan medis untuk memperpanjang hidup pasien

Auto-euthanasia: pasien dengan sadar dan tegas dan secara tertulis menolak perawatan medis dan ia tahu hal itu akan memperpendek atau mengakhiri hidupnya (eutanasia pasif atas permintaan)

Voluntary euthanasia, jika yang membuat keputusan adalah orang yang sakit, sedangkan Involuntary euthanasia , jika keputusan dari keluarga atau dokter

MUI dalam fatwanya tidak memperbolehkan euthanasia karena tidak diperbolehkan agama

PGI, senada dengan MUI, hanya dengan catatan, euthanasia bisa dilakukan jika diambil dalam persidangan yang mendengarkan keterangan ahli hukum, etika kedokteran, dan agama pasien

THE LAW

Very roughly, the following Very roughly, the following summarizes of summarizes of

The Canadian Legal Situation The Canadian Legal Situation EuthanasiaEuthanasia

o voluntary passive euthanasia = legal voluntary passive euthanasia = legal

o voluntary active euthanasia = illegalvoluntary active euthanasia = illegal

o non-voluntary passive euthanasia = non-voluntary passive euthanasia = legallegal

o non-voluntary active euthanasia = non-voluntary active euthanasia = illegalillegal

o assisted suicide = illegalassisted suicide = illegal

OBJECTIVESOBJECTIVES

Understand the definition of death.Understand the definition of death.

Neurologic examination and the steps necessary Neurologic examination and the steps necessary to determine brain death.to determine brain death.

Understand what the ancillary/confirmatory Understand what the ancillary/confirmatory tests are to determine brain death.tests are to determine brain death.

Understand modern era controversy in Understand modern era controversy in determining brain death.determining brain death.

DEATHDEATH

UDDA: Uniform Determination of Death Act UDDA: Uniform Determination of Death Act (1981)(1981)

An individual who has sustained either An individual who has sustained either

1)1) irreversible cessation of circulatory and irreversible cessation of circulatory and respiratory functions or respiratory functions or

2)2) irreversible cessation of all functions of irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem, the entire brain, including the brain stem, is dead. is dead.

MIDBRAINMIDBRAIN (Mesencephalon)(Mesencephalon)

Connection: forebrain to the Connection: forebrain to the hindbrainhindbrain

Controls response to sightControls response to sight

Eye movementEye movement

Pupil dilationPupil dilation

HearingHearing

PONS PONS (Latin for “bridge”)(Latin for “bridge”)

Connection: communication and Connection: communication and coordination center between the two coordination center between the two hemispheres (right, left) and messages from hemispheres (right, left) and messages from brain to spinal cordbrain to spinal cord

ArousalArousal

SleepSleep

MEDULLAMEDULLA

Connection: motor and sensory Connection: motor and sensory neurons from the midbrain and neurons from the midbrain and forebrain pass through the medulla forebrain pass through the medulla and brain to spinal cordand brain to spinal cord

Autonomic functions: breathing, Autonomic functions: breathing, digestion, heart/blood vessel digestion, heart/blood vessel function, swallow/sneezefunction, swallow/sneeze

CLINICAL ASSESSMENTCLINICAL ASSESSMENT

Two physicians should be Two physicians should be involvedinvolvedNeurologist or NeurosurgeonNeurologist or NeurosurgeonAn Intensive Care SpesialistAn Intensive Care SpesialistThe Treating Specialist SHOULD The Treating Specialist SHOULD NOT INCLUCEDNOT INCLUCED

12/9812/98 4242

The Clinical Guidelines For This The Clinical Guidelines For This Assessment Are The FollowingAssessment Are The Following

Absence of Cerebral FunctionAbsence of Cerebral FunctionAbsence of Brain Stem Absence of Brain Stem

FunctionFunction

12/9812/98 4343

Testing the BrainstemTesting the Brainstem

CRITERIA FOR CNS DETERMINATION OF CRITERIA FOR CNS DETERMINATION OF DEATH (Brain Death)DEATH (Brain Death)

Irreversible comaIrreversible coma

Absence of cortical functionAbsence of cortical function

Absence of brainstem functionAbsence of brainstem function

ApneaApnea

2 examinations with interval according to patient’s 2 examinations with interval according to patient’s ageage

Ancillary testsAncillary tests

IRREVERSIBLE COMAIRREVERSIBLE COMA

Known etiology and or reversible causes Known etiology and or reversible causes ruled outruled out

Must have an absence ofMust have an absence of Hypothermia ….. (>32.5Hypothermia ….. (>32.500C)C) Neuromuscular blockadeNeuromuscular blockade Shock or significant hemodynamic instabilityShock or significant hemodynamic instability Significant levels of sedativesSignificant levels of sedatives Severe metabolic disturbanceSevere metabolic disturbance

BASIC EXAM 1 - PAINBASIC EXAM 1 - PAIN

Cerebral motor response to painCerebral motor response to pain Supraorbital ridge, the nail beds, trapeziusSupraorbital ridge, the nail beds, trapezius Motor responses may occur spontaneously Motor responses may occur spontaneously

during apnea testing (spinal reflexes)during apnea testing (spinal reflexes) Spinal reflex responses occur more often in Spinal reflex responses occur more often in

youngyoung If pt had NMB, then test w/ train-of-fourIf pt had NMB, then test w/ train-of-four

Spinal arcs are intact!Spinal arcs are intact!

BASIC EXAM 2 - PUPILSBASIC EXAM 2 - PUPILS

Round, oval, or irregularly shaped Round, oval, or irregularly shaped Midsize (4-6 mm), but may be totally dilatedMidsize (4-6 mm), but may be totally dilatedAbsent pupillary light reflexAbsent pupillary light reflex Although drugs can influence pupillary size, the light Although drugs can influence pupillary size, the light

reflex remains intact reflex remains intact onlyonly in the absence of brain death in the absence of brain death IV atropine does not markedly affect responseIV atropine does not markedly affect response Paralytics do not affect pupillary sizeParalytics do not affect pupillary size Topical administration of drugs and eye trauma Topical administration of drugs and eye trauma maymay

influence pupillary size and reactivityinfluence pupillary size and reactivity Pre-existing ocular anatomic abnormalities may also Pre-existing ocular anatomic abnormalities may also

confound pupillary assessment in brain deathconfound pupillary assessment in brain death

Pupils fixed and unresponsive to light.

BASIC EXAM 3EYE MOVEMENT

Oculocephalic reflex = doll’s eyes

Oculovestibular reflex = cold caloric test

OCULOCEPHALIC REFLEXOCULOCEPHALIC REFLEX

Rapidly turn the head 90° on both sidesRapidly turn the head 90° on both sides Normal response = deviation of the eyes to the Normal response = deviation of the eyes to the

opposite side of head turningopposite side of head turning

Brain death = oculocephalic reflexes are absent Brain death = oculocephalic reflexes are absent

(no Doll’s eyes) = no eye movement in response (no Doll’s eyes) = no eye movement in response

to head movementto head movement

Not Barbie, but old fashioned type dollsNot Barbie, but old fashioned type dolls

COLD CALORICSCOLD CALORICS

Elevate the HOB 30°Elevate the HOB 30°

Irrigate one tympanic membrane with iced Irrigate one tympanic membrane with iced waterwater Observe pt for 1 minute after each ear Observe pt for 1 minute after each ear

irrigation, with a 5 minute wait between testing irrigation, with a 5 minute wait between testing of each earof each ear

Facial trauma involving the auditory canal and Facial trauma involving the auditory canal and petrous bone can also inhibit these reflexes petrous bone can also inhibit these reflexes

Eyes do not deviate toward cold water instilled into an auditory canal.

COLD CALORICS INTERPRETATION

Not comatoseNot comatose Nystagmus; both eyes slow toward cold, fast to midline Nystagmus; both eyes slow toward cold, fast to midline

Coma with intact brainstemComa with intact brainstem Both eyes tonically deviate toward cold water Both eyes tonically deviate toward cold water

No eye movement No eye movement Brainstem injury / deathBrainstem injury / death

Movement only of eye on side of stimulus Movement only of eye on side of stimulus Internuclear ophthalmoplegia Internuclear ophthalmoplegia Suggests brainstem structural lesionSuggests brainstem structural lesion

BASIC EXAM 4BASIC EXAM 4FACIAL SENSORY & MOTOR RESPONSESFACIAL SENSORY & MOTOR RESPONSES

Corneal reflexes are absent in brain deathCorneal reflexes are absent in brain death Corneal reflexes - tested by using a cotton-Corneal reflexes - tested by using a cotton-

tipped swabtipped swab Grimacing in response to pain can be tested Grimacing in response to pain can be tested

by applying deep pressure to the nail beds, by applying deep pressure to the nail beds, supraorbital ridge, TMJ, or swab in nosesupraorbital ridge, TMJ, or swab in nose

Severe facial trauma can inhibit Severe facial trauma can inhibit interpretation of facial brain stem reflexes interpretation of facial brain stem reflexes

There is no blink response to direct corneal stimulation.

BASIC EXAM 5PHARYNGEAL - TRACHEAL REFLEXES

Both gag and cough reflexes are absent in Both gag and cough reflexes are absent in patients with brain deathpatients with brain death Gag reflex can be evaluated by stimulating the Gag reflex can be evaluated by stimulating the

posterior pharynx with a tongue blade, but the posterior pharynx with a tongue blade, but the results can be difficult to evaluate in orally results can be difficult to evaluate in orally intubated patientsintubated patients

Cough reflex can be tested by using ETT Cough reflex can be tested by using ETT suctioning, past end of ETTsuctioning, past end of ETT

There is no gag or cough reflex.

BASIC EXAM 6BASIC EXAM 6APNEAAPNEA

PPaaCOCO22 levels greater than 60 mmHg, levels greater than 60 mmHg, ≥≥20 20 mmHg over baselinemmHg over baseline

Technique:Technique: Pre-oxygenate with 100% oxygen several minPre-oxygenate with 100% oxygen several min Allow baseline PAllow baseline PaaCOCO22 to be ~40 mmHg to be ~40 mmHg

Place pt on CPAP or bag-ETTPlace pt on CPAP or bag-ETT Observe for respirations for ~6-10 minutesObserve for respirations for ~6-10 minutes Get ABG to determine PGet ABG to determine PaaCOCO22

Ancillary TestingAncillary Testing

Nuclear Flow Study (Cerebral ScintigraphyNuclear Flow Study (Cerebral Scintigraphy)) Injection of radionuclide tracers are used to Injection of radionuclide tracers are used to

establish flow or lack of flow to the brainestablish flow or lack of flow to the brain ““Hollow Skull” signHollow Skull” sign

Eeg: Eeg: ElectroencephalogramElectroencephalogram

Cerebral AngiographyCerebral Angiography

CONCLUSION

Brain death requires a systematic and thoughtful Brain death requires a systematic and thoughtful approachapproach

Recognition must be given to the effects of Recognition must be given to the effects of medications and hypothermia on the brain death medications and hypothermia on the brain death examinationexamination

Ancillary studies should be considered when Ancillary studies should be considered when there is doubt (based on resources, feasibility, there is doubt (based on resources, feasibility, cost)cost)

Careful discussion should occur with the family Careful discussion should occur with the family regarding timing (this may be a limiting factor)regarding timing (this may be a limiting factor)