Balai PengobatanXYZJl. Merparti II no 1 A. Pedurungan Tengah.Telp (024 !"0#$$0. %e&arang#01'2.((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()o&or*+al * ,epada Yth* -------------------------------di./////////////////////////////////////////A00ala&u1Alai2u& 3r.3b.,a&i 2iri&2an penderita4)a&a * -------------------------------5&ur * -----------------.. (la2i.la2i 6 Pere&puanAla&at * -------------------------------7iagno0a 6 8e9ala*------------------------------.. ------------------------------..Tinda2an 6 Pengobatan*------------------------------..

-------------------------------Pe&eri20aan Penun9ang * -------------------------------

-------------------------------:atatan *-------------------------------. -------------------------------Teri&a 2a0ih ata0 perhatiann;a3a00ala&u1Alai2u& 3r.3b.%e&arang4 --4 --4 -- (dr.-------------Tuga0 perorangBuat