Oei Stefani, MD

DEFINISIStatus konvulsivus adalah kejang konvulsif yang berlangsung

lebih dari 30 menit atau kejang berulang selama lebih dari 30 menit; selama kejang pasien tidak sadar.

Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAIc

KEJANG KEJANG (+): Diazepam rektal

Di Rumah Sakit: pencarian akses vena, pmx lab (darah tepi, gula darah, elektrolit, fungsi ginjal)

KEJANG (+): Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBBKecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit), hati-hati depresi pernapasan

KEJANG (-)•Bila disebabkan ensefalitis/meningitis, terapi rumatan perlu dilanjutkan dengan phenobarbital 8-10 mg/kgBB/hari selama 2 hari kemudian dilanjutkan dengan 4-5 mg/kgBB/hari sampai risiko untuk kejang berulang tidak ada•Bila epilepsi, lanjutkan OAE dengan menaikkan dosis

KEJANG (+)•Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB•Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

KEJANG (+)•Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB•Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

KEJANG (+)•Transfer ke ruang perawatan intensif•Phenobarbital 5-15 mg/kgBB/hari bolus IV dilanjutkan dosis 1-6 mg/kg menit drip atau midazolam 0,2 mg/kg dilanjutkan dengan 0,1-0,4 mg/kg/jam

5 menit10-20menit

Oei Stefani, MD

PENDAHULUANInsidens menigitis bakterial neonatal 0,5 kasus per 1000

kelahiran hidupBBLR 3x lebih tinggi dibandingkan bayi berat lahir normalStreptococcus group B dan E.coli merupakan penyebab utamaFaktor resiko dari ibu atau bayi:

- sepsis neonatal- prematuritas- ketuban pecah dini- korioamnionitis- kelahiran traumatik

DEFINISISuatu peradangan pada selaput otak, ditandai dengan

peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan serebrospinal

PATOGENESIS Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui:1. Aliran darah (hematogen) karena infeksi di tempat lain seperti faringitis, tonsilitis,

endokarditis, pneumonia, infeksi gigi. 2. Perluasan langsung dari infeksi yang disebabkan oleh infeksi dari sinus paranasalis,

mastoid, abses otak, sinus kavernosus.3. Implantasi langsung: trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, pungsi lumbal

dan mielokel.4. Meningitis pada neonatus dapat terjadi karena:

• Aspirasi dari cairan amnion yang terjadi pada saat bayyi melalui jalan lahir atau oleh bakteri yang normal ada pada jalan lahir.

• Infeksi bakterial secara transplasental terutama listeria.

Hematogen: perlekatan bakteri pada sel epitel nasofaring →kolonisasi →menembus rintangan mukosa →memperbanyak diri dalam aliran darah →bakteriemia →bakteri masuk cairan serebrospinal →memperbanyak diri →peradangan meningen dan otak

DIAGNOSISANAMNESIS- mengetahui faktor resiko pada ibu dan bayi- tanda kardinal meningitis pada anak sering kali tidak ditemukan (demam,

nyeri kepala, meningismus)PEMERIKSAAN FISIS- Temperatur tidak stabil, demam pada ½ kasus- Letargi, malas, hiper/hipoaktif- Tidak mau minum, muntah- Respirasi tidak teratur→ apnea- Kesadaran menurun- Tremor, twitching, kejang- Ikterus jika ada sepsis- Ubun-ubun menonjol- Hemiparesis atau kelumpuhan saraf kranial

.....DIAGNOSISPEMERIKSAAN PENUNJANG- Darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit, biakan darah- Pungsi Lumbal (LP): jumlah sel>30/mm3, pada hitung jenis didapatkan sel

polimorfonuklear, protein>150 mg/dl, glukosa kurang lebih 40 mg/dl, pewarnaan gram, biakan dan uji resistensi, identifikasi antigen (aglutinasi latex)

- Pemeriksaan USG, CT, atau MRI kepala (bila diperlukan)- Pemeriksaan elektroensefalografi nila ada indikasi

KOMPLIKASIEfusi subduralGangguan cairan dan elektrolitMeningitis berulangAbses otakParesis/paralisisHidrosefalusRetardasi mentalEpilepsi

PENATALAKSANAANMedikamentosa: antibiotika , deksametasonBedah: bila ada komplikasi seperti empiema subdural, abses otak atau

hidrosefalusSuportif memelihara status hidrasi dengan larutan infuse elektrolit dan oksigenasi Untuk mengontrol kejang diberikan antikonvulsan, contohnya Fenitoin 5

mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Jika demam diberikan Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10

mg/kg/dosis Pada udem cerebri dapat diberikan osmotik diuretik atau corticosteroid,

tetapi hanya bila didapatkan tanda awal dari impending herniasi.

Oei Stefani, MD

PENDAHULUAN• Meningitis infeksi meninges.• Meninges : membran yang mengelilingi otak dan sumsum

tulang belakang.• Meningitis adalah infeksi yang menular.• Dapat disebabkan oleh

– mikroorganisme (seperti virus, bakteri, jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak),

– luka fisik, – kanker, atau obat-obatan tertentu.

• Dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran, bahkan kematian.

ETIOLOGI• Anak usia 2 bulan – 5 tahun: – Hemophilus influenzae– Streptococcus pneumoniae– Neisseria meningitidis

• Anak usia > 5 tahun: – Streptococcus pneumoniae– Neisseria meningitidis– Hemophilus influenzae

patogenesis...Agen penyebab

↓Invasi ke SSP melalui aliran darah

↓Bermigrasi ke lapisan subarahnoid

↓Respon inflamasi di piamatter, arahnoid,CSF dan ventrikuler

↓Exudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal

↓Kerusakan neurologist

GEJALA & TANDA KLINIKDidahului ISPA atau infeksi saluran cernaSakit kepala berat DemamMeningismus dengan atau tanpa penurunan kesadaranMual (rasa sakit) Muntah (yang sakit) Umumnya merasa tidak sehat

DIAGNOSISPemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjangPenurunan kesadaran atau

iritabilitasUbun-ubun menonjolKaku kuduk atau tanda rangsang

meningeal lainKejangDefisit neurologik fokalLeher kaku, sakit kepala parah,

dan demam.Pembengkakan di mata, yang

menunjukkan tekanan intrakranial meningkat, dan ruam kulit.

Darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit darah, biakan darah

Lumbal pungsi (LP): jumlah sel 100-10.000/mm3, dengan hitung jenis predominan sel polimorfonuklear, protein 200-500 mg/dl, glukosa<40 ,g/dl, pewarnaan gram, biakan dan uji resistensi, identifikasi antigen (aglutinasi lateks)

Computed tomography (CT scan) atau magnetic resonance imaging (MRI scan) dari otak

Tujuan terapiMenghilangkan infeksi dengan menurunkan tanda-tanda

dan gejalaMencegah kerusakan neurologik seperti kejang, tuli,

koma, dan kematian

PENATALAKSANAANMedikamentosa: antibiotika , deksametasonBedah: bila ada komplikasi seperti empiema subdural, abses otak

atau hidrosefalusSuportif periode kritis pengobatan meningitis bakterialis adalah hari ke-3 dan

ke-4. tanda vital dan evaluasi neurologis harus dilakukan secara teratur. Guna mencegah muntah dan aspirasi sebaiknya pasien dipuasakan dahulu pada awal sakit.

Lingkar kepala harus dimonitor tiap hari pada anak dengan ubun-ubun terbuka

Peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan demam harus dikontrol dengan baik.

rekomendasi untuk terapi antimikroba empiris untuk meningitis purulen berdasarkan usia pasien dan kondisi spesifik predisposisi

dosis yang direkomendasikan untuk terapi antimikroba dengan bakteri meningitis

MonitoringTekanan darahGlukosaRespirasiRR dan HRVolume output urin

Outcome TerapiMencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti

penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain.Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan

fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.

Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur

rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.Tampak rileks, ansietas berkurang

QUESTION?

Oei Stefani, MD

KEJANG DEMAM Merupakan bentuk kejang yang paling sering pada anak4-5% anak pernah mengalami 1 x KD ( Nelson – Ellenberg,

1976 ) Orang tua cemas, label “ rentan”Bagaimana “out come” ?

DEFINISIILAE, 1980 : Kejang pada anak, biasanya pada usia 6 bulan – 5

tahun, yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal > 38º C ) dan bukan disebabkan oleh infeksi SSP atau penyebab lain. (consensus Development Panel, 1980 )

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian

kejang kembali saat demam tidak termasuk kejang demam.

Sindrom GEFS+ ( Generalized Epilepsy with Febrile Seizure plus ), KD terus terjadi pada usia >6 th dan diikuti oleh epilepsi pada usia remaja. Penyebabnya adalah defek pada sodium channel secara autosomal dominan

KLASIFIKASI1. Kejang demam sederhana / simple2. Kejang demam kompleks ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis, 1993

KD kompleks adalah bila ( salah satu ) : 1. kejang lama, ( > 15 mnt ) 2. kejang fokal/parsial 3. kejang berulang dalam 24 jam

EPIDEMIOLOGI70 – 80% KD sederhana20 - 30% KD kompleks - 4% fokal - 8% berlangsung > 15 mnt - 16% berulang dalam 24 jam

ETIOLOGITerdapat interaksi 3 faktor : 1. imaturitas otak dan termoregulator 2. Demam ----> kebutuhan O2 meningkat 3. Predisposisi genetik > 7 lokus kromosom ( poligenik, autosomal dominan )

Penyebab demam : ISPA 38% Otitis media 23% Pneumonia 15% Gastroenteritis 7% Pasca vaksinasi

DIAGNOSISAnamnesisPemeriksaan fisik dan neurologik, apabila kesadaran baik

dengan penyebab demam yang jelas tidak perlu pemeriksaan lab lain

LaboratoriumPemeriksaan darah tepi dapat dilakukan untuk

mengetahui penyebab demamPemeriksaan elektrolit, glukosa dilakukan atas indikasi

( bila ada muntah2, atau diare ) Elektroensefalografi dipertimbangkan pada KD kompleks

.....DIAGNOSIS→anamnesisAdanya kejangJenis kejangKesadaranLama kejangSuhu sebelum/saat kejangFrekuensiIntervalPasca kejangPenyebab demam di luar SSPRiwayat perkembanganKD dalam keluargaEpilepsi dalam keluarga

.....DIAGNOSIS→pmx fisisKesadaranSuhu tubuhTanda rangsang meningealTanda peningkatan tekanan intrakranialTanda infeksi di luar SSP

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASIAda 2 risiko KD1. KD berulang 30 – 40% biasanya pada tahun pertama2. Epilepsi ( 2 – 4% )

Prediktor KD berulang :1. Usia < 18 bulan2. Riwayat keluarga KD3. Suhu yang tidak tinggi dan durasi demam

Prediktor epilepsi : 1. Kelainan neurologis/ keterlambatan perkembangan 2. Riwayat keluarga epilepsi 3. KD kompleks

TATALAKSANABiasanya kejang berlangsung singkat, berhenti sebelum dibawa ke dokterSaat kejang:

Pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan Jalan napas harus bebas agar oksigenisasi terjamin Perhatikan vital sign (kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi

jantung) Turunkan suhu tubuh yang tinggi dengan kompress air dingin dan pemberian

antipiretikBila kejang masih berlangsung, atasi kejang dengan diazepam per rectal 0,5 mg / kg,

atau BB < 10 kg : 5 mg BB > 10 kg : 10 mg Maksimal 2 x pemberianAntipiretik

Pemberian antipiretik dianjurkan meskipun tidak ada bukti antipiretik dapat mencegah terjadinya kejang demam. Camfiel et al,1980 ; Uhari et al, 1995

.....TATA LAKSANAAntipiretik

Pemberian antipiretik dianjurkan meskipun tidak ada bukti antipiretik dapat mencegah terjadinya kejang demam. Camfiel et al,1980 ; Uhari et al, 1995

Anti konvulsanDiazepam oral 0,3 mg/kg, 3x sehari efektif dapat

menurunkan kejang demam. Efek samping hampir selalu ditemukan : somnolen dan ataxia

Phenobarbital, phenytoin atau carbamazepin yang diberikan saat demam tidak efektif untuk mencegah kejang demam

.....TATA LAKSANAIndikasi terapi rumatan:Kejang lamaAnak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah

kejangKejang fokal atau parsial

Pengobatan antikonvulsan rumat (terus menerus )Phenobarbital 4 – 5 mg /kg BB dibagi 2 dosis, maksimal 200 mg/hari, atau

Asam Valproat 20-40 mg/kgBB/hari efektif menurunkan risiko berulangnya kejang demam.

Efek samping phenobarbital berupa gangguan perilaku/hiperaktif dan penurunan IQ sulit diterima.

Efek samping Asam Valproat pada usia muda dapat menyebabkan gangguan fungsi hati

Rekomendasi ProfilaksisDengan pengetahuan bahwa kejang demam merupakan

keadaan benigna dan pertimbangan efek samping obat, profilaksis diberikan dalam jangka pendek kecuali pada kasus yang sangat selektif dapat diberikan profilaksis terus menerus

AAP. Cpmmittee on drugs. Behavioural & cognitive effect of anticonvulsant therapy. AAP. Practice parameter: longterm treatment of the child with simple febrile seizure.

QUESTION?