TIM MAHASISWA PEDULI KESEHATAN (TIMAPKES)FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGJl. Bend. Sutami No.188A Malang Gedung SC lantai II Kampus II telp. (0341)55114FORMULIR PENDAFTARAN

3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kelas/semester/jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :-Saya siap mencalonkan diri sebagai anggota TIMAPKES FIKES UMM periode 2013/2014.-Saya siap mengikuti aturan yang telah di tetapkan di TIMAPKES FIKES UMM mulai daftar sampai purna.-Saya siap menerima sanksi jika melanggar.

Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . MATERAI6000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

DAFTAR RIWAYAT HIDUPNama :..Tempat tanggal lahir: ..Alamat asal : ..Alamat di malang : ..No. Hp: ..Hobby : ..Riwayat penyakit: ..PENDIDIKAN FORMAL :SD/MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . SLTP/MTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . SMA/MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . PENGALAMAN ORGANISASI :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .

PELATIHAN/KURSUS :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

GAMBARAN SINGKAT TENTANG DIRI SAUDARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTTO HIDUP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malang, . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

LAMPIRAN.ORGANISASI YANG SEKARANG DIIKUTI DI DALAM KAMPUS/DI LUAR KAMPUS:1. ...SEBAGAI2. ...SEBAGAI3. ...SEBAGAI4. ...SEBAGAI5. ...SEBAGAI

Malang, . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)