8/18/2019 Kuisioner UKM Gizi Masyarakat

1/3

KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM

GIZI MASYARAKAT PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK JAKARTA SELATAN

Bapak/Ibu Yth

Kami dari Program Upaya Kesehatan Masyarakat ingin mengetahui kebutuhan dan

harapan anda tentang program yang ada di Puskesmas Kecamatan Cilandak

khususnya program UKM, sebelumnya kami mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat

program kami setelah itu kami akan mengajukan beberapa pertanyaan yang ada di

baahnya diisi sesuai pengetahuan bapak /Ibu! "tas perhatian dan kesediaanBapak/Ibu kami sampaikan ucapan terima kasih

Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat adalah program kesehatan yang dilaksanakan

sebagian ada di dalam puskesmas dan sebagian ada di luar gedung puskesmas antara

lain#

$i%i Masyarakat, yaitu program yang menitik berarkan pada usaha Peningkatan danPembinaan $i%i Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan

meningkatkan status gi%i masyarakat

Kegiatan $i%i antara lain #&! Penyuluhan $i%i Masyarakat'! Usaha Peningkatan $i%i Keluarga ( UP$K ) antara lain

* Pemanatauan dan penimbangan di Posyandu* Pemberian PM+ pemulihan pada Bumil KK (KU-".$ .-$I

K"-B0I1-"+)* Pendistribusian 2 pada ibu hamil dan Ibu ni3as

* 1istribusi 4itamin "5! Usaha Perbaikan $i%i Institusi pembeian obat cacing dalam rangka PM+ 6"7I )8! 7istem Keaspadaa Pangan dan $i%i ( 7KP$ ) antara lain pemantauan status

gi%i balita posyandu, pemantauan konsumsi gi%i, pemantauan tinggi badan anak

baru masuk sekolah ( P7$ 6 "7 ), pendataan kadar%i9! Pelayanan konseling gi%i dan klinik gi%i

Pertanyaan&! "pakah sebelumnya anda sudah pernah mengetahui program $i%i :

a. 7udah b! Belum pernah

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelanggan PuskesmasKecamatan Cilandak 

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN

CILANDAK 

 Jl. Komplek BNI 1946 Cla!"ak Ba#a$% Telp. & '66161(% )a* &

A. DATA MASYARAKATNama Re,po!"e! &Um-# & Ta-!

 Je!, Kelam! & Lak/lak +. 0e#emp-a!0e!"ka! & a. SD e. S1

  . SM0 2. S+  3. SMA . T"ak ,ekola  ". D1 / D(

0eke#5aa! & a. 0NSTNI0ol# ". 0ela5a#maa,,7a  . 0ea7a S7a,$a e. B-#- 0e$a!  3. 8#a,7a,$a 2. La!!a

8/18/2019 Kuisioner UKM Gizi Masyarakat

2/3

'! 1ari kegiatan di atas, apakah kegiatan tersebut masih dibutuhkan pada saat ini

oleh masyarakat di ilayah Cilandaka! 7angat dibutuhkan b! 1ibutuhkan c! +idak dibutuhkan

5! 1ari kegiatan yang kami paparkan di atas, kegiatan mana yang dirasa masih

kurang optimal pelaksanaannya di masyarakat

a Penyuluhan $i%i Masyarakat

. Usaha Peningkatan$i%i Keluarga ( UP$K ) antara lain* Pemanatauan dan penimbangan di Posyandu* Pemantauan garam beryodium* Pemberian PM+ pada Balita $akin* Pemberian PM+ pemulihan pada Bumil KK* Pendistribusian 2 pada ibu hamil dan Ibu ni3as* 1istribusi 4itamin "5! Usaha Perbaikan $i%i Institusi pembeian obat cacing dalam rangka PM+ 6

 "7I )8! 7istem Keaspadaa Pangan dan$i%i ( 7KP$ ) antara lain pemantauan

status gi%i balita posyandu, pemantauan konsumsi gi%i, pemantauan tinggi

badan anak baru masuk sekolah ( P7$ 6 "7 ), pendataan kadar%i

9! Pelayanan konseling gi%i dan klinik gi%i

8! Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )

di masyarakat, dan berikan alasannya :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;!!;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;!;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

9! 1ari berbagai kegiatan program tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan

masyarakat yang ada di ilayah Kecamatan cilandaka! 7udah 7esuai b! Belum sesuai

masyarakat;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

!!;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;!;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;!!

>! Kami mohon saran dan kritik anda tentang program Kesehatan ini #

Kritik #;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelanggan PuskesmasKecamatan Cilandak 

8/18/2019 Kuisioner UKM Gizi Masyarakat

3/3

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;

7aran #

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

+erimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan mutu kinerja

program Upaya Promosi Kesehatan, semua kritik dan saran akan kamiusahakan untuk ditindak lanjuti

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelanggan PuskesmasKecamatan Cilandak