KUISIONER PENELITIAN

PENGEMBANGAN MODEL PENDIDIKAN GIZI BERBASIS WEBUNTUK PERBAIKAN PERILAKU MAKAN REMAJA

1Tanggal Wawancara:____________________________ 2013

2Enumerator (diisi oleh petugas):_________________________________

3No. Responden (diisi petugas):_________________________________

4Nama Lengkap Responden:_________________________________

5Jenis Kelamin*:1=Laki-laki 2=Perempuan

6Tanggal lahir:_________________________________

7No. Telpon/HP:_________________________________

8 Alamat E-mail:_________________________________

9Alamat tempat tinggal:_________________________________

10Sekolah :SMA_____________________________

11Kelas:_________________________________

12Kota:_________________________________

* Silang salah satu pilihannya

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIAINSTITUT PERTANIAN BOGOR2013

A. Karakteristik Individu

Isilah jawaban pada bagian yang disediakan ATAU berilah tanda silang (X) pada pilihan yang paling sesuai dengan kondisi anda.

A1 Ijasah terakhir ayah : (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) Diploma (5) Sarjana/Pasca Sarjana

A2 Ijasah terakhir ibu : (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) Diploma (5) Sarjana/Pasca Sarjana

A3Usia ayah : tahun

A4Usia ibu : tahun

A5 Pekerjaan ayah : (1) tidak bekerja (2) buruh (tani/non tani) (3) jasa (reparasi, tukang cukur, dll) (4) PNS/ABRI/polisi (5) karyawan swasta (6) profesi (dokter/insinyur/hakim/dosen) (7) wirausaha (8) lainnya, sebutkan.

A6 Pekerjaan ibu : (1) tidak bekerja (ibu rumah tangga) (2) buruh (tani/non tani) (3) jasa (salon, jahit) (4) PNS/ABRI/polisi (5) karyawan swasta (6) profesi (dokter/insinyur/hakim/dosen) (7) wirausaha (8) lainnya, sebutkan.

A7 Jumlah anggota keluarga : orang

A8 Sumber air untuk minum: (1) mata air (2) sumur timba (3) sumur pompa (4) ledeng/PAM (5) air galon (membeli)

A9 Sumber air untuk mandi cuci kakus (MCK) : (1) mata air (2) sumur timba (3) sumur pompa (4) ledeng/PAM

A10 Lantai rumah terbuat dari : (1) tanah (2) kayu (3) semen (4) ubin (5) keramik

A11 Dinding rumah terbuat dari : (1) bilik (2) triplek (3) tembok

A12 Rata-rata uang saku (jajan, transport, pulsa, dan lainnya) Rp: ........................per hari/minggu/bulan

A13Rata-rata uang jajan untuk makanan dan minuman Rp: ..................... per hari/minggu/bulan

A14 Rata-rata uang pulsa Rp: ....................... per hari/minggu/bulan

A15Jarak dari rumah ke sekolah: ..Km

A16 Cara pergi sekolah: (1) Jalan kaki (2) Sepeda (3) Motor (4) Angkot (5) Mobil pribadi

A17 Cara pulang sekolah:(1) Jalan kaki (2) Sepeda (3) Motor (4) Angkot (5) Mobil pribadi

No. 18-20 hanya untuk siswi

A18 Usia menarche (menstruasi pertama kali) : bulan ........ tahun .....

A19 Periode normal menstruasi Anda : hari

A20 Keluhan selama menstruasi : (1) Ya, sebutkan (2) tidak pernah