7/25/2019 Kuisioner Komunitas

1/5

Kuisioner Penelitian

Hubungan Antara Sanitasi Lingkungan Dengan Kejadian ISPA

Di Wilayah RW 08 Kelurahan Lowokwaru

Kota alang !0"#

Tanggal Survei :

Nomor Responden :

Alamat Responden :

$% Data Res&onden

1. Nama Responden :.................................................................2. Jenis Kelamin :

a. Laki-lakib. erempuan

!. "mur : ...........ta#un$. eker%aan :

a. NS& ensiunan& A'R(b. )iras*ata+. Kar,a*an S*astad. etanie. (bu Ruma# Tangga. 'uru#

. endidikan Terak#ir :a. Tidak Tamat S/b. Tamat S/+. Tamat SLTd. Tamat SLTAe. Sar%ana. Lain-lain

0. Status pernika#an : enika#&'elum&Janda&/uda 3erai : #idup&mati45. T'&''&ernaasan : ..........3m&............Kg&..........6&menit7. Seperti apa tingkat kepara#an suatu pen,akit8

a. engganggu aktivitas b. Tidak enak badan tetapi belum mengganggu

aktivitas9. Apaka# ada pantangan-pantangan dalam pengobatan&makanan8

a. a b. Tidak1;. 'ila anggota keluarga ada ,ang sakit< apaka# langsung ke pela,anan kese#atan8

a. a b. Tidak11. /imanaka# ela,anan kese#atan ,ang sering digunakan bila sakit8

a. uskesmas b. /okter +. raktik era*at d. 'idan

Nilai

12. Apabila anda sakit< menurut anda apaka# pen,ebabn,a8a. =angguan isik dan %i*a b. guna-guna +. Karma

1!. en,akit apa ,ang paling ban,ak ter%adi di daera# anda8a. >lu< pilek< sesak naas b. /iare +. Tuber+ulosis

1$. enurut anda< apabila anda sakit (SA batuk< pilek< sesak naas4 apaka#

merupakan pen,akit ,ang para#8

a. a b. Tidak

?istor,

7/25/2019 Kuisioner Komunitas

2/5

1. Apaka# anda merokok8a. a< berapa lama......bl&t# b. Tidak

10. Apaka# anda perna# menderita alergi makanan< obat< +ua+a48a. a< alergi apa........ b. Tidak

15. Jika anda sakit< pengobatan ,ang seperti apa ,ang perna# anda lakukan8a. @bat kimia b. @bat #erbal +. Jamu d. Jimat

17. Apaka# anda rutin berola#raga8a. a b. Tidak

19. Apaka# anda biasa makan dengan gii seimbang karbo#idrat< protein< vitamin