kuisioner batu ginjal terbaru (autosaved)

7/25/2019 Kuisioner Batu Ginjal Terbaru (Autosaved)

1/5

KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

MASYARAKAT TENTANG BATU SALURAN KEMIH, SANITASIDAN AIR BERSIH DI LINGKUNGAN POLAMAN

I. Karakteristik Responen1. Umur :.....2. Jenis kelamin : (L/P)3. Pendidikan formal terakhir : (SD/SMP/SM/Sar!ana)". Peker!aan : ......#. Jumlah an$$ota keluar$a serumah: ......%. Pen$hasilan keluar$a &er 'ulan:

a. & 3**.***+,'. & 3**.***+, , & #**.***+,-. & %**.***+, , & 1.***.***+,d. & 1.***.***+,

II. Karakteristik sanitasi an !in"k#n"anPet#n$#k Pen"isian:

1. a-alah 'aik,'aik &ertan0aan &ada setia& soal.2. Jaa'lah setia& &ertan0aan sesuai den$an kondisi res&onden den$an

mem'erikan tanda silan$ () &ada &ilihan !aa'an 0an$ sesuai

1. ir 0an$ di$unakan untuk

mandi dan -u-ia) PDM') ir sumur-) ir sun$ai

d) Lainn0a..........

2. ir 0an$ di$unakan untuk

minuma) PDM') ir sumur-) ir minum kemasand) Lainn0a..........

3. em&at 'uan$ air 'esara) 45 rumah') 45 umum

-) anahd) Sun$ai

e) Lainn0a..........

". Jarak antara sumur dan

!am'an/ se&ti-tank (!ika ada)a) # meter

') #,1* meter-) 1* meterd) Lainn0a..........

#. 6ondisi &em'uan$an air

lim'aha) er'uka') ertutu& (men$$unakan

saluran &i&a)-) anahd) Lainn0a..........

III. Pen"eta%#an tentan" sanitasi an air &ersi%

Pet#n$#k Pen"isian:1. a-alah 'aik,'aik &ertan0aan &ada setia& soal.

*


2/5

2. Jaa'lah setia& &ertan0aan sesuai den$an kondisi res&onden den$an


1. 7an$ manakah di 'aah ini

0an$ meru&akan kriteria air'ersih8

a) er'au') e'as dari 'akteri-) erarna -oklat dan

keruhd) idak tahu

2. dakah aki'at 0an$ akan

ter!adi 'ila men$$unakan air

sumur se'a$ai air minum tan&a

dimasak8a) da. kan menim'ulkan

&en0akit se&erti diare') idak ada-) idak tahu

3. 6a&an se'aikn0a

mem'ersihkan tem&at

&enam&un$an air 'ersih8a) Semin$$u sekali') Dua min$$u sekali

-) ila in$at sa!a

". Jenis !am'an 0an$ manakah

0an$ &alin$ 'aik untukdi$unakan8

a) 9ali tanah') Jam'an leher an$sa

0an$ memiliki se&ti-

tank-) Jam'an -em&lun$

#. a$aimana saluran

&em'uan$an lim'ah 0an$

'aik8

a) er'uka') ertutu& (melalui &i&a ke

sun$ai)-) anah

%. era&a !arak minimal 0an$ 'aik

antara !am'an dan sumur8a) # meter') #, meter-) ,1* meterd) 1* meter

. &akah men$etahui ada filter

air8a) 7a') idak

I'. Sikap tentan" sanitasi an air &ersi%

Pet#n$#k Pen"isian:1. a-alah 'aik,'aik &ertan0aan &ada setia& soal.2. Jaa'lah setia& &ertan0aan sesuai den$an kondisi res&onden den$an

mem'erikan tanda -entan$ (;) &ada &ilihan 0an$ &alin$ sesuai

No Ko(ponen )an" ini!ai Set#$# Tiak

ta%#

Tiak

set#$#

1


3/5

1.

2.

3.

".

ir 'er'au dan keruh 'aik untuk di$unakan

ir 'ersih dimasak dulu se'elum diminum

Men0arin$ air setelah dimasak

Men$$unakan filter air

'. Tinakan ter%aap sanitasi an air &ersi%

No Ko(ponen )an" ini!ai Ya Kaan" Tiak

1.

2.

3.

".

#.

&akah air 'ersih selalu dimasak terle'ih

dahulu se'elum diminum8

&akah &an-i 0an$ di$unakan untuk

memasak air+ ada 'a$ian 0an$ 'erkerak8

&akah tem&at &enam&un$an air 'ersih

di'ersihkan se-ara teratur 1 min$$u

sekali8

&akah dalam 1 'ulan ini men$$unakan

&enutu& !am'an8

&akah 'eren-ana men$$unakan filter

air8

'I. Pen"eta%#an tentan" a(pak air )an" (en"an#n" kap#r



1. &a 0an$ a&ak/


4/5

2. era&a 'an0ak air 0an$

se'aikn0a a&ak/at esi-. u'uk 6o&id. idak tahu

'II. Sikap tentan" a(pak air )an" (en"an#n" kap#r


mem'erikan tanda -entan$ (;) &ada &ilihan 0an$ &alin$ sesuai

No Ko(ponen )an" ini!ai Set#$# Tiak

ta%#

Tiak

set#$#

1.

2.

3.

".

Minum air 'erka&ur 'er'aha0a 'a$i

kesehatan

atu $in!al da&at dise'a'kan karena

konsumsi air 'erka&ur terus,menerus

ir 0an$ disarin$ kadar ka&urn0a 'erkuran$

aas da&at menurunkan kandun$an ka&ur

di air

'III. Tinakan ter%aap a(pak air )an" (en"an#n" kap#r

No Ko(ponen )an" ini!ai Ya Kaan" Tiak

1.

2.

&akah ada ren-ana untuk men$$anti

sum'er air minum8

Dalam 2 'ulan terakhir a&akah 'a&ak/i'u

selalu men0arin$ air se'elum diminum8

3


5/5

3.&akah !ika ada an$$ota keluar$a 0an$

minum air 'erka&ur a&ak/

kuisioner batu ginjal terbaru (autosaved)

Documents