1.Seberapa sering tidak dapat bekerja karena diabetes Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

2. Orang dengan penyakit diabetes memiliki peraturan yang tegas mengatur pola makan dan aturan menggunakan obat. Seberapa sering ini mempengaruhi pekerjaan Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

3. Seberapa sering diabetes mempengaruhi efektifitas Anda di tempat kerja?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

4. Seberapa sering Anda menemukan diabetes membatasi kehidupan sosial Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

5. Sejauh mana Anda menghindari bepergian (tur bisnis, liburan,acara umum) karena diabetes Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

6. Dibandingkan dengan orang lain yang seusia Anda apakah kegiatan sosial anda (mengunjungi teman / berpesta) terbatas karena diabetes Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

Ketahanan fisikMerupakan bagian untuk mengetahui kemampuan anda melakukan berbagai aktivitas sehari hari. Conteng bagian yang anda alami

1. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan membatasi Anda dalammelakukan kegiatan yang berat yang seperti mengangkat berat tas / benda, berlari, melompat-lompat, melompat.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

2. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan Anda membatasi kegiatan sedang/moderate seperti memindahkan meja, membawa belanjaan atau peralatan.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

3. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan anda membatasi kegiatan seperti menaiki atau berjalan naik 1-2 lantai? Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

4. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan Anda membatasi Anda dari berjalan 1-2 km.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

5. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan Anda membatasi Anda dari membungkuk, berjongkok, atau memutar.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang1 2 3 4 5

6. Seberapa sering dalam tiga bulan terakhir masalah kesehatan Anda membatasi Anda dari makan, berpakaian, mandi, atau menggunakan toilet.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

Kesehatan Umum1. Menurut anda, kesehatan anda adalahKurang Cukup Baik Sangat Baik Luar biasa1 2 3 4 5

2. Seberapa baik Anda dapat berkonsentrasi dalam segala pekerrjaan, mengemudi, membaca dll?Kurang Cukup Baik Sangat Baik Luar biasa1 2 3 4 5

3. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir yang harus Anda mengalami kelelahan /merasa sangat lelah?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah jarang1 2 3 4 5

Kepuasan pengobatanSet pertanyaan berikut akan memungkinkan kita untuk mengetahui seberapa puasAnda dengan pengobatan diabetes anda. Silahkan centang salah satu pilihan.

1. Seberapa puaskah Anda dengan pengobatan diabetes Anda saat ini?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

2. Seberapa puaskah Anda dengan jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mengobati diabetes anda?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

3. Seberapa puaskah Anda terhadap jumlah waktu yang Anda habiskan dalam mendapatkanpemeriksaan rutin (sekali dalam 3 bulan)?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

4. Seseorang dengan diabetes perlu latihan untuk 35-45 menit, 4 kali seminggu. Berdasarkan hal ini seberapa puaskah Anda dengan waktu Anda habiskan berolahraga?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

Gejala Botherness1. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir telah Anda merasa haus / mulut keringSelalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

2. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir Anda merasa lapar yang berlebihan?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

3. Berapa kali dalam tiga bulan terakhir Anda sering buang air kecil yang berhubungan penatalaksanaan diabetes?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

Kekhawatiran keuanganSet berikut pertanyaan akan membantu kita mengetahui bagaimana diabetes Andatelah mempengaruhi atau keuangan keluarga Anda Anda. Silahkan centang salah satu pilihan ....

1. Apa pendapat Anda tentang biaya yang terlibat dalam manajemen Andadiabetes?Sangat mahal sedikit mahal wajar sama sekali tidak mahal1 2 3 4

2. Sebesar apa keuangan anda bergeser ke arah pengobatan diabetes?Sangat Banyak banyak Sedang Sedikit Tidak sama sekali1 2 3 4 5

3. Sejauh mana anggaran keluarga Anda dipengaruhi oleh biaya pengobatan diabetes?Sangat Banyak banyak Sedang Sedikit Tidak sama sekali1 2 3 4 5

4. Sejauh mana penyakit diabetes membatasi pengeluaran Anda pada aspek kehidupan yang lain (Film, acara, pihak dll)?Sangat Banyak banyak Sedang Sedikit Tidak sama sekali1 2 3 4 5

Emosional / Kesehatan Mental1. Seberapa puaskah Anda dengan diri Anda sendiri?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

2. Seberapa puaskah Anda dengan hubungan pribadi Anda (keluarga,teman, kerabat dan os diketahui)Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

3. Seberapa puaskah Anda dengan dukungan emosional yang Anda dapatkan dariteman dan keluarga?Sangat tidak puas (1)Sedang tidak puas (2)Sedang sedang saja (3)Cukup Puas (4)Sangat Puas (5)

4. Seberapa sering Anda patah semangat oleh masalah kesehatan Anda?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

5. Semua orang ingin memenuhi peran tertentu dan menjalani kehidupan mereka dalamsuatu tujuan. Sejauh mana Anda merasa bahwa Anda telah mampu memimpin hidup Anda dengan cara yang sama?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

Kepuasan DietDiabetes menuntut sedikit modifikasi dalam diet, sehingga berikutset pertanyaan akan membantu kami tahu berapa banyak Anda puas denganmodifikasi dalam diet Anda.(Bagi peserta yang telah disarankan beberapa modifikasi diet /konseling).

1. Seberapa sering Anda merasa karena diabetes Anda membatasi makanan yang Anda pilih ketika makan di luar?Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5

2. Ketika Anda memiliki diabetes, berapa banyak pilihan yang Anda miliki dalam memilihmakan makanan atau makanan ringan ketika anda tidak di rumah, misalnya jika Anda pergi dalam pesta dan ada prasmanan di mana ada juga banyak gorengan dan makanan berlemakTidak ada pilihan Sangat Sedikit Sedikit Cukup Banyak pilihan1 2 3 4 5

3. Seberapa sering Anda makan makanan yang dilarang, untuk menyembunyikan fakta bahwa Anda mengalami diabetes.Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Jarang 1 2 3 4 5