KUESIONER

NAMA:

UMUR

JENIS KELAMIN

TD:

TB& BB: BMI

KESAN BERAT? KURUS/SEDANG/GEMUK

1. PERTAMA KALI? 2. SEJAK KAPAN? TERTINGGI BERAPA?3. PEMAKAIAN OBAT/ TIDAK ? TERATUR/TIDAK?4. AYAH IBU MEMILIKI HIPERTENSI/ GA?5. ROKOK

a. MEROKOK/ GAb. SEJAK KAPAN?c. SEHARI BERAPA?d. SUDAH BERHENTI? KAPAN?

6. ALKOHOL? GA7. OLAHRAGA

a. RUTIN? APA? BERAPA LAMA? BERAPA KALI/MINGGU?