KUESIONER Tanggal : ______________

Kode : ___________

1. Data UmumNama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Pengalaman berobat keluarga:

2. Data KhususNoPernyataan123

A. Wujud

1Fasilitas peralatan operasional rumah sakit sudah baik dan lengkap

2Kebersihan lingkungan rumah sakit sudah baik

3Ruang tunggu dan ruang pemeriksaan sudah nyaman

4Penampilan pegawai rumah sakit sudah rapid an bersih

B. Kehandalan

5Perawat melakukan tugasnya dengan baik (menimbang, mengukur tensi, dsb)

6Dokter menerangkan dengan jelas prosedur pemeriksaan dan pengobatan

7Layanan kesehatan diberikan secara adil oleh dokter dan perawat

C. Ketanggapan

8Pegawai rumah sakit memberikan layanan kesehatan dengan cepat

9Pegawai rumah sakit segera memberikan bantuan jika ada kesulitan pasien

10Pegawai rumah sakit memberikan tanggapan positif atas keluhan pasien

D. Jaminan

11Pegawai rumah sakit memberikan rasa aman dan nyaman dalam melayani pasien

12Pegawai rumah sakit memberikan layanan dengan ramah dan sopan

13Dokter memeriksa dengan sungguh-sungguh dan menimbulkan rasa percaya

E. Empati

14Pegawai rumah sakit berkomunikasi dengan baik kepada pasien

15Pegawai rumah sakit mengerti apa yang dibutuhkan pasien

16Pegawai rumah sakit menjawab dan melayani pertanyaan pasien

Keterangan :

Kurang Puas

: 24Puas

: 25 - 33Sangat Puas

: 34