No. Subjek: Lokasi Penelitian:Tanggal:

KUESIONER

Identitas Subjek (Wajib Diisi) :

Usia: ____ tahun

Pendidikan terakhir (tamat) : Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi*

*) Coret yang tidak perlu

Berilah tanda () pada SATU jawaban yang PALING BENAR menurut Anda

NOPERTANYAANBENARSALAHTIDAK TAHU

1Pap smear (pap test) adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara membuat sediaan apusan sel-sel leher rahim, kemudian dilakukan pengamatan terhadap sel-sel tersebut. 1

2Tujuan dilakukan Pap smear adalah untuk mendeteksi kanker leher rahim secara dini, sehingga pengobatan dapat diberikan sesegera dan seoptimal mungkin.

1

3Pemeriksaan Pap smear hanya tersedia di Rumah Sakit besar dengan fasilitas yang lengkap. 1

4Pap smear hanya dapat dilaksanakan dengan bantuan dokter spesialis kandungan dan kebidanan. 1

5Pemeriksaan Pap smear dapat dilakukan pada wanita di segala usia. 1

6Pemeriksaan Pap smear sebaiknya diulang setiap 1 tahun sekali secara teratur. 1

7Wanita yang sudah pernah melahirkan perlu melakukan Pap smear lebih sering. 1

8Pada saat melakukan Pap smear, sebaiknya wanita tidak sedang mengalami menstruasi (haid). 1

9Sebelum dilakukan Pap smear, pasien diwajibkan untuk mencuci bagian kewanitaannya terlebih dahulu.

1

10Minimal 1 hari sebelum pemeriksaan Pap smear, pasien dilarang untuk melakukan hubungan seksual.1

11Setelah melakukan pemeriksaan Pap smear, pasien diwajibkan untuk beristirahat total, minimal 2 hari. 1