kuesioner survei pelanggan

KUESIONER SURVEI MUTU DAN KEPUASAN PASIEN PUSKESMAS TANRALILI TAHUN 2015

I. Identitas Responden

a. Nama : .................................................................

b. Umur : ........................ Tahun.

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

d. Pendidikan :

1. Tidak sekolah/ Tidak Tamat SD 2. SD/ M. Tsanawiyah

3. SLTP/ M. Ibtidaiyah

4. SLTA/ M. Aliyah

5. Akademi/ PT e. Pekerjaan :

1. PNS/ TNI/ POLRI 2. Buruh/ Tani 3. Pedagang 4. Lain-lain

f. Sudah berapa kali sdr berkunjung rawat inap ke puskesmas? .........................kali. g. Pelayanan apakah yang anda gunakan di puskesmas rawat inap?

II. Pelayanan Rawat Inap Puskesmas PETUNJUK PENGISIAN

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr/ untuk menjawab

seluruh pertanyaan yang ada.

b. Berilah tanda (√) pada kolom bapak/ibu/sdr pilih sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya.

c. Ada lima alternatif jawaban, yaitu : 1 = Sangat Baik 2 = Baik 3 = Cukup Baik 4 = Kurang Baik 5 = Tidak Baik

NO. ITEM PERNYATAAN JAWABAN

1 2 3 4 5

Bagaimanakah persepsi anda mengenai

I. Tangible

1 Kebersihan dan kerapihan pakaian dokter

2 Kebersihan dan kerapihan pakaian perawat

3 Kebersihan dan kerapihan pakaian bidan

4 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotik

5 Kebersihan dan kerapihan pakaian petugas apotik

6 Keterjangkauan biaya pengobatan

7 Waktu tunggu sebelum dilayani dalam pengobatan

8 Kebersihan dan kerapihan ruangan rawat inap

9 Kebersihan dan kerapihan ruangan tunggu

10 Penerangan ruangan puskesmas

11 Ventilasi udara puskesmas

12 Ketersediaan kamar mandi dan WC

13 Ketersediaan air di dalam kamar mandi dan WC

14 Kebersihan kamar mandi dan WC

15 Kemudahan akses dalam mencapai puskesmas (ketersediaan

angkutan umum dari tempat tinggal Anda).

16 Ketersediaan makanan pasien selama menjalani rawat inap di

puskesmas

II. Reliable

1 Kemauan dokter untuk memberikan pelayanan pengobatan

2 Ketepatan waktu dokter dalam memberikan pelayanan (cepat,

tepat, dan tidak berbelit)

3 Kesesuaian jam berkunjung dokter dengan waktu kerja 4 Dokter selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari

kerja

5 Kesesuaian jam berkunjung perawat dengan waktu kerja 6 Kemauan perawat untuk memberikan pelayanan keperawatan 7 Ketepatan waktu perawat dalam memberikan pelayanan

(cepat, tepat, dan tidak berbelit)

8 Perawat selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari

kerja 9 Kesesuaian jam berkunjung bidan dengan waktu kerja

10 Kemauan bidan untuk memberikan pelayanan kebidanan 11 Ketepatan waktu bidan dalam memberikan pelayanan

kebidanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit) 12 Bidan selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari

kerja 13 Kemauan petugas apotik untuk memberikan pelayanan obat-

obatan

14 Kemauan petugas dalam memberikan pelayanan pendaftaran

dan administrasi

15 Waktu pengurusan pendaftaran dan administrasi selalu

memperhatikan kecepatan pelayanan dan dilakukan dengan

baik III. Responsive

1 Ketanggapan dokter dalam menangani masalah kesehatan

Anda

2 Kecepatan dokter dalam memberi respon terhadap

permintaan Anda dalam pelayanan kesehatan 3 Kecepatan dokter dalam memperhatikan dan mengatasi

keluhan Anda 4 Ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan

keperawatan Anda

5 Kecepatan perawat dalam memberi respon terhadap

permintaan Anda dalam pelayanan keperawatan 6 Kecepatan perawat dalam memperhatikan dan mengatasi

keluhan Anda

7 Ketanggapan bidan dalam dalam memberikan pelayanan

kebidanan kepada Anda 8 Kecepatan bidan dalam memberi respon terhadap permintaan

Anda dalam pelayanan kebidanan

9 Kecepatan bidan dalam memperhatikan dan mengatasi

keluhan Anda

Kecepatan dan ketepatan, petugas apotik dalam memberikan

pelayanan obat-obatan Kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan

administrasi dalam memberikan pelayanan Kemudahan persyaratan yang diminta tidak berbelit dalam

pendaftaran pasien rawat inap dan administrasi IV. Assurance

Kejelasan informasi yang diberikan dokter tentang keluhan

Anda Dokter menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan

pengobatan

Ketepatan diagnosa penyakit yang dilakukan oleh dokter Kejelasan informasi yang diberikan perawat tentang tindakan

keperawatan Perawat menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan

keperawatan

Kejelasan informasi yang diberikan bidan tentang tindakan

kebidanan

Bidan menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan

kebidanan Obat-obatan yang diberikan murah dan manjur Kecepatan dan ketepatan petugas apotik dalam memberikan

pelayanan obat-obatan Kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan

administrasi dalam memberikan pelayanan V. Empathy

Keramahan dan kesopanan dokter ketika memberikan

pelayanan pengobatan kepada Anda

Perhatian dokter kepada Anda selama menjalani pengobatan Keramahan dan kesopanan perawat ketika memberikan

pelayanan keperawatan kepada Anda

Perhatian perawat kepada Anda selama menjalani pelayanan

keperawatan

Keramahan dan kesopanan bidan ketika memberikan

pelayanan kebidanan Perhatian bidan kepada Anda selama menjalani pelayanan

kebidanan Keramahan dan kesopanan petugas apotik ketika memberikan

pelayanan obat-obatan Petugas apotik selalu senantiasa memberikan perhatian

terhadap masalah obat-obatan yang Anda hadapi

Keramahan dan kesopanan petugas pendaftaran dan

administrasi

10 Petugas pendaftaran dan administrasi memberikan perhatian

khusus terhadap masalah yang Anda hadapi ketika mendaftar

II. Kepuasan Pasien Terhadap Mutu Pelayanan Rawat Inap Puskesmas PETUNJUK PENGISIAN

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr/ untuk menjawab

seluruh pertanyaan yang ada.

b. Berilah tanda (√) pada kolom bapak/ibu/sdr pilih sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya.

c. Ada lima alternatif jawaban, yaitu : 1 = Sangat Puas 2 = Puas 3 = Cukup Puas 4 = Kurang Puas 5 = Tidak Puas

Untuk variabel pertanyaan harapan, ada 5 alternatif jawaban, yaitu : 1= Sangat diharapkan

2= Diharapkan 3= Cukup Diharapkan

4= Kurang Diharapkan

5= Tidak Diharapkan

NO. ITEM PERNYATAAN JAWABAN

1 2 3 4 5

I. Tangible

1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian dokter

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian dokter


pakaian perawat Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian dokter


pakaian bidan


pakaian bidan 4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan

ruangan apotik


ruangan apotik 5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian petugas apotik Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian petugas apotik 6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keterjangkauan biaya

pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai keterjangkauan biaya

pengobatan 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai waktu tunggu sebelum

dilayani dalam pengobatan Bagaimanakah harapan anda mengenai waktu tunggu sebelum

dilayani dalam pengobatan


ruangan rawat inap Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan

ruangan rawat inap


ruangan tunggu Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan

ruangan tunggu 10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai penerangan ruangan

puskesmas Bagaimanakah harapan anda mengenai penerangan ruangan

puskesmas 11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ventilasi udara puskesmas

Bagaimanakah harapan anda mengenai ventilasi udara puskesmas

12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan kamar mandi

dan WC

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan kamar mandi

dan WC 13 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan air di dalam

kamar mandi dan WC Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan air di dalam

kamar mandi dan WC

14 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan kamar mandi

dan WC Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan kamar mandi

dan WC 15 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemudahan akses dalam

mencapai puskesmas (ketersediaan angkutan umum dari tempat

tinggal Anda). Bagaimanakah harapan anda mengenai kemudahan akses dalam

mencapai puskesmas (ketersediaan angkutan umum dari tempat

tinggal Anda). 16 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan makanan

pasien selama menjalani rawat inap di puskesmas

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan makanan

pasien selama menjalani rawat inap di puskesmas II. Reliable

1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan dokter untuk

memberikan pelayanan pengobatan Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan dokter untuk

memberikan pelayanan pengobatan 2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu dokter

dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu dokter


3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam

berkunjung dokter dengan waktu kerja Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung

dokter dengan waktu kerja

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai dokter selalu ada pada saat

jam kerja puskesmas setiap hari kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai dokter selalu ada pada saat

jam kerja puskesmas setiap hari kerja 5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam

berkunjung perawat dengan waktu kerja Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung

perawat dengan waktu kerja

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan perawat untuk

memberikan pelayanan keperawatan Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan perawat untuk

memberikan pelayanan keperawatan 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu perawat


Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu perawat


8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perawat selalu ada pada

saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

Bagaimanakah harapan persepsi anda mengenai perawat selalu

ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja 9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam

berkunjung bidan dengan waktu kerja Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung

bidan dengan waktu kerja 10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan bidan untuk

memberikan pelayanan kebidanan Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan bidan untuk

memberikan pelayanan kebidanan 11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu bidan

dalam memberikan pelayanan kebidanan (cepat, tepat, dan tidak

berbelit) Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu bidan

dalam memberikan pelayanan kebidanan (cepat, tepat, dan tidak

berbelit)

12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai bidan selalu ada pada saat


Bagaimanakah harapan anda mengenai bidan selalu ada pada saat


13 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan petugas apotik

untuk memberikan pelayanan obat-obatan Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan petugas apotik

untuk memberikan pelayanan obat-obatan 14 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan petugas dalam

memberikan pelayanan pendaftaran dan administrasi

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan petugas dalam

memberikan pelayanan pendaftaran dan administrasi

15 Bagaimanakah persepsi anda mengenai waktu pengurusan

pendaftaran dan administrasi selalu memperhatikan kecepatan

pelayanan dan dilakukan dengan baik Bagaimanakah harapan anda mengenai waktu pengurusan

pendaftaran dan administrasi selalu memperhatikan kecepatan

pelayanan dan dilakukan dengan baik III. Responsive

1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan dokter dalam

menangani masalah kesehatan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan dokter dalam

menangani masalah kesehatan Anda 2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dokter dalam

memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan

kesehatan Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dokter dalam


kesehatan 3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dokter dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dokter dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan perawat

dalam memberikan pelayanan keperawatan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan perawat

dalam memberikan pelayanan keperawatan Anda 5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan perawat dalam


keperawatan Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan perawat dalam


keperawatan 6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan perawat dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan perawat dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan bidan dalam

dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan bidan dalam

dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada Anda

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan bidan dalam


kebidanan Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan bidan dalam


kebidanan 9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan bidan dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan bidan dalam

memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda 10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan,

petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan,


11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan

petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan

pelayanan Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan


pelayanan 12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemudahan persyaratan

yang diminta tidak berbelit dalam pendaftaran pasien rawat inap

dan administrasi Bagaimanakah harapan anda mengenai kemudahan persyaratan

yang diminta tidak berbelit dalam pendaftaran pasien rawat inap

dan administrasi IV. Assurance

1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kejelasan informasi yang

diberikan dokter tentang keluhan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang

diberikan dokter tentang keluhan Anda 2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai dokter menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai dokter menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan diagnosa

penyakit yang dilakukan oleh dokter Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan diagnosa

penyakit yang dilakukan oleh dokter


diberikan perawat tentang tindakan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang

diberikan perawat tentang tindakan keperawatan 5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perawat menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perawat menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan keperawatan


diberikan bidan tentang tindakan kebidanan Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang

diberikan bidan tentang tindakan kebidanan 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai bidan menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai bidan menguasai dan

terampil dalam melakukan pelayanan kebidanan 8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai obat-obatan yang

diberikan murah dan manjur

Bagaimanakah harapan anda mengenai obat-obatan yang diberikan

murah dan manjur 9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan


Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan


10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan


pelayanan Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan


pelayanan

V. Empathy 1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan

dokter ketika memberikan pelayanan pengobatan kepada Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan

dokter ketika memberikan pelayanan pengobatan kepada Anda 2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian dokter kepada

Anda selama menjalani pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian dokter kepada

Anda selama menjalani pengobatan

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan

perawat ketika memberikan pelayanan keperawatan kepada Anda


perawat ketika memberikan pelayanan keperawatan kepada Anda

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian perawat kepada

Anda selama menjalani pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian perawat kepada

Anda selama menjalani pelayanan keperawatan 5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan

bidan ketika memberikan pelayanan kebidanan Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan

bidan ketika memberikan pelayanan kebidanan

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian bidan kepada

Anda selama menjalani pelayanan kebidanan Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian bidan kepada

Anda selama menjalani pelayanan kebidanan 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan

petugas apotik ketika memberikan pelayanan obat-obatan


petugas apotik ketika memberikan pelayanan obat-obatan 8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai petugas apotik selalu

senantiasa memberikan perhatian terhadap masalah obat-obatan

yang Anda hadapi Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas apotik selalu

senantiasa memberikan perhatian terhadap masalah obat-obatan

yang Anda hadapi 9 Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan

administrasi Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan

administrasi 10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai petugas pendaftaran dan

administrasi memberikan perhatian khusus terhadap masalah yang

Anda hadapi ketika mendaftar Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan

administrasi memberikan perhatian khusus terhadap masalah yang

Anda hadapi ketika mendaftar III. Minat Berkunjung Kembali Ke Puskesmas Rawai Inap

NO. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak 1. Apakah anda berminat untuk

berkunjung kembali ke

puskesmas? Alasan :

kuesioner survei pelanggan

Documents