Lampiran 2LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Assalamu’alaikum Wr, Wb

Dengan Hormat,

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir pendidikan S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang, Saya:

Nama : BAYU ADHA NUGRAHA

NIM : 201210420311148

Dengan ini saya bermaksud mengadakan penelitian tentang “Hubungan antara Kualitas Dukungan Keluarga dan Persepsi Diri dengan Penerimaan Diri pada ODHA di Yayasan Sadar Hati, Malang”. Dalam penelitian ini, saya ingin mengetahui bagaimana gambaran kualitas dukungan keluarga, persepsi diri, dan penerimaan diri pada ODHA. Kemudian akan di analisa lebih lanjut apakah terdapat hubungan yang signifikan diantara ketiganya.

Dalam penelitian ini, akan dilakukan pengisian angket yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Saudara/i berikan akan terjamin kerahasiaannya. Adapun partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa adanya paksakan. Untuk itu saya mohon kesediaan saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan mengisi kolom yang telah disediakan.

Atas partisipasi saudara/i saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Lampiran 3LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA KUALITAS DUKUNGAN KELUARGA DAN PERSEPSI DIRI DENGAN PENERIMAAN DIRI PADA ODHA DI

YAYASAN SADAR HATI, MALANG.PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Berikan jawaban anda atas setiap pertanyaan/pernyataan yang ada dengan memberi tanda checklist (√) dengan pilihan jawaban pada kolom yang telah disediakan.

2. Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan diri anda dan jawablah sejujur-jujurnya.

Nomor Responden :Tanggal Pengisian :DATA UMUM RESPONDEN1. Nama (Inisial) :2. Usia :3. Tingkat Pendidikan

SD SMP SMA/SMK/MA Perguruan Tinggi

4. Status Pernikahan Sudah Menikah Belum Menikah

5. Domisili Kota Malang Luar Kota Malang

6. Pekerjaan

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.Nama (Inisial) :Tanda tangan :

Wiraswasta Karyawan PNS Buruh Lain-lain (sebutkan)……

7. Lama Panajan HIV< 3 tahun 3 tahun >3 tahun

8. Keaktifan Menggunakan ARV (Antiretroviral)Aktif Tidak Aktif

9. Lama Pendampingan di Yayasan Sadar Hati:< 3 tahun 3 tahun >3 tahun

LEMBAR SKALA LIKERT KUALITAS DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (√ ) pada pernyataan berikut.

No Respon

Pilihan

Selalu

Sering

Kadang-

kadang

Tidak Pernah

4 3 2 11 Keluarga saya selalu

mendampingi saya dalam perawatan.

2 Keluarga saya selalu memberi pujian dan perhatian kepada saya.

3 Keluarga saya tetap mencintai dan memperhatikan keadaan saya selama sakit.

4 Keluarga saya memahami bahwa penyakit yang saya alami, perlu untuk dilakukan pengobatan.

5 Keluarga saya selalu meluangkan waktu dan memberikan fasilitas yang saya butuhkan, jika saya memerlukan untuk keperluan pengobatan.

6 Keluarga saya sangat berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan penyakit saya.

7 Keluarga saya bersedia

membiayai biaya perawatan dan pengobatan.

8 Keluarga saya selalu berusaha untuk mencarikan kekurangan sarana dan peralatan perawatan yang saya butuhkan.

9 Keluarga saya selalu menyampaikan hasil pemeriksaan dari dokter dan informasi kesehatan kepada saya saat saya terkena penyakit.

10 Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk kontrol, minum obat, dan makan saat saya sedang sakit.

11 Keluarga saya selalu mengingatkan saya tentang perilaku yang dapat memperburuk penyakit saya.

12 Keluarga saya selalu menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit saya.

LEMBAR SKALA LIKERT PERSEPSI MENGENAI DIRI

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (√ ) pada pernyataan berikut.

No Respon

PilihanSang

atSetu

ju

Setuju

Tidak

Setuju

SangatTidak Setu

ju4 3 2 1

1 Saya tetap bangga dengan diri saya walaupun saya sedang menderita penyakit HIV.

2 Saya merasa bahwa penyakit saya tidak mempengaruhi saya

untuk terus bersedih.3 Saya merasa bahwa penyakit

saya adalah musibah, dan orang lain memakluminya.

4 Saya merasa bahwa diri saya sangat berharga walaupun saya sedang menderita penyakit HIV.

5 Saya mampu mengatasi penyakit saya.

6 Keluarga saya mendukung saya untuk tetap sehat.

7 Saya menyayangi diri saya sendiri.

8 Orang lain tidak mengetahui apa-apa tentang diri saya saat ini.

9 Saya merasa sehat walaupun sedang menderita penyakit HIV.

10 Saya mampu menerima keadaan saya apa adanya.

11 Orang lain mampu menerima keadaan saya apa adanya.

12 Saya merasa selalu berhasil dalam menjalani hidup saya saat ini.

13 Saya menghormati diri saya walaupun menderita penyakit.

14 Saya tidak berfikir buruk tentang diri saya.

15 Saya berfikir untuk terus bangkit walaupun saya sedang sakit.

16 Saya berfikir mampu berbuat hal baik terhadap diri saya.

17 Saya merasa bahagia dengan keadaan saya saat ini.

18 Saya berguna bagi orang lain walaupun menderita penyakit.

LEMBAR SKALA LIKERT PENERIMAAN DIRI

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (√ ) pada pernyataan berikut.

N Pertanyaan Pilihan

o

Sangat

Setuju

Setuju

Tidak Setuj

u

Sangat

Tidak

Setuju

4 3 2 11. Sebagai pengidap HIV, saya

tetap sama dengan orang lain.

2. Sebagai pengidap HIV, Saya memiliki hak yang sama dengan orang lain.

3. Saya menyadari bahwa diri saya memiliki kelebihan dan kekurangan, begitu pula orang lain.

4. Sebagai pengidap HIV, saya mampu menjalani hidup seperti orang lain.

5. Sebagai pengidap HIV, saya mampu berkarya dan bergguna di masyarakat.

6. Saya tidak mudah dipengaruhi orang lain mengenai keadaan saya saat ini.

7. Saya menerima kritikan dari orang lain untuk memperbaiki diri saya.

8. Saya bertanggung jawab terhadap kehidupan saya sendir.i

9. Saya tidak malu bergaul dengan orang lain walaupun saya penderita HIV

10.

Saya menerima pendapat orang lain.

11.

Saya menerima apa adanya diri saya

12.

Sebagai penderita HIV, saya memiliki banyak sisi positif dari diri saya.

13.

Saya akan kecewa bila dianggap tidak mampu melakukan sesuatu.

14 Saya tidak menyalahkan

. orang lain maupun diri sendiri atas kondisi saya sekarang ini.

15.

Saya menikmati hidup saya saat ini.

16.

Saya bersyukur dengan keadaan saya saat ini.

17.

Saya mampu untuk meceritakan kesulitan saya kepada orang lain.