kuesioner baseline study kinerja pelayanan publik pemerintah daerah 21feb 2012

A. IDENTITAS UMUM

Prop : ____________________________________________ Kepala Tim Survey:

Kab : ____________________________________________ Nama :

Alamat : ____________________________________________ Telp :

Telp : HP

Fax : Pencacah

HP : Nama :

Telp :

HP :

No

No No Sumber Data No

BASELINE STUDY

KINERJA PELAYANAN PUBLIK PEMERINTAH DAERAHFORM I: INFORMASI UMUM, EKONOMI DAN KEUANGAN DAERAH

__________________________________________

__________________________________________

Nama Narasumber Instansi Telp Tanggal Kunjungan 1 Tanggal Kunjungan 2 Tanggal Kunjungan 3

Sumber Data Sumber Data

A. IDENTITAS UMUM


Kab : ____________________________________________ Nama :

Alamat : ____________________________________________ Telp :

Telp : HP

Fax : Pencacah

HP : Nama :

Telp :

HP :

No


BASELINE STUDY

KINERJA PELAYANAN PUBLIK PEMERINTAH DAERAHFORM II: PENDIDIKAN

InstansiNama Narasumber

Sumber Data

Tanggal Kunjungan 1 Tanggal Kunjungan 2

Sumber Data

__________________________________________

__________________________________________

Telp Tanggal Kunjungan 3

A. IDENTITAS UMUM


Kab : ____________________________________________ Nama :

Alamat : ____________________________________________ Telp :

Telp : HP

Fax : Pencacah

HP : Nama :

Telp :

HP :

No


BASELINE STUDY

KINERJA PELAYANAN PUBLIK PEMERINTAH DAERAHFORM III: KESEHATAN

__________________________________________

Nama Narasumber Instansi Telp Tanggal Kunjungan 1 Tanggal Kunjungan 2

__________________________________________

Tanggal Kunjungan 3


A. IDENTITAS UMUM


Kab : ____________________________________________ Nama :

Alamat : ____________________________________________ Telp :

Telp : HP

Fax : Pencacah

HP : Nama :

Telp :

HP :

No


BASELINE STUDY

KINERJA PELAYANAN PUBLIK PEMERINTAH DAERAHFORM IV: INFRASTRUKTUR

__________________________________________

__________________________________________

Nama Narasumber Instansi Telp Tanggal Kunjungan 1 Tanggal Kunjungan 2

Tanggal Kunjungan 3


INFORMASI UMUM DAERAHSD

1└─┘

2└─┘

3└─┘

4└─┘

5 SD

2006 2007 2008 2009 2010 2011

6 SD

2006 2007 2008 2009 2010 2011

7 SD2006 2007 2008 2009 2010 2011

└─┘

PDRB per kapita (harga

konstan)

PDRB per kapita (harga

berlaku)

└─┘

Kelompok

Jumlah Total

Penduduk Laki-laki

Penduduk Wanita

PDRB (juta Rp)

Keterangan

└─┘

Kelompok

Bayi Usia 0-2 thn

Anak-anak 2-12 thn

Jumlah penduduk desa berdasarkan kelompok umur (jiwa)

Remaja 13-18 thn

Dewasa 18-65 thn

Tua 65 thn ke atas

Jumlah penduduk desa berdasarkan jenis kelamin (jiwa)

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘km2

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

Luas Wilayah

Berapa jumlah Kecamatan di Kabupaten ini?

Berapa jumlah Desa di Kabupaten ini?

Berapa jumlah rumah tangga yang sekarang tinggal di kabupaten ini

[Page]

INFORMASI KEUANGAN

A Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja APBD Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Juta Rp

3 Belanja Modal Juta Rp

4 Belanja Barang Juta Rp

5 Belanja Pegawai Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja APBD Total ? (Realisasi) Juta Rp


8 Belanja Modal Juta Rp

9 Belanja Barang Juta Rp

10 Belanja Pegawai Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja APBD Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja APBD Triwulanan 2 ? Juta Rp



B Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Pendidikan Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Urusan Pendidikan Langsung Juta Rp

3 Belanja Modal Urusan Pendidikan Juta Rp


4 Belanja Barang Urusan Pendidikan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Urusan Pendidikan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Urusan Pendidikan Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Urusan Pendidikan Juta Rp

8 Belanja Modal Urusan Pendidikan Juta Rp

9 Belanja Barang Urusan Pendidikan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Urusan Pendidikan Juta Rp

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Pendidikan Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Urusan Pendidikan Triwulanan 2 ? Juta Rp



1 Berapa Nilai Belanja Dinas Pendidikan Total ? (Anggaran) Juta Rp


3 Belanja Modal Dinas Pendidikan Juta Rp

4 Belanja Barang Dinas Pendidikan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Dinas Pendidikan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Dinas Pendidikan Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Dinas Pendidikan Juta Rp

8 Belanja Modal Dinas Pendidikan Juta Rp

9 Belanja Barang Dinas Pendidikan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Dinas Pendidikan Juta Rp

1 Berapa Nilai Belanja Dinas Pendidikan Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Dinas Pendidikan Triwulanan 2 ? Juta Rp




C Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Kesehatan Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Urusan Kesehatan Juta Rp

3 Belanja Modal Urusan Kesehatan Juta Rp

4 Belanja Barang Urusan Kesehatan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Urusan Kesehatan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Urusan Kesehatan Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Urusan Kesehatan Juta Rp

8 Belanja Modal Urusan Kesehatan Juta Rp

9 Belanja Barang Urusan Kesehatan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Urusan Kesehatan Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Urusan Kesehatan Triwulanan 2 ? Juta Rp



1 Berapa Nilai Belanja Dinas Kesehatan Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Dinas Kesehatan Juta Rp

3 Belanja Modal Dinas Kesehatan Juta Rp

4 Belanja Barang Dinas Kesehatan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Dinas Kesehatan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Dinas Kesehatan Total ? (Realisasi) Juta Rp


7 Total Belanja Langsung Dinas Kesehatan Juta Rp

8 Belanja Modal Dinas Kesehatan Juta Rp

9 Belanja Barang Dinas Kesehatan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Dinas Kesehatan Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Dinas Kesehatan Triwulanan 2 ? Juta Rp



D Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Pekerjaan Umum Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

3 Belanja Modal Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

4 Belanja Barang Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

5 Belanja Pegawai Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Urusan Pekerjaan Umum Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

8 Belanja Modal Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

9 Belanja Barang Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

10 Belanja Pegawai Urusan Pekerjaan Umum Juta Rp

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Pekerjaan Umum Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Urusan Pekerjaan Umum Triwulanan 2 ? Juta Rp




1 Berapa Nilai Belanja Dinas Pekerjaan Umum Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

3 Belanja Modal Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

4 Belanja Barang Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

5 Belanja Pegawai Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Dinas Pekerjaan Umum Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

8 Belanja Modal Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

9 Belanja Barang Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

10 Belanja Pegawai Dinas Pekerjaan Umum Juta Rp

1 Berapa Nilai Belanja Dinas Pekerjaan Umum Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Dinas Pekerjaan Umum Triwulanan 2 ? Juta Rp



E Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja Urusan Perhubungan Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Urusan Perhubungan Juta Rp

3 Belanja Modal Urusan Perhubungan Juta Rp

4 Belanja Barang Urusan Perhubungan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Urusan Perhubungan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Urusan Perhubungan Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Urusan Perhubungan Juta Rp

8 Belanja Modal Urusan Perhubungan Juta Rp


9 Belanja Barang Urusan Perhubungan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Urusan Perhubungan Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Urusan Perhubungan Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Urusan Perhubungan Triwulanan 2 ? Juta Rp



1 Berapa Nilai Belanja Dinas Perhubungan Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Dinas Perhubungan Juta Rp

3 Belanja Modal Dinas Perhubungan Juta Rp

4 Belanja Barang Dinas Perhubungan Juta Rp

5 Belanja Pegawai Dinas Perhubungan Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Dinas Perhubungan Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Dinas Perhubungan Juta Rp

8 Belanja Modal Dinas Perhubungan Juta Rp

9 Belanja Barang Dinas Perhubungan Juta Rp

10 Belanja Pegawai Dinas Perhubungan Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Dinas Perhubungan Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Dinas Perhubungan Triwulanan 2 ? Juta Rp



F Pertanyaan Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa Nilai Belanja Urusan ESDM Total ? (Anggaran) Juta Rp


2 Total Belanja Langsung Urusan ESDM Juta Rp

3 Belanja Modal Urusan ESDM Juta Rp

4 Belanja Barang Urusan ESDM Juta Rp

5 Belanja Pegawai Urusan ESDM Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Urusan ESDM Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Urusan ESDM Juta Rp

8 Belanja Modal Urusan ESDM Juta Rp

9 Belanja Barang Urusan ESDM Juta Rp

10 Belanja Pegawai Urusan ESDM Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Urusan ESDM Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp

12 Berapa Nilai Belanja Urusan ESDM Triwulanan 2 ? Juta Rp



1 Berapa Nilai Belanja Dinas ESDM Total ? (Anggaran) Juta Rp

2 Total Belanja Langsung Dinas ESDM Juta Rp

3 Belanja Modal Dinas ESDM Juta Rp

4 Belanja Barang Dinas ESDM Juta Rp

5 Belanja Pegawai Dinas ESDM Juta Rp

6 Berapa Nilai Belanja Dinas ESDM Total ? (Realisasi) Juta Rp

7 Total Belanja Langsung Dinas ESDM Juta Rp

8 Belanja Modal Dinas ESDM Juta Rp

9 Belanja Barang Dinas ESDM Juta Rp

10 Belanja Pegawai Dinas ESDM Juta Rp

11 Berapa Nilai Belanja Dinas ESDM Triwulanan 1 ? (Realisasi) Juta Rp


12 Berapa Nilai Belanja Dinas ESDM Triwulanan 2 ? Juta Rp



INFORMASI PENDIDIKAN

No Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

A.

1.1 Berapa rata-rata lama bersekolah SD/MI/SDLB/paket A di kab/kota ini? tahun

1.2 Berapa rata-rata lama bersekolah SMP/MTs/SMPLB/Paket B di kab/kota ini? tahun

2.1Berapa persentase penduduk usia 15 tahun ke atas yang buta aksara di kab/kota

ini? %

2.2 Berapa jumlah penduduk usia 15 tahun ke atas yang buta aksara di kab/kota ini?* orang 2.3 Berapa jumlah penduduk usia 15 tahun ke atas di kab/kota ini?* orang

B

1.1 Berapa Angka Partisipasi Kasar (APK) TK/RA dan sederajat di kab/kota ini? % Berapa Angka Partisipasi Murni (APM) TK/RA dan sederajat di kab/kota ini? % Berapa jumlah siswa TK/RA dan sederajat di kab/kota ini? (Total) orang a. Laki-laki orang b. Perempuan orang

1.4 Berapa jumlah siswa TK/SD berusia 4-6 tahun di kab/kota ini ? (Total)* orang

1.5 Berapa jumlah penduduk berusia 4-6 tahun di kab/kota ini ? (Total)* orang

2.1 Berapa Angka Partisipasi Kasar (APK) SD/SDLB/MI/Paket A di kab/kota ini? (Total) % Berapa Angka Partisipasi Murni (APM) SD/SDLB/MI/Paket A di kab/kota ini? %

Berapa jumlah siswa SD/SDLB/MI/Paket A di kab/kota ini? (Total) orang

a. Laki-laki orang

b. Perempuan orang

2. SD dan Sederajat

2.2

2.3

2. Penduduk buta aksara

AKSES PENDIDIKAN

1. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) - TK/RA dan sederajat

1.3

Indikator

KESEMPATAN PENDIDIKAN1. Rata-rata lama bersekolah untuk pendidikan dasar

1.2

15

No Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SDIndikator

2.4

Berapa jumlah siswa SD/SDLB/MI/Paket A berusia 7-12 tahun di kab/kota ini ?

(Total)* orang

2.5 Berapa jumlah penduduk berusia 7-12 tahun di kab/kota ini ? (Total)* orang

3.1

Berapa Angka Partisipasi Kasar (APK) SMP/SMPLB/MTs/Paket B di kab/kota ini?

(Total) %

Berapa Angka Partisipasi Murni (APM) SMP/SMPLB/MTs/Paket B di kab/kota ini? %

Berapa jumlah siswa SMP/SMPLB/MTs/Paket B di kab/kota ini? (Total) orang

a. Laki-laki orang

b. Perempuan orang

3.4

Berapa jumlah siswa SMP/SMPLB/MTs/Paket B berusia 13-15 tahun di kab/kota

ini ? (Total)* orang 3.5 Berapa jumlah penduduk berusia 3-15 tahun di kab/kota ini ? (Total)* orang

4.1

Berapa Angka Partisipasi Kasar (APK) SMA/SMALB/SMK/MA/paket C di kab/kota

ini? (Total) % Berapa Angka Partisipasi Murni (APM) SMA/SMALB/SMK/MA/paket C di kab/kota

ini? %

Berapa jumlah siswa SMA/SMALB/SMK/MA/paket C di kab/kota ini? (Total) orang a. Laki-laki orang b. Perempuan orang

4.4

Berapa jumlah siswa SMA/SMALB/SMK/MA/paket C berusia 16-18 tahun di

kab/kota ini ? (Total)* orang 4.5 Berapa jumlah penduduk berusia 16-18 tahun di kab/kota ini ? (Total)* orang

C

3. SMP dan Sederajat

3.3

4. SMA dan Sederajat

4.2

4.3

MUTU PENDIDIKAN

3.2

16


1.1 Berapa persentase angka putus sekolah (DO) SD/MI/SDLB/Paket A di Kab/kota

ini? (Total) % 1.2 Berapa persentase angka putus sekolah (DO) SMP/MTs/SMPLB/Paket B di

kab/kota ini? (Total) % 1.3 Berapa persentase angka melanjutkan SD/MI/SDLB/Paket A di kab/kota ini?

(Total) %

2.1 Berapa jumlah guru PAUD formal (TK/RA) di kab/kota ini? (Total) orang 2.2 Berapa jumlah guru SD/SDLB/MI/paket A di kab/kota ini? (Total) orang 2.3 Berapa jumlah guru SMP/SMPLB/MTs/Paket B di kab/kota ini? (Total) orang 2.4 Berapa jumlah guru SMA/SMALB/SMK/MA/paket C di kab/kota ini? (Total) orang

3.1 Berapa jumlah guru PAUD formal (TK/RA) yang berijazah S1/D4 di kab/kota ini?

(Total) orang 3.2 Berapa jumlah guru SD/SDLB/MI/paket A yang berijazah S1/D4 di kab/kota ini?

(Total) orang 3.3 Berapa jumlah guru SMP/SMPLB/MTs/Paket B yang berijazah S1/D4 di kab/kota

ini? (Total)

orang 3.4 Berapa jumlah guru SMA/SMALB/SMK/MA/paket C yang berijazah S1/D4 di

kab/kota ini? (Total) orang

D.

1.1 Berapa jumlah PAUD (formal dan informal) di kab/kota ini?(Total)unit

a PAUD Negeri unit

b PAUD Swastaunit

1.2 Berapa jumlah SD/SDLB/MI/Paket A di kab/kota ini?(Total)unit

1. Angka putus sekolah dan angka melanjutkan pendidikan dasar

2. Jumlah guru

3. Jumlah guru yang berijazah S1/D4

SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah sekolah

17


a SD dan sederajat Negeri unit

b SD dan sederajat Swasta unit

1.3 Berapa jumlah SMP/SMPLB/MTs/Paket B di kab/kota ini?(Total)unit

a SMP dan sederajat Negeri unit

b SMP dan sederajat Swasta unit

1.4 Berapa jumlah SMA/SMALB/SMK/MA/paket C di kab/kota ini?(Total)unit

a SMA dan sederajat Negeri unit

b SMA dan sederajat Swasta unit

1.5 Berapa jumlah PT/PTA di kab/kota ini? (Total) unit a PT/PTA Negeri unit

b PT/PTA Swasta unit

Berapa jumlah ruang kelas SD dan sederajat di kab/kota ini berdasarkan

kondisinya? (Total) unit

Baik unit Rusak Ringan unit Rusak Berat unit Berapa jumlah ruang kelas SMP dan sederajat di kab/kota ini berdasarkan


Baik unit Rusak Ringan unit Rusak Berat unit Berapa jumlah ruang kelas SMA dan sederajat di kab/kota ini berdasarkan


Baik unit

Rusak Ringan unit Rusak Berat unit

E

1.1 unit

a

b

c

PEMBIAYAAN PENDIDIKAN1. Bantuan Operasiona Sekolah (BOS)

Berapa jumlah SD/SDLB/MI yang menerima BOS di kab/kota ini ? (Total)

2. Jumlah kondisi ruang kelas sekolah

2.1

a

b

c

2.2

a

b

c

2.3

18


unit unit

1.2 unit unit unit

1.3 orang

1.4 orang

1.5 Berapa nilai per siswa BOS untuk SD/SDLB/MI di kab/kota ini? Rp

1.6 Berapa nilai per siswa BOS untuk SMP/SMPLB/MTs di kab/kota ini? Rp

2.1 unit unit

unit

2.2 orang

2.3 Berapa nilai per siswa BOMM untuk SMA/SMALB/SMK/MA di kab/kota ini? Rp

2. Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM)Berapa jumlah SMA/SMALB/SMK/MA yang menerima BOMM di kab/kota ini di

kab/kota ini ? (Total)

a. SMA/SMALB/SMK/MA Negeri

b. SMA/SMALB/SMK/MA Swasta

Berapa jumlah siswa SMA/SMALB/SMK/MA yang menerima BOMM di kab/kota

ini ? (Total)

Berapa jumlah SMP/SMPLB/MTs yang menerima BOS di kab/kota ini ? (Total)

a. SMP/SMPLB/MTs Negeri

b. SMP/SMPLB/MTs Swasta

Berapa jumlah siswa SD/SDLB/MI yang menerima BOS di kab/kota ini ? (Total)

Berapa jumlah siswa SMP/SMPLB/MTs yang menerima BOS di kab/kota ini?

(Total)

a. SD/SDLB/MI Negeri

b. SD/SDLB/MI Swasta

19

INFORMASI KESEHATAN

No Indikator Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1 Berapa angka usia harapan hidup di Kabupaten ini/UHH tahun 2 Berapa Angka Kematian Ibu (AKI)--/100.000 kelahiran hidup orang

a. Berapa jumlah ibu yang meninggal (Total) orang b. Berapa jumlah ibu yang meninggal pada saat kehamilan orang c. Berapa jumlah ibu yang meninggal pada saat melahirkan orang d. Berapa jumlah ibu yang meninggal pada saat nifas orang

3 a. Berapa jumlah ibu melahirkan orang b.1 Berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal (K1) orang b.2 Berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal (K4) orang b.3 Berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi tetanus orang b.4 Berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet besi (Fe) orang b.5.Berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi lainnya (jika ada),

sebutkan:............................. orang b.6 Berapa jumlah ibu melahirkan (bersalin) yang ditolong tenaga kesehatan yang

memiliki kompetensi kebidanan? orang b.7 Berapa persen ibu melahirkan yang mendapatkan pelayanan nifas standar (3

kali kunjungan)?--% dari seluruh ibu nifas di suatu wilayah %

4 Berapa jumlah kematian neonatal (s.d. 1 bulan) orang 5 a. Berapa jumlah bayi yang meninggal (1b-12 b) orang

b. Berapa jumlah balita yang meninggal (1-5 tahun) orang

6 Berapa jumlah kelahiran bayi? orang 7 Berapa jumlah bayi yang mendapat pelayanan neonatal pertama (K1) orang 8 Berapa jumlah bayi yang mendapat pelayanan neonatal lengkap (K4) orang


9 Berapa jumlah bayi dan balita yang mendapat imunisasi? orang a. Campak orang b. Polio orang c. DPT orang d. Hepatitis B orang e. BCG orang

10 Berapa jumlah bayi dan balita? orang 11 Berapa jumlah anak balita penderita gizi buruk? orang 12 Berapa jumlah anak balita penderita gizi buruk yang mendapat perawatan? orang 13 Berapa jumlah usia 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A? orang

14

Berapa jumlah penderita TBC yang tercatat/angka penemuan kasus (Case

Detection Rate) (Total) orang a. jumlah pasien ditangani orang b. jumlah pasien ditangani dan sembuh orang c. berapa angka keberhasilan pengobatan (success rate )? %

15 Berapa jumlah penderita malaria yang tercatat (Total) orang a. jumlah pasien ditangani orang b. jumlah pasien ditangani dan sembuh orang c. berapa angka keberhasilan pengobatan (success rate )? %

16 Berapa jumlah penderita DBD yang tercatat (Total) orang a. jumlah pasien ditangani orang b. jumlah pasien ditangani dan sembuh orang c. berapa angka keberhasilan pengobatan (success rate )? %


17 Berapa jumlah penderita Diare yang tercatat (Total) orang a. jumlah pasien ditangani orang b. jumlah pasien ditangani dan sembuh orang c. berapa angka keberhasilan pengobatan (success rate )? %

18 Berapa jumlah penderita HIV yang tercatat (Total) orang a. jumlah pasien ditangani orang b. jumlah pasien ditangani dan sembuh orang c. berapa angka keberhasilan pengobatan (success rate )? %

19 Berapa jumlah dokter di kabupaten ini? orang 20 Berapa jumlah dokter spesialis di kabupaten ini? orang 21 Berapa jumlah dokter gigi di kabupaten ini? orang 22 Berapa jumlah perawat di kabupaten ini? orang 23 Berapa jumlah bidan di kabupaten ini? orang

24 Berapa jumlah banyak Rumah Sakit Tipe A di kabupaten ini? unit 25 Berapa jumlah banyak Rumah Sakit Tipe B di kabupaten ini? unit 26 Berapa jumlah banyak Rumah Sakit Tipe C di kabupaten ini? unit

27 Berapa jumlah Tempat Tidur di RS tipe A di kabupaten ini? unit 28 Berapa jumlah Tempat Tidur di RS tipe B di kabupaten ini? unit 29 Berapa jumlah Tempat Tidur di RS tipe C di kabupaten ini? unit


30 Berapa jumlah Puskesmas di kabupaten ini? unit 31 Berapa jumlah Tempat Tidur di seluruh puskesmas di kabupaten ini? unit 32 Berapa jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) di kabupaten ini? unit 33 Berapa jumlah Puskesmas Keliling (Pusling) di kabupaten ini? unit

34 Berapa jumlah pos kesehatan desa (Poskesdes)? unit 35 Berapa jumlah Posyandu di kabupaten ini? unit 36 Berapa jumlah Posyandu aktif di kabupaten ini? unit 37 Berapa jumlah Polindes (Pondok Bersalin Desa) di kabupaten ini? unit 38 Berapa jumlah Polindes (Pondok Bersalin Desa) aktif di kabupaten ini? unit

39 Berapa jumlah Desa Siaga Aktif di kabupaten ini? unit

40 Berapa besar jumlah anggaran Dinas Kesehatan di kabupaten ini? Rp juta

41 Berapa jumlah Bantuan operasional kesehatan (BOK) di Kabupaten ini? Rp juta

42 Berapa jumlah puskesmas yang mendapat Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)? unit

43 Berapa besar jumlah anggaran untuk pembelian obat di kabupaten ini? Rp juta

INFORMASI INFRASTRUKTURNo Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SD

1

a. Jalan Desa Km

b. Jalan Kabupaten Km

c. Jalan Propinsi Km

d Jalan Nasional Km

e. Jalan secara keseluruhan (nasional, provinsi, dan kabupaten/kota)

2

a. Kondisi Baik Km

b. Kondisi Rusak Sedang Km

c. Kondisi Rusak Km

d. Kondisi Rusak Berat Km

3

a. Komposisi Beton Unit

b. Komposisi Komposit Unit

c. Komposisi Rangka Baja Unit

d. Komposisi Gelagar Kayu Unit

e. Komposisi Lintasan Basah Unit

4

a. Komposisi Beton Km

b. Komposisi Komposit Km

c. Komposisi Rangka Baja Km

d. Komposisi Gelagar Kayu Km

Pertanyaan

Berapa panjang jalan?

Jalan dan Jembatan

Berapa panjang jalan kabupaten?

Berapa jumlah jembatan?

Berapa panjang jembatan?

No Satuan 2006 2007 2008 2009 2010 2011 SDPertanyaan

51=Ya

2=Tidak

6 Tahun

71=Ya

2=Tdk

81=Ya

2=Tdk

91=Ya

2=Tdk

101=Ya

2=Tdk

111=Ya

2=Tdk

12 Unit

13

141=Ya

2=Tdk

151=Ya

2=Tdk

16 Unit

17 Unit

18 km

19 Km

201=Ya

2=Tidak

21 Unit

Berapa panjang saluran drainase?

Berapakah cakupan pelayanan sampah yang dikelola oleh Permerintah

Kabupaten?

Berapa panjang jaringan pipa air bersih?

Apakah tersedia Dokumen Tata Ruang?

Berapa volume/daya tampung danau& Setu di kab/kota ini?

Apakah Kabupaten memiliki PDAM

Berapa jumlah RT yang menggunakan jasa PDAM

Berapa jumlah RT yang mendapatkan akses air bersih

Perumahan dan Pemukiman:

Kapan Dokumen Tata Ruang diterbtikan?

Apakah Kabupaten menerbitkan produk pengaturan dan mereplikasi bantek

permukimanApakah Kabupaten menerbitkan produk pengaturan dan mereplikasi bantek

bangunan gedung dan lingkunganApakah Kabupaten menerbitkan produk pengaturan dan mereplikasi bantek

pengelolaan air limbah dan drainaseApakah Kabupaten menerbitkan produk pengaturan dan mereplikasi bantek

pengelolaan persampahanApakah Kabupaten menerbitkan produk pengaturan dan mereplikasi bantek air

minum

Berapa jumlah danau di kabupaten ini?

Apakah Kabupaten memiliki prasarana air baku

Berapa jumlah jumlah pasar?


22 m3

23 m3

24 Unit

25 m3/detik

26 ha

- Kewenangan Pusat ha

- Kewenangan Provinsi ha

- Kewenangan Kabupaten ha

27 ha

- Kewenangan Pusat ha

- Kewenangan Provinsi ha

- Kewenangan Kabupaten ha

28 ha

29 ha

30 ha

Berapakah kapasitas tampung sumber air (waduk/embung/situ/ bangunan

penampung air lainnya) yang ada di kabupaten ini? (m3)

Berapakah volume rata-rata air per tahun di sumber air (waduk/embung/situ/

bangunan penampung air lainnya) yang terpelihara dan/atau dapat dioperasikan

di kabupaten ini? (m3)

Berapakah jumlah kawasan sumber air yang dilindungi/dikonservasi di kabupaten

ini? (unit)

Berapakah luas cakupan layanan jaringan irigasi air tanah yang terpelihara dan

atau dapat dioperasikan yang ada di kabupaten ini? (Ha)

Berapakah luas cakupan layanan jaringan reklamasi rawa yang ada di kabupaten

ini? (Ha)

Berapakah kapasitas debit layanan sarana/prasarana air baku untuk air minum

yang ada di kabupaten ini? (m3/detik)

Berapakah luas cakupan layanan jaringan irigasi (daerah irigasi) yang ada di

kabupaten ini? (Ha)

Berapakah luas cakupan layanan jaringan irigasi (daerah irigasi) yang terpelihara

dan atau dapat dioperasikan yang ada di kabupaten ini? (Ha)

Berapakah luas cakupan layanan jaringan irigasi air tanah yang ada di kabupaten

ini? (Ha)

Sumber Daya Air


31 ha

32 Unit

33 Unit

Jumlah Daerah Irigasi:

- Kewenangan Pusat Unit

- Kewenangan Provinsi Unit

- Kewenangan Kabupaten Unit

Panjang saluran Irigasi

- Kewenangan Pusat km

- Kewenangan Provinsi km

- Kewenangan Kabupaten km

34 Unit

35 Unit

36 Unit

37 Unit

38 Unit

39 Unit

40 %

Berapakah luas cakupan layanan jaringan reklamasi rawa yang terpelihara dan

dapat dioperasikan yang ada di kabupaten ini? (Ha)

Berapakah jumlah rencana pengelolaan SDA (sumber daya air) WS (wilayah

Sungai) yang ada di kabupaten ini? (unit)

Transportasi

Berapa jumlah bus yang ada dalam wilayah kabupaten?

Berapa jumlah truk yang ada dalam wilayah kabupaten?

Berapa jumlah sepeda motor yang ada dalam wilayah kabupaten?

Berapa jumlah angkutan umum yang beroperasi dalam wilayah kabupaten?

Berapa jumlah mobil penumpang yang ada dalam wilayah kabupaten?

Berapakah jumlah pola pengelolaan SDA (sumber daya air) WS (wilayah Sungai)

yang ada di kabupaten ini? (unit)

Berapa persentase wilayah jaringan jalan kabupaten yang mempunyai sarana

angkutan umum?

Berapa jumlah penumpang yang dilayani angkutan umum yang beroperasi dalam

wilayah kabupaten?


41 %

42 Unit

43 %

44 Kejadian

45 Orang

46 Orang

47 Unit

48 %

49 %

50 Unit

51 %

52 Unit

53 %

Berapa jumlah korban kecelakaan kendaraan bermotor yang meninggal dunia?

Berapa jumlah korban kecelakaan kendaraan bermotor yang mengalami luka?

Berapa jumlah terminal angkutan umum yang ada?

Berapa persentase ketersediaan terminal angkutan penumpang untuk trayek

angkutan umum yang beroperasi di kabupaten?

Berapa persentase ketersediaan fasilitas perlengkapan jalan (rambu, marka,

guarddrill) dan penerangan jalan umum (PJU) pada jalan kabupaten?

Berapa banyak unit pengujian kendaraan bermotor?

Berapa persentase ketersedian unit pengujian kendaraan bermotor dikabupaten?

Berapa jumlah kapal sungai dan danau yang beroperasi untuk melayani trayek

dalam wilayah kabupaten?

Berapa persentase kapal sungai dan danau yang melayani trayek dalam wilayah

kabupaten?

Berapa persentase wilayah tertinggal dan terpencil yang mempunyai akses

angkutan umum menuju wilayah yang telah berkembang?

Berapa jumlah kecelakaan kenderaan bermotor yang terjadi di wilayah

kabupaten?

Berapa jumlah halte yang ada?

Berapa persentase ketersediaan halte pada trayek angkutan umum yang

beroperasi di kabupaten?


54 %

55 %

56 Kejadian

57 Orang

58 Orang

59 Unit

60 %

61 %

62 %

63 Kejadian

64 Orang

65 Orang

66 Unit

67 %

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal sungai dan danau yang mengalami luka?

Berapa jumlah angkutan kapal penyeberangan yang beroperasi pada lintas

kabupaten?

Berapa persentase ketersediaan angkutan kapal penyeberangan yang melayani

penyeberangan lintas kabupaten?

Berapa jumlah kecelakaan kapal sungai dan danau yang terjadi di wilayah

kabupaten?

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal sungai dan danau yang meninggal dunia?

Berapa jumlah kecelakaan kapal penyeberangan yang terjadi di wilayah

kabupaten?

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal penyeberangan yang meninggal dunia?

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal penyeberangan yang mengalami luka?

Berapa jumlah angkutan kapal laut yang beroperasi pada lintas dalam kabupaten

dan tidak ada alternatif angkutan jalan?

Berapa persentase ketersediaan angkutan kapal laut yang melayani lintas dalam

kabupaten dan tidak ada alternatif angkutan jalan?

Berapa persentase wilayah tertinggal dan terpencil yang mempunyai akses kapal

sungai dan danau menuju wilayah yang telah berkembang?

Berapa persentase ketersediaan pelabuhan bagi kapal sungai dan danau yang

beroperasi?


penyeberangan menuju wilayah yang telah berkembang?

Berapa persentase ketersediaan pelabuhan penyeberangan untuk angkutan

penyeberangan yang beroperasi?


68 %

69 %

70 Kejadian

71 Orang

72 Orang

73

1=Tinggi

2=Sedang

3=Rendah

74 %

75 %

76 %

77 %

78 Unit

79 %

80 %

81 %

821=Ya

2=Tdk

83 %

841=Ya

2=Tdk

Berapa tingkat penetrasi pengguna layanan broadband ?

Berapa tingkat penetrasi siaran TV digital terhadap populasi?

Apakah ibukota kabupaten/kota yang terhubung/terintegrasi ke dalam jaringan

backbone serat optik nasional Palapa Ring?

Berapa tingkat penetrasi pengguna internet ?

Berapa persentase desa yang mendapatkan akses internet?

Apakah ibukota kabupaten terhubung secara broadband?

Berapa jumlah rumah tangga yang memiliki sambungan telepon tetap?

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal laut yang mengalami luka?

Berapa tingkat indeks kesiapan kompetisi?

Berapa jumlah kecelakaan kapal laut yang terjadi di wilayah kabupaten?

Berapa jumlah korban kecelakaan kapal laut yang meninggal dunia?

Komunikasi dan Informatika

Berapa jangkauan siaran RRI terhadap populasi?

Berapa persentase ketersediaan dermaga pada setiap ibukota kecamatan untuk

melayani kapal laut yang beroperasi pada lintas kabupaten dan tidak ada

alternatif angkutan jalan?

Berapa jangkauan layanan pos universal?

Berapa jangkauan layanan akses telekomunikasi universal dan internet?

Berapa jangkauan siaran TVRI terhadap populasi?


laut menuju wilayah yang telah berkembang dan tidak ada alternatif angkutan

jalan?


851=Ya

2=Tdk

86 %

87 0 s/d 4

881=Ya

2=Tdk

891=Ya

2=Tdk

901=Ya

2=Tdk

Jangkauan pelayanan ketenagalistrikanpersen

unit RT

unit RT

Berapa jumlah desa yang memiliki akses listrik Desa

Berapa jumlah RT yang dialiri listrik

Apakah ada layanan kependudukan online (e-citizen)?

Berapa jumlah RT di Kabupaten ini?

Apakah ibukota provinsi memiliki national internet exchange?

Berapakah tingkat elektrifikasi di Kabupaten ini?

Apakah ada layanan perijnan online (e-licensing)?

Apakah ada layanan pengadaan online (e-procurement)?

Berapa nilai rata-rata e-government instansi pemerintah?

Berapa tingkat e-literasi masyarakat di kabupaten ini?

kuesioner baseline study kinerja pelayanan publik pemerintah daerah 21feb 2012

Documents