draft kuesioner baseline

Upload: fandinisty

Post on 06-Jan-2016

247 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Statistik

TRANSCRIPT

p | 1

Kode AngketABCDEFGHIJ

KUESIONER SURVEY BASELINE DATA MASYARAKATRENCANA PENGAMANAN AIR MINUM (RPAM)

Ass. Wr. Wb./Selamat Pagi/Siang/Sore: Nama saya .., adalah petugas Survey Rumah Tangga terkait perbaikan sungai Cikapundung. Informasi yang didapat dari survey ini digunakan untuk melakukan perbaikan Sungai Cikapundung di wilayah Bpk./Ibu baik oleh pemerintah maupun masyarakat.Bpk./Ibu terpilih secara acak sebagai responden yang mewakili masyarakat di wilayah Bpk./Ibu. Jawaban yang sebenarnya atau apa adanya atas pertanyaanpertanyaan dalam angket ini merupakan informasi yang sangat penting bagi kami. Bpk./Ibu tidak akan dirugikan dan waktu wawancara ini maksimal selama 30 menit.Apakah Bpk./Ibu bersedia untuk berpartisipasi? Jika TIDAK, akhiri wawancara ini dan ucapkan terima kasih.Jika BERSEDIA, ucapkan terimakasih dan mulai wawancara.

0000. DATA WAWANCARAP1. Nama Kota/Kabupaten: A

P2. Nama Kecamatan:B

P3. Nama Kelurahan/Desa:C

P4. RW:D

P5. RT:E

P6. Tanggal Wawancara:F /tanggal/bulan

P7. Waktu Wawancara:Pukul: ..........................................WIB

P8. Kode Enumerator:G

P9. Kode Supervisor:H

P10. Kode Koord. Lapangan (pemeriksa):I Tanggal:

P11. No. Urut AngketJ

0100. DATA RESPONDENNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

P100Nama Bapak/Ibu/Sdr/i?___________________________________________________________________

P101Alamat lengkap Bapak/Ibu/Sdr/i?___________________________________________________________________

P102Nomor telepon Bpk./Ibu?___________________________________________________________________

P103Status Bpk./Ibu dalam rumah tangga?1. Kepala Keluarga.2. Istri/Suami Kepala Keluarga.3. Lainnya: Sebutkan ______________________ (hanya boleh penanggung jawab keluarga).

P104Jenis kelamin?Diisi langsung oleh enumerator.1. Laki-laki2. Perempuan

P105Berapa penghuni di rumah Bpk./Ibu (termasuk Bpk./Ibu)____________________________________________ (isi dengan angka)

0110. KARAKTERISTIK RUMAH TINGGALNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

P110Apa status kepemilikan rumah yang saat ini Bpk./Ibu tempati?1. Milik sendiri2. Milik orang tua/keluarga3. Dinas/instansi/jabatan4. Kontrak/sewa5. Lainnya

P111Berapa daya listrik yang terpasang di rumah tinggal ini?1. 450 watt2. 900 watt3. 1.300 watt4. 2.200 watt5. lebih dari 2.200 watt

Berapakah ukuran rumah yang Bpk./Ibu tempati saat ini?P112. Luas tanah : ______________________________ m2P113. Luas bangunan : _________________________ m2

P114Jenis bangunan fisik rumah yang Bpk./Ibu tempati saat ini?Diisi langsung oleh enumerator.1. Permanen (batu bata/batako)2. Semi permanen (setengah kayu)3. Non permanen (papan, bambu, dll.)

P115Apakah rumah yang Bpk./Ibu tempati juga digunakan sebagai tempat usaha?1. Ya2. Tidak

0150. KESEHATANNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

Apakah dalam enam bulan terakhir ada anggota rumah tangga Bpk./Ibu terkena penyakit-penyakit berikut?No.PenyakitTerkena

YaTidak

P150Diare, muntaber, mencret12

P151Demam berdarah, malaria, cikunguya12

P152Flu (batuk, pilek), flu burung12

P153Kulit (gatal, kudis, kurap, dsb.)12

P154Polio (tulang)12

0200. AKSES AIR MINUMNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

Pada musim HUJAN dan KEMARAU, sumber air yang Bpk./Ibu gunakan adalah?

dan digunakan untuk?

Akan saya bacakan...

(contoh:sambungan langsung PDAM? Digunakan untuk? (bacakan kolom minum, masak, cuci tangan, dst.).

Boleh menjawab lebih dari 1 jawaban untuk setiap jenis sumber air (lingkari jawaban)No.Jenis SumberPenggunaan

MinumMasakCuci tanganKakusMandiCuci (pakaian, dll)Siram tanaman, isi kolam, ternakDijual

P2001Sambungan langsung PDAMH12345678

P2002K12345678

P2011Air mineral/dalam kemasanH12345678

P2012K12345678

P2021Kran umum/terminalair PDAMH12345678Kalau YA, jawabP210P2111

P2022K12345678

P2031Truk tangki PDAMH12345678

P2032K12345678

P2041Membeli dari pedagang air bukan PDAM (gerobak dorong/truk tangki) H12345678

P2042

K12345678

P2051Sumur gali atau sumur borH12345678

P2052K12345678

P2061SungaiH12345678Kalau YA, jawabP210P2111

P2062K12345678

P2071Mata airH12345678

P2072K12345678

P2081Air HujanH12345678

K12345678

P2082

P2091Lainnya: Sebutkan_____________________H12345678

P2092K12345678

P210Berapa lama yang Bpk./Ibu butuhkan untuk mengambilnya ?1. Kurang dari 1 jam2. Lebih dari 1 jam

Siapa yang paling sering melakukan pengambilan tersebut?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanNo.Yang MelakukanJawaban

YaTidak

P2111Suami12

P2112Istri12

P2113Anak12

P2114Lainnya12

Pada musim HUJAN dan KEMARAU, apakah jumlah air yang tersedia cukup untuk keperluan-keperluan kegiatan rumah tangga Bpk./Ibu?KegiatanJawaban

YaTidak

P2121MinumH12

P2122K12

P2131MasakH12

P2132K12

P2141Cuci tanganH12

P2142K12

P2151KakusH12

P2152K12

P2161MandiH12

P2162K12

P2171Cuci (pakaian, dan lain-lain)H12

P2172K12

P2181Siram tanaman, isi kolam, atau ternakH12

P2182K12

P2191DijualH12

P2192K12

Bagaimana kualitas air yang Bpk./Ibu minum sehari-hari di rumah?KualitasJawaban

YaTidak

P2201BerwarnaH12

P2202K12

P2211BerasaH12

P2212K12

P2221BerbauH12

P2222K12

P2231KeruhH12

P2232K12

P224Berapa rupiah yang Bpk./Ibu keluarkan untuk membeli dan/atau mengolah air tiap bulan?1. Kurang dari Rp 60.0002. Rp 50.000 Rp 100.0003. Lebih dari Rp 100.000

(Tanyakan mengenai pembelian air galon).

0300. AKSES AIR LIMBAHNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

Dimana anggota rumah tangga Bpk./Ibu (dewasa dan bayi) melakukan buang air besar selama ini?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanTempat/LokasiJawaban

YaTidak

P3001Kamar Mandi/WC sendiriBayi12Kalau Ya, jawabP304

P3002Dewasa12

P3011MCK umumBayi12

P3011Dewasa12

P3021Di tempat terbuka: perairan (kolam, selokan, sungai, kebun)Bayi12Kalau Ya, jawabP307

P3022Dewasa12

P3031Dimasukkan ke kantong plastik/pampers dan dibuang ke tempat sampahBayi12

P3032Dewasa12

P304Apakah WC atau MCK yang Bpk./Ibu pakai dilengkapi dengan septik tank?1. Ya2. TidakKalau Ya, jawabP314

P305Berapa jarak septik tank dari sumur/sumber air Bpk./Ibu?1. Kurang dari 10 meter2. Lebih dari 10 meter 3. Tidak ada sumber air (sumur) di sekitarnya

P306Apakah septik tank tersebut disedot atau dikuras?1. Kurang dari satu tahun2. Satu sampai tiga tahun3. Tidak pernah

Alasan apa yang menyebabkan anggota rumah tangga Bpk./Ibu buang air besar di tempat terbuka?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanNo.AlasanJawaban

YaTidak

P307Tidak ada KM/WC di rumah sendiri12

P308Tidak tersedia MCK umum di sekitar rumah/terlalu jauh12

P309MCK umum tidak nyaman12

P310MCK umum tidak aman12

P311MCK umum antri/lama menunggu12

P312Kebiasaan keluarga dari kecil (turun temurun)12

P313Lebih senang, karena praktis12

P314Apakah Bpk./Ibu tahu, bahwa buang air besar sembarangan dapatmenyebabkan penyakit?1. Ya2. Tidak

Apakah Bpk./Ibu mencuci tangan dengan sabun setelah melakukan kegiatan di samping ini?Bisa dipilih lebih dari satu jawaban No.WaktuYa, SelaluKadang-kadangTidak Pernah

P315Setelah BAB123

P316Sebelum masak/ menyiapkan makanan123

P317Sebelum makan123

P318Sebelum menyuapi anak123

P319Setelah menceboki anak yang BAB123

0400. AKSES PERSAMPAHANNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

Apa yang paling sering Bpk./Ibu lakukan terhadap sampah rumah tangga?No.Yang dilakukanJawaban

YaTidak

P400Dibakar12Kalau Ya, jawabP407

P401Dikubur di dalam tanah12

P402Dibuang ke tempat pembuangan komunal (bukan TPS)12

P403Dibuang ke kali/sungai/selokan12

P404Dibuang ke lahan kosong12

P405Dimanfaatkan kembali (kompos/3R)12

P406Dikumpulkan oleh petugas12

Apa alasan utama Bpk./Ibu membuang sampah sembarangan?No.AlasanJawaban

YaTidak

P407Lebih murah (menghindari iuran)12

P408Lebih mudah 12

P409Tidak ada petugas12

0500. AKSES PENYALURAN AIR HUJAN (DRAINASE)NO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

P500Apakah lingkungan tempat Bpk./Ibu tinggal pernah kebanjiran?1. Ya2. TidakKalau Tidak, ke P600

P501Apabila terjadi banjir, berapa lama banjir terjadi? 1. Kurang dari 1 jam2. Lebih dari 1 jam3. Setengah hari4. Lebih dari sehari

Menurut Bpk./Ibu, apa penyebab banjir tersebut?No.PenyebabJawaban

YaTidak

P502Air sungai yang meluap12

P503Saluran air hujan rumah (got/selokan) yang mampat12

P504Saluran air hujan rumah terlalu kecil12

P505Tidak ada saluran (baik rumah maupun drainase kota)12

0600. KEBUTUHAN/KESIAPAN/PERMINTAAN MASYARAKATNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

P600Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana air bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P610

Apa yang menjadi prioritas Bpk./Ibu dalam penyediaan air bersih? Boleh pilih lebih dari satu.No.AspekJawaban

YaTidak

P601Kualitas air baik/bagus12

P602Jumlah air untuk minum, penyiapan makan, cuci, dan kakus cukup12

P603Air selalu tersedia12

P604Harga/tarif air terjangkau12

P605Apakah Bpk./Ibu bersedia berpartisipasi dalam penyediaan sarana-prasarana air bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P610

Pada tahapan mana Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban

YaTidak

P606Perencanaan12

P607Pelaksanaan (pembangunan)12

P608Pengelolaan12

P609Berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 60.0002. Rp 60.000 Rp 100.0003. Lebih dari Rp 100.000

P610Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana air limbah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P620

Sarana-prasarana air limbah apa yang Bpk./Ibu butuhkan? (Boleh pilih lebih dari satu)No.Sarana-PrasaranaJawaban

YaTidak

P611WC pribadi12

P612MCK12

P613Perpipaan air limbah12

P614Pelayanan pengurasan septik tank12

P615Apakah Bpk./Ibu bersedia berpartisipasi dalam penyediaan sarana-prasarana air limbah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P620

Pada tahapan mana Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban

YaTidak

P616Perencanaan12

P617Pelaksanaan (pembangunan)12

P618Pengelolaan12

P619Berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 30.0002. Rp 30.000 Rp 50.0003. Lebih dari Rp 50.000

P620Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana persampahan?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P629

Sarana-prasarana persampahan apa yang Bpk./Ibu butuhkan? Boleh pilih lebih dari satuNo.Sar-PrasJawaban

YaTidak

P621Tong sampah12

P622Pengumpulan sampah oleh petugas12

P623Penampungan sampah sementara (TPS)12

P624Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam pengelolaan sampah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P629

Pada kegiatan apa Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban

YaTidak

P625Pemilahan 12

P626Komposting dan pengolahan12

P627Pengangkutan12

P628Apabila ada pengelolaan sampah, berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 15.0002. Rp 15.000 Rp 30.0003. Lebih dari Rp 30.000

P629Apakah Bpk./Ibu membutuhkan saluran air hujan di lingkungan Bpk./Ibu?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P634

P630Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam pembersihan saluran?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P634

Dalam bentuk apa Bpk./Ibu ingin terlibat?Boleh lebih dari satu.No.TahapanJawaban

YaTidak

P631Uang12

P632Tenaga12

P633Pemikiran12

P634Apakah Bpk./Ibu mengetahui progam Cikapundung Bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P700

Sepengetahuan Bpk./Ibu, apa saja Program Cikapundung Bersih?(boleh pilih dari satu)No.KegiatanJawaban

YaTidak

P635Kukuyaan12

P636Penanaman pohon di bantaran sungai12

P637Pembersihan sungai dari sampah12

P638Penataan bantaran/pinggiran sungai12

P639Pembangunan kirmir12

P640Pengelolaan air limbah12

P641Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam program Cikapundung Bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P700

Dalam kegiatan apa Bpk./Ibu ingin terlibat?(boleh pilih dari satu)No.KegiatanJawaban

YaTidak

P642Kukuyaan12

P643Penanaman pohon di bantaran sungai12

P644Pembersihan sungai dari sampah12

P645Penataan bantaran/pinggiran sungai12

P646Pembangunan kirmir12

P647Pengelolaan air limbah12

0700. KONDISI SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA RUMAH TANGGANO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe

P700Berapa usia Bpk./Ibu?1. ____________ tahun

P701Apa status perkawinan Bpk./Ibu?1. Belum Menikah2. Menikah3. Janda/Duda

P702Apa pendidikan terakhir Bpk./Ibu?1. Tidak tamat SD2. Tamat SD/Madrasah Ibtidaiyah3. Tamat SMP/Madrasah Tsanawiyah 4. Tamat SMA/Madrasah Aliyah5. Tamat Perguruan Tinggi/Akademi

P703Apa pekerjaan utama Bpk./Ibu?1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri2. Karyawan swasta3. Wiraswasta/wirausaha/Pedagang4. Petani5. Membantu orang/rumah/buruh/kuli (pegawai lepas)6. Pensiunan PNS/TNI/Polri7. Ibu Rumah Tangga8. Tidak bekerja

P704Berapakah pendapatan rumah tangga per-bulan?1. Kurang dari Rp. 500.0002. Rp. 500.000 Rp. 1.000.0003. Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.0004. Lebih besar dari Rp. 2.000.000

Berapa besar rata-rata pengeluaran rumah tangga Bpk./Ibu untuk keperluan berikut per bulan?Nominal (Rp)

P705Biaya untuk makan

P706Biaya untuk sewa/cicil rumah

P707Biaya untuk pakaian

P708Biaya untuk kesehatan

P709Biaya untuk pendidikan

P710Biaya untuk transport termasuk cicilan kendaraan

P711Biaya untuk pembantu, sopir

P712Biaya untuk listrik

P713Biaya untuk komunikasi (telepon, dll)

P714Biaya untuk air bersih termasuk air minum

P715Biaya untuk iuran sampah

P716Biaya air limbah (sedot tinja, WC umum)

P717Tabungan

P718Lain-lain (rokok, jajan, hiburan, dsb)

P719Total Pengeluran Rumah Tangga per bulan. Diisi oleh petugas.

0800. KEARIFAN LOKALApakah Bpk./Ibu mengetahui adanya dat istiadat di Cikapundung? Misalnya.....No.KegiatanJawaban

YaTidak

P800Larangan buang air besar/kecil ke sungai12

P801Larangan rumah tidak boleh membelakangi sungai12

P802Larangan mengambil ikan12

P803Larangan membuang bangkai binatang ke Cikapundung12

P804Larangan membuang sampah12

P805Menjaga keberadaan mata air12

P806Larangan menebang pohon12

P807Gotong royong/ririungan membersihkan sungai12

Akhiri wawancara.

Ucapkan terima kasih atas atas partisipasi Bpk./Ibu.

Serahkan cinderamata.