PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUANDINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN

DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATANPENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAANPEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONALLOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUANDINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN

DOKUMEN PENAWARAN

KEGIATANPENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAANPEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONALLOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

SULAWESI TENGAH

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA

KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA

KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

PAKTA INTEGRITAS

1.Tidak akan melakukan praktek KKN

Salakan, 18 Agustus 2007

1.Pengguna Barang / Jasa : …………………………… ……………………………………..

2.Panitia / Pejabat Pengadaa : a. ………………………… ……………………………………..

b. ……………………… ……………………………………..

c. ……………………… ……………………………………..

d. ……………………… ……………………………………..

e. ………………………. ……………………………………..

f. ……………………….. ……………………………………..

3.Penyedia Barang / Jasa : …………………………… HASAN ABD KADIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan

pada Kantor Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Kabupaten Banggai Kepulauan

Kegiatan Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Pustu dan Jaringannya,

dengan ini menyatakan bahwa saya :

2

.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini.

3

.

Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk membersihkan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, dan

4

.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN ABD KADIR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. P A U L A

dan atas nama

A l a m a t : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Telepon / Fax : (0462) -

Email : -

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Dinas Perkotaan dan Permukiman

Kabupaten Banggai Kepulauan Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

Aparatur Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat

untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan , Pembangunan Garasi

Mobil Operasional, Lokasi ; Salakan, Kec. Tinangkung sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

DINAS KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

TAHUN ANGGARAN 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN ABD KADIR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. P A U L A

dan atas nama

A l a m a t : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

Telepon / Fax : (0462) -

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perseroan Komanditer Nomor 17 Tanggal 9 Januari 2006 Notaris Sang Abuda, SH.

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama CV : CV. P A U L A

2. Status CV : X Pusat Cabang

3. Alamat CV : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

No. Telepon : (0462) -

No. Fax : (0462) -

E - Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung

No. Telepon : -

No. Fax : -

E - Mail : -

2. Izin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 1-000510-7201-2-00130, Tanggal 18 Juni 2007

Masa berlaku ijin usaha : 31 Desember 2009

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Kepulauan

No. SBU : 003/GAPEKSINDO/19/6/07, Tanggal 06 Juni 2007

Masa berlaku SBU : 31 Desember 2007

Instansi pemberi SBU : GAPEKSINDO DAN LPJKD Provinsi Sulawesi Tengah

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV

a. Nomor Akta : 17

b. Tanggal : 9 Januari 2006

c. Nama Notaris : SANG ABUDA, SH

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -

b. Tanggal : -

c. Nama Notaris : -

B. Data Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP

- - -

- - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP

1. HASAN ABD KADIR 180369/22.235.04.078.00553 Direktur

2. HUD AL MOPOK 1282206/22.235.04.077.98314 Persero

Jabatan dalam Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Pesero untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat

1 HASAN ABD KADIR 180369/22.235.04.078.00553 Salakan 70%

2 HUD AL MOPOK 1282206/22.235.04.077.98314 Salakan 30%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.120.176.9 - 832.000Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : 02 0000297 04 01

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Fiskal Negaraterakhir Nomor / Tanggal No. SK.130/WPJ.16/KP.0205/20073

Tgl. 21 Juni 2007Pajak TahunanSPT TAHUNAN PPH PASAL 21No. S-23/WPJ.16/KP.0206/PPh21/2007Tgl. 26 Januari 2007SPT TAHUNAN PPH BADANNo. S-000013/WPJ.16/KP.0203/2Tgl. 26 Januari 2007

3. Laporan bulanan PPH / PPN : Bulan April 2007Tiga bulan terakhir Nomor / - SPT MASA PPh PASAL 21/26Tanggal No. S-6283/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007

Tgl. 21 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04663/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 21 Juni 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5544/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 21 Juni 2007

Bulan Mei 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6282/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007Tgl. 21 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04664/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 21 Juni 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5545/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 21 Juni 2007

Bulan JUNI 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6540/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007Tgl. 09 Juli 2007- SSP Psl 25No. S-04857/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 09 Juli 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5699/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 09 Juli 2007

Presentase

D. Data Personalia

Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

No N a m a Pendidikan

(Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 BUDI DARMAWAN MANG LUWUK SMK Manager 6 Tahun Bangunan Ijazah

20 AGUSTUS 1983 Proyek Gedung

2 I YOMAN ANTARA Makapa STM Pengawas 6 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU

27 Mei 1979 24 Mk 0319348 Lapangan

3 AMLI MALITA Lalengan SMEA Administrasi 8 Tahun Manajemen Ijazah

12 Desember 1969 24 OC os 0042712

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja Profesi

KeahlianSertifikat /

Ijazah

DAFTAR PERSONIL INTI

No N a m a Pendidikan

(Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 BUDI DARMAWAN MANG LUWUK SMK Manager 6 Tahun Bangunan Ijazah

20 AGUSTUS 1983 Proyek Gedung

2 I YOMAN ANTARA Makapa STM Pengawas 6 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU

27 Mei 1979 24 Mk 0319348 Lapangan

3 AMLI MALITA Lalengan SMEA Administrasi 8 Tahun Manajemen Ijazah

12 Desember 1969 24 OC os 0042712

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja Profesi

KeahlianSertifikat /

Ijazah

E. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Arsitektur Banggai Drs. Sartono Jl. Jogugu Sopia 29/TAPEM/KONTRAK/ Rp. 84.799.000,- 16 Oktober 2006

Perumahan Moydady Kec. Banggai DAU/2006

Permukiman 16 Oktober 2006

30/TAPEM/BAPL/

DAU/2006

16 Oktober 2006

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Bidang / Sub Bidang

Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

BA. Serah Terima

Perluasan Kantor Camat Tinangkung Lokasi Salakan, Kec. Tinangkung Sul - Teng

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Bidang Pekerjaan Lokasi

Kontrak *) Progres Terakhir

Nama Nilai Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Sub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Alamat / Telepon

Nomor / Tanggal

Prestasi Kerja (%)

G. DAFTAR PERLATAN

Jumlah

Kondisi

Bukti KepemilikanBaik/Rusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 3,5 Ton Toyota 2005 Baik Salakan Sewa/Kontrak Alat

2 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.25 M3 Kubota 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

3 ALAT PERTUKANGAN

- Mesin Skap 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Bor 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Router 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Gergaji 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Alat Pertukangan

Manual 2 Set - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

4 ALAT BANTU Set - - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

No

Jenis Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas atau

Output pada saat

ini

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Lokasi Sekarang

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

PER 31 DESEMBER 2006

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek : Rp.

K a s : Rp. 30,000.00 Utang Dagang : Rp. -

B a n k : Rp. 50,000.00 Utang Pajak : Rp. -

Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -

Persediaan Barang : Rp. - Jumlah (4) Rp. -

Pekerjaan Dalam Prose : Rp. -

Jumlah (1) Rp. 80,000.00

V. Utang Jangka Panjang (5) Rp. -

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin : Rp. 185,000.00

Inventaris : Rp. 10,000.00

Peralatan Lainnya : Rp. 15,000.00

Komulasi Penyusutan : Rp. 26,850.00

Jumlah (2) Rp. 183,150.00

VI. Kekayaan Bersih ( 1 + 2 + 3) - (4 + 5Rp. 698,150.00

III. Aktiva Lainnya (3) Rp. 435,000.00

J u m l a h Rp. 698,150.00 J u m l a h Rp. 698,150.00

*) Piutang jangka pendek : Rp. -

(s.d Enam Bulan) Salakan, 18 Agustus 2007

Piutang jangka panjang : Rp. -

(lebih dari enam bulan) CV. P A U L A

J u m l a h Rp. -

HASAN ABD KADIR

Direktur

H. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -

Tanggal : -

Nama Bank : -

Nilai : Rp. -

Demikan pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. P A U L A

HASAN ABD KADIR

Direktur

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi

yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)

tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.