PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUANDINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN

DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATANPENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAANPEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONALLOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. TRISAKTI PERDANAKel. Salakan Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

SULAWESI TENGAH

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA

KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. TRISAKTI PERDANAKel. Salakan Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA

KEGIATAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

TAHUN ANGGARAN 2007

CV. TRISAKTI PERDANAKel. Salakan Kec. Tinangkung

Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah

PAKTA INTEGRITAS

1.Tidak akan melakukan praktek KKN

Salakan, 18 Agustus 2007

1.Pengguna Barang / Jasa : …………………………… ……………………………………..

2.Panitia / Pejabat Pengadaa : a. ………………………… ……………………………………..

b. ……………………… ……………………………………..

c. ……………………… ……………………………………..

d. ……………………… ……………………………………..

e. ………………………. ……………………………………..

f. ……………………….. ……………………………………..

3.Penyedia Barang / Jasa : …………………………… LAE KHARTIONO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan

pada Kantor Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Kabupaten Banggai Kepulauan

Kegiatan Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Pustu dan Jaringannya,

dengan ini menyatakan bahwa saya :

2

.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini.

3

.

Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk membersihkan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, dan

4

.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAE KHARTIONO

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. TRISAKTI PERDANA

dan atas nama

A l a m a t : Kel. Salakan Kec. Tinangkung

Telepon / Fax : (0462) -

Email : -

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Dinas Perkotaan dan Permukiman

Kabupaten Banggai Kepulauan Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

Aparatur Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat

untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan , Pembangunan Garasi

Mobil Operasional, Lokasi ; Salakan, Kec. Tinangkung sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR

PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL

LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG

DINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

TAHUN ANGGARAN 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAE KHARTIONO

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. TRISAKTI PERDANA

dan atas nama

A l a m a t : Kel. Salakan Kec. Tinangkung

Telepon / Fax : (0462) -

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perseroan Komanditer Nomor 16 Tanggal 12 Januari 2006 Notaris RUSLI RACHMAD, SH.

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama CV : CV. TRISAKTI PERDANA

2. Status CV : X Pusat Cabang

3. Alamat CV : Kel. Salakan Kec. Tinangkung

No. Telepon : (0462) -

No. Fax : (0462) -

E - Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : Kel. Salakan Kec. Tinangkung

No. Telepon : -

No. Fax : -

E - Mail : -

2. Izin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 1-011212-7201-2-00125, Tanggal 18 Juni 2007

Masa berlaku ijin usaha : 31 Desember 2009

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Kepulauan

No. SBU : 033/GAPEKSINDO/19/5/07, Tanggal 28 Mei 2007

Masa berlaku SBU : 31 Desember 2007

Instansi pemberi SBU : GAPEKSINDO DAN LPJKD Provinsi Sulawesi Tengah

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV

a. Nomor Akta : 16

b. Tanggal : 12 Januari 2006

c. Nama Notaris : RUSLI RACHMAD, SH.

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -

b. Tanggal : -

c. Nama Notaris : -

B. Data Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP

- - -

- - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP

1. LAE KHARTIONO 7207041501535353 Direktur

2. MERRY CHANDRA - Wkl. Direktur

Jabatan dalam Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Pesero untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat

1 LAE KHARTIONO 7207041501535353 Salakan 70%

2 MERRY CHANDRA - Salakan 30%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.582 743.7 - 832.000Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : 02 0000344 04 01

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan bulanan PPH / PPN : Bulan Maret 2007Tiga bulan terakhir Nomor / - SPT MASA PPh PASAL 21/26Tanggal No. S-6326/WPJ.16/KP.0206/MSP21/2007

Tgl. 22 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04681/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 22 Juni 2007

Bulan April 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6327/WPJ.16/KP.0206/MSP21/2007Tgl. 22 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04680/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 22 Juni 2007

Bulan Mei 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6325/WPJ.16/KP.0206/MSP21/2007Tgl. 22 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04679/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 22 Juni 2007

Presentase

D. Data Personalia

Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

No N a m a Pendidikan

(Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 WILSON TABOBO TONTOWEA SMK Manager 5 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU

30 APRIL 1982 24 Mk 0756414 Proyek Gedung

2 WAHYU SIDDIQ TATAKALAI SMU Pengawas 5 Tahun Administrasi Ijazah

13 OKTOBER 1980 Mu 0572751 Lapangan

3 LELIDIMIANTI DJAFI BONGGANAN SMU Administrasi 5 Tahun Pembukuan Ijazah

7 OKTOBER 1980 24 Mu 103 0504425

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja Profesi

KeahlianSertifikat /

Ijazah

DAFTAR PERSONIL INTI

No N a m a Pendidikan

(Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 WILSON TABOBO TONTOWEA SMK Manager 5 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU

30 APRIL 1982 24 Mk 0756414 Proyek Gedung

2 WAHYU SIDDIQ TATAKALAI SMU Pengawas 5 Tahun Administrasi Ijazah

13 OKTOBER 1980 Mu 0572751 Lapangan

3 LELIDIMIANTI DJAFI BONGGANAN SMU Administrasi 5 Tahun Pembukuan Ijazah

7 OKTOBER 1980 24 Mu 103 0504425

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja Profesi

KeahlianSertifikat /

Ijazah

E. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Bidang / Sub Bidang

Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

BA. Serah Terima

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Bidang Pekerjaan Lokasi

Kontrak *) Progres Terakhir

Nama Nilai Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Sub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Alamat / Telepon

Nomor / Tanggal

Prestasi Kerja (%)

G. Data Peralatan

Jumlah

Kondisi

Bukti KepemilikanBaik/Rusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 3,5 Ton Toyota 2005 Baik Salakan Sewa/Kontrak Alat

2 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.25 M3 Kubota 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

3 ALAT PERTUKANGAN

- Mesin Skap 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Bor 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Router 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Gergaji 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Alat Pertukangan

Manual 2 Set - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

4 ALAT BANTU Set - - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

No

Jenis Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas atau

Output pada saat

ini

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Lokasi Sekarang

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Jumlah

Kondisi

Bukti KepemilikanBaik/Rusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 3,5 Ton Toyota 2005 Baik Salakan Sewa/Kontrak Alat

2 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.25 M3 Kubota 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

3 ALAT PERTUKANGAN

- Mesin Skap 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Bor 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Router 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Mesin Gergaji 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

- Alat Pertukangan

Manual 2 Set - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

4 ALAT BANTU Set - - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

No

Jenis Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas atau

Output pada saat

ini

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Lokasi Sekarang

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

PER 31 DESEMBER 2006

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek : Rp.

K a s : Rp. 10,000.00 Utang Dagang : Rp. -

B a n k : Rp. 25,000.00 Utang Pajak : Rp. -

Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -

Persediaan Barang : Rp. - Jumlah (4) Rp. -

Pekerjaan Dalam Prose : Rp. -

Jumlah (1) Rp. 35,000.00

V. Utang Jangka Panjang (5) Rp. -

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin : Rp. 135,000.00

Inventaris : Rp. 10,000.00

Peralatan Lainnya : Rp. 15,000.00

Komulasi Penyusutan : Rp. 26,350.00

Jumlah (2) Rp. 133,650.00

VI. Kekayaan Bersih ( 1 + 2 + 3) - (4 + 5Rp. 483,650.00

III. Aktiva Lainnya (3) Rp. 315,000.00

J u m l a h Rp. 483,650.00 J u m l a h Rp. 483,650.00

*) Piutang jangka pendek : Rp. -

(s.d Enam Bulan) Salakan, 18 Agustus 2007

Piutang jangka panjang : Rp. -

(lebih dari enam bulan) CV. TRISAKTI PERDANA

J u m l a h Rp. -

LAE KHARTIONO

Direktur

H. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -

Tanggal : -

Nama Bank : -

Nilai : Rp. -

Demikan pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Salakan, 18 Agustus 2007

CV. TRISAKTI PERDANA

LAE KHARTIONO

Direktur

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi

yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)

tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.