administrasi cv

FORMULIR 1

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

JASA PEMBORONGAN, PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

FORMULIR ISIANPENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN PEMBORONGAN PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

Pengadaan Jasa PemboronganProyek Pemerintah Kota Palopo

Departemen / Lembaga/Dinas Kesehatan Kota PalopoTahun Anggaran 2008

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

PEMASOK BARANG / JASA LAINNYA

SURAT PERNYATAAN BERMINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEMB. PUSKESMAS MUNGKAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Ir. BARCE MANDAGIE- Jabatan : Direktur- Bertindak untuk dan : CV. AKUINDO KONSULTAN

atas nama Perusahaan- Alamat Perusahaan : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A- Telepon / Fax : (0471) 3310283- Email : -

Pembangunan Baru Puskesmas Mungkajang Sampai Selesai

Palopo, 05 Agustus 2008

Hormat kamiCV. AKUINDO KONSULTAN

( Ir. Barce Mandagie )Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek / Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggaran 2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan pengadaan / kegiatan :

Demikian peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaanPembangunan Baru Puskesmas MungkajangPada Dinas Kesehatan Kota Palopo dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.

2.

3.

4.


1 Kuasa Pengguna Anggaran (……………………………………)

2 Panitia / Pejabat1. Ketua (……………………………………)

2. Sekretaris (……………………………………)

3. Anggota (……………………………………)

4. Anggota (……………………………………)

5. Anggota (……………………………………)

3 Penyedia Barang / Jasa ( Ir. Barce Mandagie ) (……………………………………)

Tidak Akan melakukan Praktek KKN

Akan melaporkan pada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada Indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini

Dalam Proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan Profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal yang memberikan hasil kerja yang terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenankan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


- Nama : Ir. BARCE MANDAGIE

- Jabatan : Direktur

- Bertindak untuk dan : CV. AKUINDO KONSULTAN

atas nama Perusahaan

- Alamat Perusahaan : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

- Telepon / Fax : (0471) 3310283

- Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1No. 28 Tgl 27 - 02 - 2002 Notaris Alexander Sambenga. SH(Sesuai nomor, Tanggal serta nama notaris Akte penirian Perusahaan / Perubahannya.

2

3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitankondite profesional saya.

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihakyang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5 Data - Data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempuntai kapasitas menandatangani kontrak, berdasarkan surat

Saya / Perusahaan saya tidak seang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sankdi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadialan.

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama : CV. AKUINDO KONSULTAN

2. Status : CV. ( Cabang )

3. Alamat : Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 ANo. Telepo : (0471) 3310283No. Fax : (0471) 3310283E. Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 ANo. Telepo : (0471) 3310283No. Fax : (0471) 3310283E. Mail : -

B. IJIN USAHA

a. No. IUJK : 603/162/IUJK/ADM.P/V/2006 Tgl. 18 Mei 2006Masa Berlaku Ijin Usa : 31 Desember 2008Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Palopo

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian

a. Nomor Akte / Berita28 Negara RIb. Tanggal 27 Pebruari 2002c. Nama Notaris yang Alexander Sambenga. SH dikuasakan

2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor Akte / Berita Negara RI -b. Tanggal -c. Nama Notaris yang - dikuasakan

D. PENGURUS

1. Komisaris ( untuk P.T.)

No Nama Nomor KTP Jabatan dalamPerusahaan

1

2

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan dalamPerusahaan

1 Ir. Barce Mandagie 73,73,01,1005,210467,250 Direktur

2 Rahmawati Natsir. ST 73,73,01,1005,071177,250 Wakil Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk P.T. ) Susunan Persero untuk CV/Firma

No Nama No. KTP Alamat Persentase ( % )

1 Ir. Barce Mandagie 73,73,01,1005,21 Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A 75%

2 Rahmawati Natsir. ST 73,73,01,1005,07 Jl. Dr. Ratulangi No. 7 A Pa 25%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 01,857,819,5-803

2. Bukti Pelunasan PajakBadan Psl. 25 Tahunan

- Nomor : 545 /WPJ.15/KP./PPh21/2008- Tanggal : 12 Maret 2008

3. Bukti Pelunasan PajakPPh Karyawan Psl. 21

- Nomor : 511 /WPJ.15/KP.0403/2- Tanggal : 12 Maret 2008

4. Laporan bulanan PPh / PPNtiga bulan terakhir

- Nomor : 8193/WPJ.15/KP.0407/PPN/2008- Tanggal : 06 - 05 - 2008- Nomor : 6090/WPJ.15/KP.0405/2008- Tanggal : 06 - 05 - 2008- Nomor : 8832/WPJ.15/KP./MSP21/2008- Tanggal : 06 - 05 - 2008



3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR**)Per Tanggal 31 Desember 2007

( dalam ribuan rupiah )

I AKTIVA LANCAR IV UTANG JANGKA PENDEKKas : Rp. 10,000.00 Utang Dagang : Rp. - Bank : Rp. 15,000.00 Utang Pajak : Rp. - Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. - Persediaan Barang : Rp. - Jumlah ( d ) Rp. - Pekerjaan Dalam Proses : Rp. -

Jumlah ( a ) Rp 25,000.00 V UTANG JANGKA PANJANG ( e ) Rp. -

II AKTIVA TETAP VI KEKAYAAN BERSIHPeralatan dan Mesin : Rp. 35,000.00 ( a + b + c ) - ( d + e ) Rp. 800,000.00 Inventaris : Rp. 25,000.00 Gedung - gedung : Rp. 95,000.00

Jumlah ( b ) Rp 155,000.00

III AKTIVA LAINNYAJumlah ( c ) Rp. 620,000.00

Jumla Rp. 800,000.00 Jumlah Rp. 800,000.00

*) Piutang Jangka Pendek Rp. - Palopo, 05 Agustus 2008(s/d enam bulan) CV. AKUINDO KONSULTANPiutang Jangka Panjang Rp. - (lebih dari Enam Bulan )

Jumlah Rp. - ( Ir. Barce Mandagie )

Direktur

F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/ Sertifikat /Lahir dalam Kerja Keahlian Ijazah

Proyek (Thn)1 2 3 4 5 6 7 8

Sertifikat Keterampilan

1 Mavan 27 Sep 1978 STM PJT 10 Bamgunan No.079474/ASTI/SKT/XI/2007

Gedung Sertifikat Keterampilan

2 Masham 05 Okt 1963 STM TT 20 Bangunan No. 052266/ASTTI/SKT/V/2007

Perumahan Ijazah

3 Sardi 24 -03-1981 SMK Logistik 5 Logistik No.06 Mk 0266163

Ijazah

4 Seni. Mandagie 22-03-1982 SMA Kom 3 Komp No.06 Mu 0353719

Ijazah

5 Mariani. K 22 - 10 - 1977 SMA Keu 5 Keu No.06 OB om 0266756

Palopo, 05 Agustus 2008CV. AKUINDO KONSULTAN


G. DATA PERALATAN

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Kondisi Lokasi Bukti Peralatan / atau output dan Baik / sekarang Kepemilikan

Perlengkapan pada saat Type Rusakini

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kantor 1 Unit 15 x 25 M Baik Palopo Milik

2 Peralatan Kantor

Meja 1 Unit Lokal Baik Palopo MilikKursi 1 Unit Lokal Baik Palopo MilikLemari Arsip 1 Unit Lokal Baik Palopo MilikKomputer 1 Unit Intel Baik Palopo Milik

3 Peralatan Khusus

Beton Molen 1 Unit 350 Liter Yanmar Baik Palopo MilikMesin Pompa 1 Unit 3 Lieter Honda Baik Palopo Milik

4 Kendaraan Khusus

Motor 1 Unit 100 cc Suzuki Baik Palopo MilikMini Bus 1 Unit 1300cc Toyota Kijang Baik Palopo MilikColt truck 2 Unit 3.5 ton Mitsubishi Baik Palopo Sewa

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Nama Paket Bidang / Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak *) Tanggal SelesaiPekerjaan Bidang Pengguna Jasa Menurut

PekerjaanNama Alamat/Telp No/ Tgl Nilai Kontrak BA.

SerahTerima

1 Pemb. 3 RKB SDN Arsitektur Matano P&K Malili 0100/08/Kont/ 194,249,000 08-8-2005 08-8-2005249 Matano Kec. Dikburpar-LT/Nuha VIII/2005

2 Pemb. Puskesmas Arsitektur Wara Barat Dinas Kesehatan Kota Palopo No.20/KONT- 264,172,000 12/26/2006 12/26/2006Wara Barat PBJ/DKK/IX

2006

3 Rehabilitasi Jalan Sipil Malili Dinas Nakertrans Malili ,025/P2MKT/ 233,000,000 9/26/2006 9/26/2006Penghubung / Poros DNT-LT/VI/2 KM 2006

4 Pembangunan Rumah Arsitektur Maroanging Dinas Kesehatan Kota Palopo 43/PPK-KONT/ 99,226,000 14-11-2007 14-11-2007Paramedis Maroanging DKK/PLP/VII/

2007

5 Perintisan Jalan Sipil Lamasi Tata Ruang Mks KU.08. 49,790,000 11-10-2004 11-10-2004Desa Mamara 08/10/lwSiteba P2SD-AG2004

I DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No Bidang Bidang / Sub Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak *) Progres TerakhirPekerjaan Bidang Pengguna Jasa

PekerjaanNama Alamat/Telp No/ Tgl Nilai Kontrak BA.

SerahTerima

J MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar

dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan

dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan

pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


Hormat kamiCV. AKUINDO KONSULTAN


CV. AKUINDO KONSULTANJl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

SURAT PERNYATAANKAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ir. BARCE MANDAGIEBertindak atas nama Perusahaan CV. AKUINDO KONSULTANJabatan dalam Perusahaan DirekturAlamat Perusahaan Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Dengan ini kami menyatakan :

O Secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab


Yang Membuat PernyataanCV. AKUINDO KONSULTAN



SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG PAILIT



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidaksesang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan






SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIHUKUM




O Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengankondite Profesional






SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN BERTENTANGAN




O Bahwa kami tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan denga para pihakyang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untukdipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. AKUINDO KONSULTAN


FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

I. DATA PERUSAHAAN1.1 Nama Perusahaan : CV. AKUINDO KONSULTAN1.2 Sub.Bidang Pekerjaan : Bangunan-Bangunan Non Perumahan

Lainnya Termasuk Perawatannya1.3 Kualifikasi Golongan : Kecil1.4 Kekayaan Bersih (KB) : Rp 800,000,000.00 1.5 Proyek yang sedang ditangani : -

No Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Selesai Nilai

Jumlah proyek +…………….Buah Nilai Proyek = Rp………….

II. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR FP DAN FL

No Kualifikasi FL FP KP

1 Penyedia Jasa Usaha Kecil 0.3 6 3

III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA3.1 Modal Kerja (MK) FL X KB Rp. 240,000,000.00 3.2 Kemampuan Keuangan (KK) Rp. 1,440,000,000 3.3 Sisa Kemampuan Keuangan Nyata (SKK) Rp. 1,440,000,000 3.4 Sisa Kemampuan Menangani Proyek(SKP) Rp. 3 Buah3.5 Kemampuan Dasar ( KD) = 2 x NPT Rp. 528,344,000

IV KETERANGANKB : Kekayaan Bersih KK : Kemampuan KeuanganMK : Modal Kerja KD : Kemampuan DasarFL : Faktor Likuiditas FP : Faktor Perputaran ModalNP : Nilai Proyek yang sedang dikerjakanNPT : Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan

dalam kurung waktu 7 (tujuh) tahun terakhir

Palopo, 05 Agustus 2008CV. AKUINDO KONSULTAN

X Mengetahui :Panitian Pelelangan :SKN = Rp.SKK = Rp. ( Ir. Barce Mandagie )

DirekturSKP = Buah ( Paket )

KetuaX Diisi Oleh Panitia

TGL/ BLN/THN Palopo, 05 Agustus 2008NAMA DIREKTUR Ir. BARCE MANDAGIEJABATAN DirekturN. DIREKTUR ( Ir. Barce Mandagie )NAMA PERUSAHAAN CV. AKUINDO KONSULTANALAMAT PERUS Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 ATELEPON (0471) 3310283No Akte/Perub/N.Not No. 28 Tgl 27 - 02 - 2002 Notaris Alexander Sambenga. SHNomor Akte Pendirian 28Tgl Akte Pendirian 27 Pebruari 2002Nama Notaris Alexander Sambenga. SH

Nomor Akte Perubahan -Tgl Akte Perubahan -Nama Notaris -

Pengesahan dr, Dep KehakimanNomor 72/CV/2002/PN-PLPTanggal 02 - 03 - 2002

Status CV. ( Cabang )

NPWP 01,857,819,5-803

Nomor IUJK 603/162/IUJK/ADM.P/V/2006 Tgl. 18 Mei 2006Masa Berlaku 31 Desember 2008Pemberi Ijin Pemerintah Kota Palopo

Nomor SIUPMasa BerlakuPemberi Ijin

Nomor TDPMasa BerlakuPemberi Ijin

Komisaris (untuk PT)

NamaKTPJabatan

Direksi (UntuK CV)

Nama Ir. Barce MandagieKTP 73,73,01,1005,210467,25082Jabatan DirekturAlamat Jl. Tandipau Lr.2 No. 16 A

Nama Rahmawati Natsir. STKTP 73,73,01,1005,071177,25082Jabatan Wakil Direktur

Alamat Jl. Dr. Ratulangi No. 7 A Palopo

Nama Proyek Pembangunan Baru Puskesmas Mungkajang

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palopo

Lokasi Pekerjaan Kota Palopo

Kuasa Pengguna Anggaran (Pimpro)

No. 28 Tgl 27 - 02 - 2002 Notaris Alexander Sambenga. SH

603/162/IUJK/ADM.P/V/2006 Tgl. 18 Mei 2006

SURAT PERNYATAAN


Nama

Jabatan

Alamat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinyA.

Dengan ini menyatakan drngan sebenar-benarnya bahwa apabila saya ditunjuk selaku pemenang pada Proses Pelelangan khusus paket-paket yang dengan Sumber Dana STIMULUS saya tidak menuntut segera tanda tangan Kontrak sebelum diterima DIPA kegiatan tersebut dari Departemen Keuangan / Pusat

administrasi cv

Documents