5

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Biodata Klien

Penulis memberikan asuhan keperawatan pada tanggal 2 sampai

dengan 4 Juli 2012. Pengkajian pada klien dilakukan secara alloanamnesa

dan auto anamnesa.

Pada pengkajian autoanamnesa tanggal 2 Juli 2012 pada pukul

10.00 WIB didapatkan biodata klien. Klien bernama Tn. S dirawat di

ruang Wijaya Kusuma RSUD Dr. R. Soetijono Blora dengan nomer rekam

medik 6884539. Tn. S bertempat tinggal di Growong Blora. Klien

merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Tunjungan Blora. Klien

seorang laki- laki berumur 48 tahun dengan pekerjaannya sebagai patani

dan pendidikan terakhirnya adalah SD. Tn. S masuk RSUD Dr. R.

Soetijono Blora pada tanggal 15 Juni 2012 pukul 15.00 dengan diagnosa

medik Vesikolitiasis.

B. Pengkajian

1) Riwayat Klien

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya yaitu nyeri

pada bagian perut bawah daerah simpisis pubis. Nyeri ini dirasakan

sejak bulan Maret, selain itu klien juga mengeluh nyerinya menjalar

6

ke pinggang dan sakit waktu BAK. Saat itu, klien tidak datang ke

tempat pelayanan kesehatan untuk mengatasi nyerinya. Klien hanya

menahan nyeri itu. Pada bulan April, klien mulai merasakan gangguan

berkemih. Klien merasa tidak puas waktu berkemih, BAK hanya

keluar sedikit, dan pancaran urin tidak lancar, hanya menetes dan

urine berwarna keruh. Karena klien tidak bisa lagi menahan nyeri

yang dideritanya, klien datang ke Puskesmas Tunjungan untuk

memperoleh pelayanan kesehatan. Setelah beberapa hari di

Puskesmas Tunjungan klien dirujuk di RSUD Dr. R. Soetijono Blora

pada tanggal 15 Juni 2012. Klien memiliki kebiasaan suka makan hati

ayam sejak 1 tahun yang lalu, 3 kali perminggu. Keluarga klien tidak

ada yang mengalami penyakit seperti yang klien alami saat ini.

Namun, klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang

lalu. Klien tidak menjalani program pengobatan hipertensi. Klien

memiliki riwayat luka bakar pada kaki kanannya karena tersiram air

panas 2 tahun yang lalu. Keluarga klien tidak ada yang mengalami

penyakit kronik seperti DM, stroke, jantung dan asma. Klien adalah

seorang duda yang memiliki 1 orang anak laki- laki berusia 17 tahun.

Klien bercerai dengan istrinya 4 tahun yang lalu. Saat ini klien hanya

mendapat tindakan pemasangan DC.

7

2) Review Sistem

Dari pengkajian fisik, didapatkan data bentuk kepala klien

mesosepal dan tidak terdapat lesi atau benjolan. Rambut kepala klien

berwarna hitam dan bersih. Pada bagian mata didapatkan data bentuk

mata simetris, tidak terdapat sekret, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, dan terdapat lingkar hitam di sekitar mata klien. Hal ini

dikarenakan klien sulit tidur karena nyeri datang tengah malam saat

istirahat. Pada pemeriksaan hidung didapatkan bentuk hidung simetris,

bersih, tidak ada polip hidung, tidak terdapat nafas cuping hidung dan

tidak terdapat kelainan penciuman. Pada pemeriksaan telinga

didapatkan bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan

di telinga/ mastoid, terdapat serumen pada telinga dan fungsi

pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan gigi didapatkan bibir klien kering,

mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, 2 gigi depan klien ada

yang tanggal, serta terdapat caries gigi. Pada pemeriksaan leher, tidak

terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe. Pada saat

pemeriksaan dada, bentuk dada simetris, tidak terdapat sesak nafas

dan klien bernafas tanpa ada retraksi dinding dada.

Pada pemeriksaan paru-paru, saat dilakukan inspeksi bentuk

simetris, dan pergerakan dada saat bernafas simetris. Saat palpasi

dilakukan, tidak terdapat nyeri tekan dan tactil fremitus kanan dan kiri

simetris. Saat perkusi dilakukan, terdengar suara sonor di lapang paru

8

dan pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler, dan tidak terdengar

suara tambahan baik ronkhi maupun wheesing. Pada waktu bernafas,

klien tidak merasakan nyeri karena nyerinya hanya di bagian simpisis

pubis dan menjalar ke bagian pinggang klien.

Pada pemeriksaan fisik di jantung, saat inspeksi ictus kordis

tidak nampak. Saat palpasi, ictus cordis teraba pada mid klavikula IC

IV- V sinistra. Pada saat perkusi terdengar suara pekak. Sedangkan

auskultasi terdengar bunyi jantung I- II irama reguler dan tidak

terdengar bunyi jantung tambahan.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada abdomen, inspeksi

ditemukan bentuk perut simetris, tidak terdapat asites. Bising usus

terdengar 15 x/ menit. Perkusi menunjukkan suara tympani pada

kuadran kiri atas, kiri bawah dan kanan bawah. Terdapat suara pekak

pada area kandung kemih, atas simpisis pubis. Saat palpasi dalam

ditemukan nyeri tekan di area simpisis pubis. Nyeri dirasakan klien

meningkat saat bergerak, nyeri dirasakan perih, seperti terbakar dan

ada rasa tertekan. Nyeri dirasakan klien di bagian perut bawah area

simpisis pubis dan terkadang sampai menyebar ke pinggang. Skala

nyeri 5 dari skala 1- 10, dan nyeri hilang timbul dengan durasi ± 30

menit. Klien menambahkan bahwa nyeri tersebut muncul pada pagi

hari setelah klien mandi, terkadang siang hari waktu klien beristirahat,

dan juga pada tengah malam sekitar pukul 01.00 WIB.

9

Pada saat dilakukan pegkajian pola eliminasi, BAK klien

terganggu. Klien BAK melalui DC, saat dikaji pukul 10.30 WIB,

BAK klien ± 25 cc, berwarna kuning keruh. Saat ingin BAK klien

merasa terasa perih, ada rasa terbakar dan seperti tertekan.

Klien juga mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan

nyeri dan sering terbangun dari tidurnya karena nyeri pada waktu

tengah malam sekitar pukul 01.00 WIB. Klien tidur hanya ± 4 jam

perhari.

Saat pengkajian pola nutrisi, nafsu makan berkurang, klien

makan dengan ½ porsi makanan yang diberikan RS, jenis diit TKTP,

minum air putih ± 200 ml/ hari. Nafsu makan klien berkurang karena

perut klien terasa penuh jika menghabiskan 1 porsi makanan.

Pada saat dilakukan pengkajian ektremitas, menunjukkan

ekstremitas atas TN. S tidak terpasang infus, kuku bersih, tidak ada

udema maupun kelainan, dan kekuatan otot 5. Ekstremitas bawah Tn.

S terdapat bekas luka bakar pada kaki kanannya, tidak terdapat udema,

dan kekuatan otot 5. Pada genital Tn. S terpasang selang DC dan di

dalam urine bag terisi urine sejumlah ± 25 cc dengan warna yang

keruh. Keadaan genital cukup bersih dan tidak ada udema.

3) Pemeriksaan Data Fokus

Dari hasil pengkajian rewiev system ditemukan data fokus

pada Tn. S adalah klien mengeluh nyeri di area simpisis pubis.

10

Nyeri dirasakan klien meningkat saat bergerak, nyeri dirasakan

perih, seperti terbakar dan ada rasa tertekan. Nyeri dirasakan klien

di bagian perut bawah area simpisis pubis dan terkadang sampai

menyebar ke pinggang. Skala nyeri 5 dari skala 1- 10, dan nyeri

hilang timbul dengan durasi ± 30 menit.

Klien menambahkan bahwa nyeri tersebut muncul pada

pagi hari setelah klien mandi, terkadang siang hari waktu klien

beristirahat, dan juga pada tengah malam sekitar pukul 01.00 WIB.

TD : 140/ 70 mmHg, nadi : 84 x/ menit, RR : 20 kali/ menit, dan

Suhu tubuh : 36,7 °C.

Selain itu klien juga mengalami gangguan tidur karena

sering terbangun tengah malam karena merasakan nyeri pada perut

bagian bawah. Klien sering terbangun pada pukul 01.00 WIB.

Terdapat lingkar hitam di sekitar mata klien.

Nafsu makan klien berkurang, klien makan dengan ½ porsi

makanan yang diberikan RS. Nafsu makan klien berkurang karena

perut klien terasa penuh jika menghabiskan 1 porsi makanan.

Klien merasa nyeri saat ingin BAK. Klien merasa perih,

ada rasa terbakar dan seperti tertekan saat urine keluar. Urine klien

berwarna kuning keruh dan saat dikaji urine klien sebanyak ± 25

cc.

11

4) Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 16 Juni 2012 dilakukan pemeriksaan

laboratorium Sekresi- Eksresi, menggunakan sampel urine sebagai

pemeriksaannya. Didapatkan hasil : warna urine kuning agak

keruh. Berat Jenis : 1.015 , PH : 8.0, Protein : 150 mg/dl,

LEUKOSIT ENTERASE 500/uL, BLOOD 150/uL, Sed : Epitel :

17.0/uL, Epitela : 4 – 5 /LPK, Lekosit : 1137.7/uL, Lekosit : 15-

17/LPB, Eritrosit : 102.6/uL, Eritrosit : 2-3/ LPK, Kristal : 1.4/ uL,

Silinder Hyalin : 0.36/ uL, Sil. Pathologi : 0.12/ u, Granula Kasar

NEG/ LPK, Granula Halus : NEG/ LPK, Epitel : NEG/ LPK,

Eritrosit : NEG/ LPK, Lekosit : NEG/ LPK, Mucus : 0.00-0.50,

Yeast cell : 0.0/uL, Epitel tubulus : 3.4/ uL, Bakteri :

22815.8/ uL. BAKTERI +/POS, Sperma : 0.0/ uL, Kepekatan :

25.6 ms/cm.

Pada tanggal 21 Juni 2012 dilakukan pemeriksaan kimia

klinik dengan hasil sebagai berikut : Ureum 31 mg/dl dan Creatitin

0,74 mg/dl. Pada pemeriksaan bakteriologi tanggal 21 Juni 2012

menggunakan spesimen Urine, didapatkan hasil kultur adanya

bakteri Echerichia Coli dan hasil hitung kumannya > 100.000.

Selain itu, pada tanggal 23 Juni 2012 dilakukan

pemeriksaan X- Foto Polos dengan hasil : Preperitonial fat line

tampak baik. Banyak udara usus dan fekal material. Tampak

12

opasitas multiple (3) buah berbentuk oval pada cavum pelvis

dengan ukuran terbesar 4.5 cm x 2.5 cm. Pada pemeriksaan X-

Foto BNO- IVP tanggal 23 Juni 2012 ditemukan kesan :

Vesikolithiasis multiple bentuk oval dengan ukuran terbesar 4.5 x

2.5 cm. Gambaran cystitis. Penonjolan pada spek superior vesika

urinaria, DD/ psedodivertikel. Fungsi ekskresi ginjal kanan dan kiri

baik.

C. Perumusan Masalah

Dari pengkajian yang penulis lakukan terhadap Tn. S pada tanggal

2 Juli 2012 pukul 11.00 WIB, penulis mengangkat diagnosa gangguan

pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kandung kemih, dengan

data subyektif klien mengatakan sering terbangun tengah malam karena

merasakan nyeri pada perut bagian bawah. Klien sering terbangun pada

pukul 01.00 WIB. Nyeri pada perut bawah daerah simpisis pubis. Klien

menambahkan bahwa nyeri tersebut muncul pada pagi hari setelah klien

mandi, terkadang siang hari waktu klien beristirahat, dan juga pada tengah

malam sekitar pukul 01.00 WIB. Dari skala nyeri 0-10, klien mengatakan

bahwa skala nyerinya pada skala 5.

Nyeri tersebut intermitten atau nyerinya hilang timbul dengan

durasi nyeri rata- rata 30 menit. Nyeri yang dirasakan perih, seperti

terbakar dan tertekan. Sedangkan data obyektifnya yaitu terdapat lingkar

hitam di sekitar mata klien. Ekspresi wajah klien tegang, tampak meringis

13

menahan nyeri, dan saat nyeri terjadi, klien tampak gelisah, tidur miring,

telungkup dan memegang daerah perut bawahnya. Pada X- Foto BNO-

IVP kesan Vesikolithiasis, pancaran urine terganggu, urine berwarna

keruh. TD: 140/ 70 mmHg, Nadi :84 x/ menit, RR: 20 x/ menit

D. Perencanaan

Dari perumusan masalah diatas, maka penulis merencanakan

tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan pola tidur dan

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien. Penulis mengidentifikasi

faktor yang mempengarui masalah tidur dan kebiasaan klien sebelum tidur

serta menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat. Selain itu penulis

juga mengkaji nyeri (PQRST), mengobservasi tanda non verbal dari

ketidaknyamanan, menjelaskan penyebab nyeri pada klien. Mengajarkan

teknik non farmakologis kepada pasien berupa teknik distraksi dengan

terapi musik.

Tujuan dari perencanaan yang akan dilakukan selama 3x24 jam itu

adalah nyeri klien berkurang sampai skala 3. Penulis menerapkan kriteria

hasilnya sebagai berikut : Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis.

Klien dapat tidur. Lingkar hitam di sekitar mata hilang. Mengenali faktor

yang menyebabkan nyeri. Skala nyeri berkurang. Menggunakan terapi

musik. Tanda- tanda vital dalam batas normal. Ekspresi wajah rileks.

14

E. Pelaksanaan dan Evaluasi

Penulis melaksanakan tindakan yang direncanakan pada tanggal 2-

4 Juli 2012. Pada tanggal 2 Juli 2012 penulis mengidentifikasi faktor yang

mempengarui masalah tidur dan kebiasaan klien sebelum tidur serta

menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat. Didapatkan data klien

mengatakan sering terbangun tengah malam sekitar pukul 01.00 WIB

karena nyeri. Klien memiliki kebiasaan mendengarkan musik sebelum

tidur. Selain itu penulis juga mengkaji nyeri dengan (PQRST) didapatkan

data nyeri meningkat saat klien bergerak. Klien merasakan nyeri perih,

seperti terbakar dan rasa tertekan. Nyeri yang dirasakan klien pada perut

bagian bawah daerah simpisis pubis. Skala nyeri yang dirasakan klien 5.

Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 30 menit. Selanjutnya, penulis

mengobservasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan. Perawat

mendapatkan data ekspresi klien tampak menahan nyeri.

Hal yang paling utama, penulis mengajarkan teknik untuk

mengatasi gangguan pola tidur dan mengurangi nyeri secara non

farmakologis dengan terapi musik. Klien saat itu mengatakan setuju dan

senang ketika diajarkan teknik tersebut. Saat itu klien nampak duduk

memakai headset sambil mendengarkan musik instrumen. Klien nampak

memejamkan mata.

Hari selanjutnya, 3 Juli 2012 penulis mengkaji tanda-tanda vital

klien yaitu TD : 150 /70 mmHg, RR : 18 x/menit, N : 88 x/menit, T:

36,5° C. Penulis kembali memutarkan musik instrumen yang disukai klien

15

agar klien dapat tidur siang. Klien mengatakan mengantuk setelah

mendengar musik instrument ini dan klien nampak rileks dan sempat

menguap.

Pada tanggal 4 Juli 2012 pukul 21.00 WIB penulis menyarankan

klien untuk melakukan musik terapi secara mandiri ketika nyeri muncul.

Klien mengatakan akan mencoba saran dari perawat dan klien tampak

kooperatif dan mengangguk. Kemudian, pada pukul 21.10 WIB penulis

memutarkan musik instrumen yang disukai klien pada malam hari. Saat itu

klien merasakan nyeri. Skala nyeri klien 5. Klien mengatakan musik slow

yang dia sukai dan musik instrument yang dia sukai. Klien tampak

menikmati terapi musik dengan headset sambil membaringkan badannya

di tempat tidur.

Evaluasi hasil tindakan keperawatan selama 3x24 jam yang telah

dilakukan oleh penulis kepada klien dengan diagnosa gangguan pola tidur

berhubungan dengan nyeri pada kandung kemih. Evaluasi dilakukan pada

tanggal 5 Juli 2012 pukul 08.00 WIB dengan hasil pasien mengatakan

semalam tidak terbangun karena nyeri. Nyeri berkurang dari skala 5

menjadi skala 3. Klien mengatakan akan menerapkan terapi musik secara

mandiri saat nyeri muncul dan terapi musik dilakukan klien sebelum tidur.

Tanda- tanda Vital : tekanan darah : 130/ 70 mmHg, nadi : 88 x/ menit.

pernafasan : 20 x/ menit, suhu tubuh : 36,5 °C. Dengan data obyektif klien

tampak lebih rileks dari sebelumnya dan intensitas tidur klien meningkat.

Lingkar hitam di sekitar mata berkurang. Masalah klien teratasi namun

16

tetap melanjutkan intervensi yaitu menyampaikan kepada klien untuk

mendengarkan musik instrument yang dia sukai ketika nyeri itu terjadi

agar klien dapat tidur dan nyerinya dapat teralihkan serta berkurang.