kp4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.2.3.4.5.6.7.8.

9.11.12..

Nama lengkapTempat tanggal lahirJenis KelaminAgama Status KepegawaianJabatan Struktur/FungsionalPangkat / Golongan RuangPada Institusi, Dep / Lembaga

Masa kerja Golongan Gaji Pokok Alamat Tempat Tinggal

: Drajat Triwibowo: Banjarmasin, 06 Juni 1980: Laki - Laki: Islam: PNS: Pelaksana: Pengatur Muda / II/a: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng,

Rumah Sakit Jiwa “Kalawa Atei”: 4 tahun, 11 bulan: Rp. 2.025.500: Jln. RTA Milono km 7 perum lamiang

elok no 10 Palangkaraya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan

b. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NoNama istri/Suami/Anak

tanggungan T a n g g a l

Kelahiran /umur

Perkawinan

Pekerjaan/

SekolahKet

1.

2.

3.

Fitria Hutabarat

Adzkia Humaira Wibowo

Khansa Fathyyah Wibowo

01 Maret 1980

16 Agustus 20111 Oktober 2014

17 Mei 2008

-

-

Swasta

-

-

istri

Anak

Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Palangka Raya, 10 November 2014

Mengetahui Kepala Sub.Bagian Keuangan

MARION,SE,MsiNIP. 19710421 199803 2 014

Yang Menerangkan

Drajat TriwibowoNIP. 19800606 201001 1 008



1.2.3.4.5.6.7.8.

9.11.12..



: Buddy Pramono: Kotim, 10 Oktober 1980: Laki-laki: Islam: PNS: Pelaksana: Pengatur Tk. I / II/d: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Balai

kesehatan “Kalawa Atei”: 9 tahun, 1 bulan: Rp. 1755.800,00: Jln. Rajawali VIII A blok B No.02

Palangkaraya


e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………….sebulan

f. Mempunyai pensiun pensiun janda Rp………….sebulan g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :



Kelahiran /umur

Perkawinan

Pekerjaan/

SekolahKet

1.

2.

Retni Anggriana

Farrel Achmad Shallaqy

10 Juni 1985

2 Januari 2011

12 Des 2008

-

PNS

-

-

Istri

Anak

h. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).


Palangka Raya, 12 Pebruari 2011


Basuni, SENIP. 140 080 381

Yang Menerangkan

Buddy PramonoNIP. 19801010 200501 1 019

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


1.2.3.4.5.6.7.8.

9.11.12..



: Abdi Saputra: Sungei Hanyu, 11 April 1985: Laki-laki: Kristen Protestan: PNS: Pelaksana: Pengatur / IIc: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng, Balai

Kesehatan “Kalawa Atei”: 5 tahun, 00 bulan: Rp. 1.524.200,-: Jln. Pangeran Samudra II No 23 c

Palangkaraya






Kelahiran /umur

Perkawinan

Pekerjaan/

SekolahKet

1.

Herlina Septika 27 Sept 1988 21 Maret 2011

CPNS Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : …………. ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).


Palangka Raya, 14 Juni 2011


Basuni, SENIP. 19570225 197705 1 001

Yang Menerangkan

Abdi SaputraNIP. 19850411 200803 1 001



1.2.3.4.5.6.7.8.

9.11.12..



: dr. Seniriaty: Palangka Raya, 13 Juni 1980: Perempuan: Kristen: PNS: Pelaksana: Penata / III/c: Dinas Kesehatan Provinsi Kalteng,

Rumah Sakit Jiwa “Kalawa Atei”: 6 tahun, 4 bulan: Rp. 2.929.100: Jln. Mangku Rambang No. 36






Kelahiran /umur

Perkawinan

Pekerjaan/

SekolahKet

1.

2.

Kusnandi BustaniHalijam

Angel Nandiria Putri

18 Juni 1972

26 Oktober 2004

11 Sept 2003

-

Swasta

-

Suami

Anak

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).


Palangka Raya, 2 Agustus 2015


Berson T, Limin, SENIP. 19580512 198402 1 001

Yang Menerangkan

dr. SeniriatyNIP. 19800606 201001 1 008

kp4

Documents