8/19/2019 KP4 Belakang

1/1

  AFTAR ANAK – ANAK

1. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ).Yang menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No. N a m a Status anak( AK )( AT )( AA )

Tanggalahir  !elum"ernahKa#in

!ersekolah$Kuliah pada

Tidak mendapat1. !easis#a

%harma Sis#a.&. 'katan %inas

ahir dari "erka#inan Tgl.eninggalNya$dieraikanNya ayah$ibu**&

%iangkat menuruta. "utusan "

Negeri.b . ,ukum Ado

Keturunan Ti

Nama ayah Nama 'bu

- - - - - - - - - - -

&. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ).Yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. N a m aStatus anak( AK )( AT )( AA )

Tanggalahir 

!elum"ernahKa#in

!ersekolah$Kuliah pada

Tidak mendapat. !easis#a

%harma Sis#a./. 'katan %inas

ahir dari "erka#inanTgl.eninggalNya$dieraikanNya ayah$ibu**&

%iangkat menur. "utusan "

Negeri.d. ,ukum Ad

Keturunan T

Nama ayah Nama 'bu

1.&../.

"rimalita "utri %. Ahmad Andiha 0. Ahmad Trieandi N.hayatri Anandhia ".

 AK AK AK AK

1231431551&434531554/34131552131631555

!elum Ka#in!elum Ka#in!elum Ka#in!elum Ka#in

KuliahKuliahKuliahSA

----

'r. Ngadimun.'r. Ngadimun.'r. Ngadimun.'r. Ngadimun.

Siti Napisah7S8.Siti Napisah.S8.Siti Napisah7S8.Siti Napisah7S8.

----

----

1. Supaya dilampirkan surat salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.2. Hanya diisi jika dilampirkan dari suami/isteri yang telah meninggal dunia atau diceraikan.