SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : M. ZAINUL ABIDIN T. SYIHAB, S.Pd

2. NIP : 19861219 201103 1 0013. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Beringin, 19

Desember 19864. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata

Muda III / a8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian :

Fungsional / CPNSD 9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 01 Bulan Masa

Kerja Tambahan 00 Tahun0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya 01Tahun 01 Bulan

10. Pada Instansi.Dep/Lembaga: SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam

11. Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 1.521.840,-

12. Alamat/Tempat Tinggal : JL. T. Umar No. 332 Penanggalan, Subulussalam.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : …………………………………………………………………………- ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………… - ……………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................ - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama Istri

Tanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 SURIANA, AMK 02-03-1987 10-03-2012 PNS 1.559.900 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) di tuntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

Mengetahui / MenyetujuiSubag Umum dan Kepegawaian

Disdikbudpora Kota Subulussalam

Rundeng, 11 April 2012Yang Menerangkan

AZIZON, A. Ma. PdNIP. 19601231 198309 1 033

M. ZAINUL ABIDIN T.SY, S.Pd NIP. 19861219 201103 1 001

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1 - - - - - - - - - -

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPILDAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB.

DAFTAR MUTASI

Nomor Instansi Induk / Lembaga

Unti Organisasi / Satuan(Kerja Instansi)Alamat

: : Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga

: SMPN 1 Rundeng: Rundeng Kecamatan Rundeng Kota Subulussalam

1. Perubahan Nama

2. Perkawinan3. Kelahiran4. Perceraian5. Kematian

6. Pertanggung Anak Tiri7. Pengangkatan Adopsi

Anak8. Kehilangan (Vermis)9. Pendidikan10. Pindah Alamat

11. Pindah / Mutasi Industri12. Berhenti / Pensiun13. Kenaikan Gaji Berkala14. Kenaikan Golongan Ke15. Pengangkatan 100% / Pegawai Negeri

Sipil16. Pengangkatan 80% / CPNS

NoNama Pegawai /

NIPTempat / TanggalKejadian Mutasi

Jenis Mutasi Sesuai Dengan Kejadian Diatas

Nama Istri NIP. IstriIstri/Suami/Anak

Yang KeKeterangan Lainnya

Nama Alamat Yang Baru1 M. ZAINUL ABIDIN

T. SYIHAB, S.Pd NIP. 19861219 201103 1 001

Sawit Seberang10 Maret 2012

2. Perkawinan SURIANA, AMK 19870302 201101 2 018

- -

PERHATIAN : 1. Dalam hal perubahan nama sebutan yang lama yang baru Jika perubahan itu menyangkut nama pegawai itu sendiri hendaknya di lampiri dengan surat keputusan.

2. Harap melampirkan copy / SK dokumen mutasi Surat Nikah, Surat Keterangan Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.3. NIP Istri/Suami di isi bila Istri/Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui / MenyetujuiSubag Umum dan Kepegawaian

Disdikbudpora Kota Subulussalam

AZIZON, A. Ma. PdNIP. 19601231 198309 1 033

Rundeng, 11 April 2012Yang Menerangkan

M. ZAINUL ABIDIN T.SY, S.Pd NIP. 19861219 201103 1 001

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUSARAMIKO, S.Pd2. NIP : 19820126 200904 1 0023. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 26 Januari 19824. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda III, / a8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNS 9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 04 Bulan Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Seluruhnya 02 Tahun 04 Bulan9. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam10 .Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 1.954.900,-11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Perniagaan Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………….…..…… - …….………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................. - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama Istri

Tanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 SUMIATI, AM.Pd 14-09-1977 09-02-2009 PNS 1.823.200 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

MengetahuiKepala Sekolah SMP Negeri 1 Rundeng,

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Rundeng, 18 Oktober 2011Yang Menerangkan,

MUSARAMIKO, S.PdNIP. 19820126 200904 1 002

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1 TAZKIA ULFA AK 17-08-2010 - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KURNIA HERNA, S.Pd2. NIP : 19841002 200904 2 0053. Tempat/Tanggal Lahir : Sei Rampah, 02 Oktober 19844. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda III, / a8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNS 9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 04 Bulan Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Seluruhnya 02 Tahun 04 Bulan9. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam10 .Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 1.954.900,-11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Penanggalan Kota Subulussalam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………….…..…… - …….………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................. - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama SuamiTanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 PURWANTO, AMK 31-10-1981 07-01-2007 Perawat - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

MengetahuiKepala Sekolah SMP Negeri 1 Rundeng,

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Rundeng, 18 Oktober 2011Yang Menerangkan,

KURNIA HERNA, S.PdNIP. 19841002 200904 2 005

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1TAZMA DIVA

NABILAAK 07-10-2007 - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MURLIJA, S.Ag2. NIP : 19760226 200312 2 0043. Tempat/Tanggal Lahir : Rundeng, 26 Februari 19764. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Tk.I III / d8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNS 9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Seluruhnya 07 Tahun 09 Bulan9. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam10 .Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 2.337.800,-11. Alamat/Tempat Tinggal : Kampong Psr. Rundeng Kec. Rudeng Kota Subulussalam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………….…..…… - …….………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................. - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama SuamiTanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 SUHERI, SP 02-07-1976 15-10-2002 PNS - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

MengetahuiKepala Sekolah SMP Negeri 1 Rundeng,

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Rundeng, 18 Oktober 2011Yang Menerangkan,

MURLIJA, S.AgNIP. 19760226 200312 2 004

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1RASYIQAH SYALAISHA

ZAHRYAK 07-09-2003 - - - - - - -

2NASYWA ALIYAH

ZAHRYAK 11-07-2007 - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAIYAH2. NIP : 19700808 200701 2 0043. Tempat/Tanggal Lahir : Kec.Simpang Kiri, 08 Agustus 19704. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur Muda Tk.I (II/b)8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Struktural /PNS 9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 05 Bulan Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00Bulan

Masa Kerja Seluruhnya 09 Tahun 00 Bulan9. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam10 .Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 1.774.200,-11. Alamat/Tempat Tinggal : Kampong Psr. Rundeng Kec. Rudeng Kota Subulussalam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………….…..…… - …….………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................. - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama SuamiTanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 HASBI 01-07-1971 31-10-1995 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

MengetahuiKepala Sekolah SMP Negeri 1 Rundeng,

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Rundeng, 18 Oktober 2011Yang Menerangkan,

RAIYAHNIP. 19700808 200701 2 004

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat

1. Bea Siswa/Darma Siswa

2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

TanggalMeninggalnya/Diceraikannya

Ayah/Ibu(2)

(1) Diangkat Menurut :a. Putusan Pengadilanb. Hukum Adopsi Keturunan Tionghoa

1SATRIA

HARAYRA PUTRAAK 03-09-1996 - SMA - HASBI RAIYAH - -

2HAJHARIF MUSTAFA

HARAYRA SAJANAK 01-01-1999 - SMP - HASBI RAIYAH - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NURASMI, S.PdI2. NIP : 19740808 200604 2 0063. Tempat/Tanggal Lahir : Tualang Cut, 08 Agustus 19744. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Kebangsaan : Indonesia7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata III / c8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNS 9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Seluruhnya 08 Tahun 00 Bulan9. Pada Instansi.Dep/Lembaga : SMPN 1 Rundeng Kec.Rundeng Kota Subulussalam10 .Digaji menurut : Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp 2.242.900,-11. Alamat/Tempat Tinggal : Kampong Lae Pemualan Kec. Rundeng Kota Subulussalam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………………………… - ………………………………... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………….…..…… - …….………………….. Sebulanb. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp……................................. - ...................................... Sebulanc. Kawin dengan

NoNama SuamiTanggungan

TanggalPekerjaan Penghasilan KeteranganKelahiran

(umur)Perkawinan

1 SALIHIN 01-07-1977 06-11-2007 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi

tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar

gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

MengetahuiKepala Sekolah SMP Negeri 1 Rundeng,

MAKMUR, S.PdINIP. 19660320 198903 1 007

Rundeng, 18 Oktober 2011Yang Menerangkan,

NURASMI, S.PdINIP. 19740808 200604 2 006

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan

Nama Ayah

- - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut

Nama

StatusAnak(AK)(AT)(AA)

TanggalLahir

Belum PernahKawin

Bersekolah/Kuliah Pada

Tidak Mendapat1. Bea Siswa/

Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja

- - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.