koyan_ppds_tgl_30

STATUS ORANG SAKIT DI RUANGAN XXI

MR : 81.12.01 Tanggal Masuk : 05/09/14Hari Rawatan : H-4

ANAMNESA PRIBADI Nama : Bambang IrwantoUmur : 47 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : Islam Pekerjaan : WiraswastaBed : 10Nama ppds : dr.

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : sesak nafasTelaah : hal ini dialami os ± 2 minggu ini dan semakin memberat dalam 2 hari ini, sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas, sesak bersifat terus menerus, riw. sesak nafas jika beraktifitas (+) riw. terbangun tengah malam karena sesak (-), riw. sesak dengan nafas berbunyi (-).Batuk (+) 4 bulan ini, batuk terus-terusan, batuk berdahak (+), riw. batuk darah (+) 1 minggu yll. Riw. makan OAT (-), riw. penurunan BB (+). Riw. keringat malam (+).Demam (+) 1 minggu ini, demam bersifat naik turun, demam turun dengan obat penurun panas.BAK (+) sedikit-sedikit sampai > 20x/hari. BAB (+) normal

RPT : DM (+) 9 tahun yll dengan KGD tertinggi 528mg/dl dan os berobat tidak teratur.RPO :

STATUS PRESENTSensorium : compos mentisTekanan Darah : 110/70 mmhgNadi : 70 x/iPernapasan : 28 x/iTemperature : 37,4oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mmLeher : TVJ R-2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan > kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : Bronkial pada lap. Paru kanan

ST: Ronkhi basah pada lapangan paru kananThorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem fremitus kanan > kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : Bronkial pada lap. paru kanan

ST : Ronkhi basah pada lapangan paru kananAbdomen :

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Soepel, H/L/R tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainanEkstremitas

Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (-/-)

HASIL LABORATORIUM WBC : RBC : HGB : gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : KGD adR : 520 mg/dl

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : Pneumonia + DM tipe II

THERAPY Tirah baring O2 1-2 L/i

Diet DM 1500 kkal Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12jam Inj. Novarapid 8-8-8 IU Inj. Levemir 8 IU (jam 22.00) 10 IU Tab PCT 500mg 3x1 Tab GG 3x1 Drip 200mg/12 jam

ANJURAN Cek KGD sebelum sarapan


MR : 89.70.04 Tanggal Masuk : 07/09/14Hari Rawatan : H2

ANAMNESA PRIBADI Nama : Usup BudimanUmur : 45 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaBed : 4Nama ppds : dr. Afif

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : Benjolan di leher kiriTelaah : Hal ini dialami pasien sejak 6 bulan SMRS, semakin lama semakin besar. Riwayat telinga berdenging, mimisan, dan suara serak disangkal. Pasien telah didiagnosis NPC dan menjalani 4 siklus kemoterapi dan sekarang datang kembali untuk melanjutkan kemoterapi siklus ke-5. Batuk (-), demam (-), sesak nafas (-), mual (+), muntah (-), perdarahan spontan (-). BAK dan BAB (+) normal.

RPT : -RPO : -

STATUS PRESENTSensorium : Compos mentisTekanan Darah : 100/60 mmhgNadi : 80 x/iPernapasan : 16 x/iTemperature : 36,5oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+).pupil isokor Ɵ 3 mm. T/H/M dalam batas normalLeher : Massa (+) o/t regio colli sinistraThorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor dikedua lapangan paruAuskultasi : SP : Vesikular

ST : - Thorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : Vesikuler

ST : -Abdomen :

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Soepel, H/L/R tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal


Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (-/-)

HASIL LABORATORIUM WBC : 9000 RBC : HGB : 8,8 gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT :

DIAGNOSA SEMENTARANPC kemoterapi siklus ke-5

THERAPY



ANAMNESA PRIBADI Nama : Krisman SitumorangUmur : 55 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : KristenPekerjaan : WiraswastaBed :15Nama ppds : dr. Zenith ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : BAB hitamTelaah : dialami os ± 1 minggu terakhir, BAB hitam seperti rambut. Riw. Sakit maag (+), nyeri ulu hati (+) ± 1 bulan terakhir. Cegukan (+) dialami os ± 2 bulan terakhir. Riwayat kembung setelah makan dan cepat kenyang (+), mual (+), muntah (+) frek ± 2-3x/hari, vol. ± ½ aqua gelas, isi apa yang dimakan dan di minum. Batuk (+) ± 2 bulan, berdahak (+) warna putih kekuning-kuningan, darah (-). Sesak nafas (+) tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riw. Penurunan BB (+) ± 5kg dalam 2 bulan terakhir. Riw. keringat malam tanpa aktivitas (+). Riw. OAT disangkal.Demam (+) ± 1 minggu terakhir, tidak terlalu tinggi turun dengan obat penurun panas.Riw. mencret (+) 2 hari yll, air > ampas, vol. ± 1 aqua gelas, lendir (-), darah (-).Riw. minum tuak (+) selama ± 10 tahun. Riw. merokok (+) ± 20 tahun. BAK (+) normal.RPT : -RPO : -

STATUS PRESENTSensorium : Compos mentisTekanan Darah : 100/50 mmHgNadi : 80 x/iPernapasan : 24 x/iTemperature : 36,7oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+).pupil isokor Ɵ 3 mm. T/H/M dalam batas normal Leher : TVJ R+3 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thorax depan Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : SF kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : SP : bronkial

ST : ronkhi basah lap. atas kedua paruThorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : SF kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : SP : bronkial

ST : ronkhi basah lap. atas kedua paruAbdomen :

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Soepel, klavutase (+), H/L/R tidak teraba, massa di epigastrium konsistensi

kenyal, mobile, ukuran 15x20 cm.Perkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal

Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainanEkstremitas

Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (-/-), varises (+), nyeri (+)

HASIL LABORATORIUM WBC : 8000 uL RBC : /uL HGB : 8 gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : uL

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : tumor gaster dd/ tumor intra abdomen + susp. TB paru dd/ pneumonia + post PSMBA ec. Ulcus bleeding dd/ gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan dd/ peny. kronisTHERAPY

Tirah baring

Diet M II IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i makro IVFD combiflex 1 fls/hari Inj. Cegotaxime 1 gr/ 8 jam/iv12 jam/ iv Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ iv Inj. Transamine 500 mg/ 12 jam/iv Inj. Metoclopramide 5 mg / 8 jsm / iv Syrup ambroxol 3xC1 Tab. Chlorpromazine 25 mg 1x1 Tab PCT 500mg (k/p)

PENJAJAKAN Menunggu hasil biopsi Hasil kultur darah dan sputum CT-scan abdomen dengan kontras Kolonoskopi Konsul bedah



ANAMNESA PRIBADI Nama : Abdul SimangunsongUmur : 63 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : Islam Pekerjaan : WiraswastaBed : 1Nama ppds : dr. Zenith

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : Rencana kemoterapi siklus ke-2Telaah : pasien merupakan pasien yang direncakan kemoterapi siklus ke-2 atas indikasi NPC. Pasien saat ini tidak ada keluhan. Hidung tersumbat sebelah kiri dirasakan os ± 6 bulan ini. Riw. penurunan BB (+) ± 5 kg dalam 1 bulan ini. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sesak nafas (-), batuk (-).RPT : RPO :

STATUS PRESENTSensorium : Compos mentisTekanan Darah : 120860 mmhgNadi : 80 x/iPernapasan : 20 x/iTemperature : 36,5oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mmHidung : sebelah kiri terasa tersumbatLeher : TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : SF kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : Vesikuler

ST : -Thorax belakang


ST : -Abdomen :

Inspeksi : SimetrisPalpasi : Soepel, H/L/R TTB Perkusi : TympaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal


Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (+/+)

HASIL LABORATORIUM HB/ LEU/HT/T : 11,1/7100/-/583.000 Ureum : mg/dl Creatinin : mg/dl Uric acid : mg/dl Kgd adrandom : mg/dl

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : NPC pro kemoterapi siklus ke II + AKI stadium risk

THERAPY Aktivitas ringan Diet MB TKTP Tab Cap Lansoprazole 30 mg 1x1 Tab ondansentron 8 mg (k/p) Tab PCT 500 mg (k/p) Tab B-comp 2x1

PENJAJAKAN Rencana kemoterapi


MR :89.24.63 Tanggal Masuk : 21/08/14

Hari Rawatan : H18ANAMNESA PRIBADI Nama : Punguan SitungkirUmur : 46 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : KristenPekerjaan : WiraswastaBed : 5Nama ppds : dr.

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : nyeri saat BAKTelaah : hal ini di alami os ± 2 hari ini, memberat dalam 1 hari ini. Riw. BAK tersendat-sendat (+). Riw. BAK keluar batu / berpasir / berbuih, bernanah, berdarah disangkal os. Mual (+), muntah (+) frek. 3x, vol ± 1-1 ½ aqua gelas, isi apa yang dimakan dan diminum. Sesak nafas (+),tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Nyeri kesemutan pada kaki sebelah kanan dijumpai, menjalar dari pinggang ke kaki. BAB (+) normalRPT : NPCRPO : kemoterapi

STATUS PRESENTSensorium : compos mentisTekanan Darah : 130/90 mmhgNadi : 82x/iPernapasan : 24x/iTemperature : 36,1 0c

PEMERIKSAN FISIKKepala : mata :konj palp inf pucat (-/-),sclera ikterik (-/-), RC (+/+).pupil isokor Ɵ 3 mmLeher : TVJ R+2cmH20 ,trakea medial,pembesaran KGB (+) nodul multiple ukuran ± 2x2cm sebanyak 4 buah di colli dextraThorax depan

Inspeksi : simetris fusiformisPalpasi : SF kanan=kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : sp : vesikuler

St : -

Thorax belakang

Inspeksi : simetris fusiformisPalpasi : SF kanan=kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : sp : vesikuler

St : -Abdomen :

Inspeksi : simetris fusiformisPalpasi : soepel,H/L/R tidak teraba, nyeri tekan supra pubik (+)Perkusi : timpaniAuskultasi : peristaltic (+) normal


Superior : edema (-)Inferior : edema (-)

HASIL LABORATORIUM HB/ LEU/HT/T : 12,1 / 9000 / / 432.000 Glukosa adrandom : 143 mg/dl

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : NPC + Bone metastase + lumbosacral radiculopathy + HT stage II + urinary uncontinence

THERAPY Tirah baring Diet MB rendah garam IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i makro Drips ciprofloxacin 400mg /24 jam/ iv (H18) Inj. Ranitidine 50mg / 12 jam/ iv Inj. Ketorola 30mg/ 8 jam/ iv Tab PCT 500mg 3x1 Tab amlodipin 5mg 1x1 Tab captopril 25 mg 3x1 Tab amitriptilin 25mg 2x1 Inj. Brondonat 6mg/100cc NaCl 0,9% 15-30’ menunggu protokol therapy

lamprkan hasil scading

RENCANA : kemoterapi

ANAMNESA PRIBADI Nama : RamadaniUmur : 41 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : Islam Pekerjaan : WiraswastaBed : 2Nama ppds : dr. Dina

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : BAK sedikitTelaah : Hal ini telah dialami os ± 2 bulan terakhir, riw. BAK berpasir / berbuih/ bernanah tidak dijumpai. Riw. keluar batu tidak dijumpai. Riw. kaki bengkak (+) 2 minggu ini. Riw. muntah darah (+) ± 3 bulan yll, riw. muntah hitam seperti kopi (+), vol ± 1 aqua gelas, frek. 2-3x. Riw. BAB hitam (+).

RPT : hipertensi ± 7 tahun yll tidak berobat rutin.RPO : -

STATUS PRESENTSensorium : Compos mentisTekanan Darah : 160/110 mmhgNadi : 80 x/iPernapasan : 20 x/iTemperature : 36,0oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mmLeher : TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax depan


ST : -Thorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : SF kanan = kiriPerkusi : Sonor

Auskultasi : SP : Vesikuler ST : -

Abdomen :Inspeksi : Perut sebelah kiri tampak membesarPalpasi : Soepel, H/L/R TTB Perkusi : TympaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal



HASIL LABORATORIUM HB/ LEU/HT/T : Ureum : mg/dl Creatinin : mg/dl Uric acid : mg/dl Kgd adrandom : mg/dl SGOT : u/L SGPT : u/L

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : CKD stage V ec. GNC dd/ HN, UAN dengan manifestasi SN + HT stage II

THERAPY Tirah baring Diet Ginjal 1500 kkal + 30 gr protein + 6 butir putih telur Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam/ iv Inj. Furosemid 20mg/12 jam/iv Mucogard syr 3xC1 Laxadine syr 1xC1 (malam) Tab metilprednisolon 4-4-4 (H7) Captopril 3x25 mg Amlodipine 1x10 mg

Allupurinol 100mg 1x1 Simvastatin 1 mg 1x1 Heparin 2x5000 IU (SC)

RENCANA : HD hari ini



ANAMNESA PRIBADI Nama : Amandus PanggabeanUmur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : ProtestanPekerjaan : Pekerja LepasBed : 12Nama ppds : dr. Zenith

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : sulit BABTelaah : hal ini dialami os sejak 6 minggu SMRS dan memberat dalam 1 minggu terakhir, frek BAB 1x/ 3 hari, kotoran keras dan kecil-kecil, riw. BAB hitam (+) sejak 6 minggu terakhir, perubahan pola defekasi disangkal. Riwayat mencret disangkal. Nyeri perut kanan dialami pasien sejak 6 minggu SMRS, penjalaran nyeri (-), riw. demam (-), riw. batuk lama tidak jelas, riw. penurunan BB drastis (+) ± 15 kg dalam 6 minggu terakhir, riw. OAT (-), riw. perdarahan spontan dan paparan zat kimia disangkal.BAK (+) normal

RPT : DM (+) 9 tahun yll dengan KGD tertinggi 528mg/dl dan os berobat tidak teratur.RPO :


PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mmLeher : TVJ R-2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan > kiriPerkusi : Sonor memendek, beda lap. atas dan tengah paru kananAuskultasi : SP : Bronkial pada lap. Paru kanan

ST: Ronkhi basah pada lapangan atas dan tengah paru kananThorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem fremitus kanan > kiriPerkusi : Sonor memendek, beda lap. atas dan tengah paru kanan

Auskultasi : SP : Bronkial pada lap. Paru kananST : Ronkhi basah pada lapangan atas dan tengah paru kanan

Abdomen :Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Soepel, nyeri tekan (+) regio hipokondrium dext, Perkusi : Timpani, shifting dullnes (+) minimalAuskultasi : Peristaltic (+) normal


Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (+) pretibia dan dursum pedis

HASIL LABORATORIUM WBC : 25.700 RBC : HGB : 4,8gr/dl HCT : 15,6 % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : 343.000 Albumin : 1,93 Ur/Cr : 38/0,76

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : obstipasi ec. fecalit dd/ ca colorectal + liver abses dd/ cholecystitis, cholelitiasis + TB paru tersangka dd/ aspergilloma, tumor paru + anemia ec. peny. Kronis dd/ perdarahan, def. fe

THERAPY Tirah baring O2 2-4 L/i Diet MB tinggi serat IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i makro Inj. Cefotaxime 1 gr/ 8jam/ iv Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Ambroxol syr 3xC1 Dulcolac 3x2 tab Tab PCT 500mg (k/p)

Rencana transfusi PRC 3 bag @175cc bila sudah dilakukan morfologi darah tepi Substitusi albumin 20% 1 fls

PENJAJAKAN Feses rutin, benzidine test Morfologi darah tepi, SI/TIBC, ferritin, retikulosit BTA DS 3x, kultur sputum bakteri dan jamur/ ST USG abdomen Konsul GEH/HOM/PAI



ANAMNESA PRIBADI Nama : M. NuhUmur : 42 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : Menikah

Agama : IslamPekerjaan : WiraswastaBed : 21Nama ppds : dr.

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : muntahTelaah : hal ini dialami os ± 1 hari ini, frek 3x/ hari, isi apa yang dimakan dan diminum, berwarna hitam (-), nyeri ulu hati (+), perut terasa penuh (+). Demam (+). Os juga mengeluhkan luka di kaki kanannya dan bisul di punggung sebelah kiri.BAKdan BAB (+) normal.

RPT : DM ± 4 tahun RPO :



Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor memendek, beda lap. atas dan tengah paru kananAuskultasi : SP : vesikuler

ST: -Thorax belakang

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem fremitus kanan > kiriPerkusi : Sonor memendek, beda lap. atas dan tengah paru kananAuskultasi : SP : Bronkial pada lap. Paru kanan

ST : Ronkhi basah pada lapangan atas dan tengah paru kananAbdomen :

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal


Superior : Edema (-/-)Inferior : Ulkus (+)o/t tibia dext

HASIL LABORATORIUM WBC : 18000 RBC : 3,54 HGB : 9,5 gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : 626.000

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA

THERAPY

PENJAJAKAN



ANAMNESA PRIBADI Nama : Setia BasriUmur : 25 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : Belum menikahAgama : Islam

Pekerjaan : -Bed : 3Nama ppds : dr. Afif

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : perut membesarTelaah : hal ini dialami os ± 2 bulan SMRS terjadi perlahan-lahan. Awalnya menurut penjelasan ibu os, pasien tidak BAB sama sekali selama 2 bulan, BAK (+) normal

RPT : RPO :

STATUS PRESENTSensorium : compos mentisTekanan Darah : 100/60 mmhgNadi : 90 x/iPernapasan : 20 x/iTemperature : 37 oC


Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan > kiri, kesan mengeras di lap.paru kanan bawahPerkusi : Sonor memendek - beda di lap. paru kanan bawahAuskultasi : SP : vesikuler


Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem fremitus kanan > kiriPerkusi : Sonor memendek - beda di lap. paru kanan bawahAuskultasi : SP : vesikuler

ST : -Abdomen :

Inspeksi : membesar tidak simetrisPalpasi : Soepel, H/L/R sulit dinilaiPerkusi : sonor memendek – beda di lap. abdomenAuskultasi : Peristaltic (+) menurun, metalik sound (+)


Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (+) pretibial

HASIL LABORATORIUM WBC : RBC : HGB : gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT :

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : scibala dd/ tumor abdomen + gang. Pertumbuhan ec. Hipotiroid congenital dd/ GH defisiensi, chort stature syndrome

THERAPY

Mobilisasi Diet M II Dulcolax supp 2x1 Laxadin syr 3xC1 kosong Dulcolax tab 2x2 Klisma pagi- sore

PENJAJAKAN


MR : Tanggal Masuk : /08/14Hari Rawatan : H

ANAMNESA PRIBADI Nama : SofianUmur : tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : -Bed : 13

Nama ppds : dr.

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : muka pucatTelaah : hal ini dialami os ± 6 bulan ini, mata berkunang-kunang (+), oyong (+). Os sering merasa cepat lelah.riw. kulit lebam-lebam (-), riw. gusi berdarah (+), riw. muntah darah (-), r9-iw. BAB hitam (-). Os juga mengeluh sesak nafas, sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Riw. terbangun karena sesak (-). Riw tidur dengan 2-3 bantal (-). Batuk (-), demam (-). BAK dan BAB (+) normsl.

RPT : RPO :

STATUS PRESENTSensorium : compos mentisTekanan Darah : 110/70 mmhgNadi : 72 x/iPernapasan : 24 x/iTemperature : 37 oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mmLeher : TVJ R-2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : vesikuler


Inspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Stem fremitus kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : SP : vesikuler

ST : -Abdomen :

Inspeksi : SimetrisPalpasi : Soepel, H/L/R TTBPerkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal


Superior : Edema (-/-)Inferior : Edema (+/+) minimal

HASIL LABORATORIUM WBC : 3500 RBC : HGB : 2,7 gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : tidak dapat dihitung SGOT: 24 SGPT: 22

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : scibala dd/ tumor abdomen + gang. Pertumbuhan ec. Hipotiroid congenital dd/ GH defisiensi, chort stature syndrome

THERAPY

Tirah baring Diet M II IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i makro Transfusi PRC 3 bag @175cc Transfusi trombosit 4 bag multi donor atau 1 bag single donor DMP syrup 3xC1 Cetrizine 1x 10mg

PENJAJAKAN Konsul HOM Jadwalkan BMP


MR : Tanggal Masuk : 07/08/14Hari Rawatan : H2

ANAMNESA PRIBADI Nama : Kasiman SitioUmur : tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : -Bed : 23Nama ppds : dr. Dina

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : luka pada kaki kananTelaah : hal ini dialami os dalam 3 bulan ini, mula-mula terkena besi pada punggung kaki. Darah (+), nanah (+), demam (-). Sakit DM diketahui dalam 3 bulan ini. Os mengaku tidak berobat. Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (+). BAK dan BAB (+) normal.RPT : RPO :

STATUS PRESENTSensorium : compos mentisTekanan Darah : 130/80 mmhgNadi : 80 x/iPernapasan : 24 x/iTemperature : 36,7 oC





ST : -Abdomen :



Superior : Edema (-/-)

Inferior : Tampak digiti I – II dext menghitam

HASIL LABORATORIUM WBC : RBC : HGB : gr/dl HCT : % MCV : fl MCH : pg MCHC: dl PLT : KGD AdR :

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : DM tipe II + ulkus diabetikum o/t regio pedis dext

THERAPY

Tirah baring Diet DM 1900 kkal IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i makro Clindamycin 4x300mg

PENJAJAKAN Cek KGD N / KGD 2PP untuk rencana tambahan insulin Konsul bedah vaskular untuk debridement



ANAMNESA PRIBADI Nama : Ibrahim TariganUmur : 70 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaBed : Nama ppds : dr.

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : sesak nafas

Telaah : hal ini dialami os ± 2 hari ini dan semakin memberat. Sebelumnya os minum banyak (+), sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. PND (-), orthopnoe (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Os merupakan pasien HD reguler (selasa – jumat) di RS Pirngadi. BAK sedikit ± 50cc/hariRPT : HT (+)RPO : Amlodipin




ST: ronkhi basah basal (+) kedua paruThorax belakang


ST : ronkhi basah basal (+) kedua paruAbdomen :




HASIL LABORATORIUM WBC : 9200 RBC : 3,8 HGB : 10,5 gr/dl HCT : 32,6 % MCV : 85,8 fl MCH : 27,6 pg MCHC: 32,2 dl PLT : 261.000 KGD AdR : 126 Ureum : Creatinin :

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA : CKD stage V ec. HN dengan HD reguler (selasa-jumat) + HT stage II

THERAPY

Tirah baring Diet Ginjal O2 2-4 L/i IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i mikro Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam/ iv Inj. Furosemid 1 amp / 8 jam

PENJAJAKAN Foto Thorax PA Konsul Nefrologi


MR : 87.54.37 Tanggal Masuk : 7-9-2014

Hari Rawatan : H1

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Paijo

Umur : 76 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama ppds : dr. Dina

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : sesak nafas

Telaah :

hal ini di alami os ±1 minggu ini, sesak memberat 2 hari ini, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-), riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal untuk mengurangi sesak (+), riwayat kaki bengkak (-).

Batuk (+) 4 minggu ini, memberat 4 hari ini, dahak (+), sulit dikeluarkan, dahak berwarna putih. Riwayat keringat pada malam hari (-). Riwayat penurunan berat badan (+) ± 5kg dalam 1 bulan ini. Riwayat meroko (+) sejak 30 tahun ini

Demam (+) sejak 4 hari ini, suhu tidak terlalu tinggi, hilang timbul, turun dengan obat penurun panas.

Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun ini, dengan tensi tertinggi 170/100 mmHg, namun os tidak minum obat hipertensi. Riwayat DM (+) sejak 2 tahun ini, namun os tidak teratur berobat

Nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (+) ±1 kali isi apa yang dimakan dan diminum BAK & BAB (+) normalRPT : hipertensi, diabetes mellitus,CKD

RPO : tidak jelas

STATUS PRESENT

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Nadi : 80 x/i

Pernapasan : 28 x/i

Temperature : 36,9oC

PEMERIKSAN FISIK

Kepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor Ɵ 3 mm

Leher : TVJ R-2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thorax depan

Inspeksi : Simetris (Barrel Chest)

Palpasi : Stem Fremitus kanan < kiri

Perkusi : Sonor memendek lapangan tengah paru kanan

Auskultasi : SP : ekspirasi memanjang

ST : wheezing (+), ronkhi basah basal (+) pada lapangan tengah paru kanan

Thorax belakang

Inspeksi : Simetris (Barrel Chest)

Palpasi : Stem fremitus kanan < kiri

Perkusi : Sonor memendek lapangan tengah paru kanan

Auskultasi : SP : ekspirasi memanjang

ST : wheezing (+), ronkhi basah basal (+) pada lapangan tengah paru kanan

Abdomen :

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltic (+) normal

Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas


Inferior : Edema (-/-)

HASIL LABORATORIUM

WBC : 6700

RBC : 3,38 HGB : 10,9 gr/dl HCT : 29,6% MCV : 87,6 fl MCH : 32,2 pg MCHC: 36,8 dl PLT : 120000 KGD : 150 mg/dl

DIAGNOSA BANDING

- COPD ec. Bronchitis kronis eksaserbasi akut- DM tipe 2

DIAGNOSA SEMENTARA

- COPD ec. Bronchitis kronis eksaserbasi akut + DM tipe 2

THERAPY

Tirah baring O2 2-4 L/i Diet DM 1500 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Inj. Ceftazidine 1 gr/12 jam (skin test) Nebul ventoline 1 fl/ 8 jam Nebul flexotide 1 fl/8 jam Dmperidon 3x1 OMZ 1x20mg

PENJAJAKAN

- AGDA


MR : 93.69.05 Tanggal Masuk : 3-9-2014

Hari Rawatan : H4

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Agusto

Umur : 54 tahun



Agama : Islam


Nama ppds : dr. Zenith

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Demam

Telaah :

Hal ini dialami sejak 3 hari ini, demam tinggi, turun dengan obat penurun panas Mual (+), muntah (+) dialami sejak 1 hari ini, frekuensi 2x, volume kurang lebih 1 gelas

aqua, isi apa yang dimakan dan diminum, Mencret (+) sejak 1 hari ini, volume kurang lebih 1 gelas aqua, dengan air lebih banyak

dari pada ampas, BAB berdarah & berlendir (-) Nyeri ulu hati (-), Batuk (-) BAK (+) Normal

RPT : -

RPO : Obat penurun panas

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmhg

Nadi : 72 x/i

Pernapasan : 22 x/i

Temperature : 36oC

PEMERIKSAN FISIK

Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+).pupil isokor Ɵ 3 mm. T/H/M dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cm H2O , trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thorax depan


Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : SP : Vesikular

ST : -

Thorax belakang


Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Abdomen :


Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani


Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas



HASIL LABORATORIUM

Hb/L/Ht/T : 14/5900/52,3/52000

DIAGNOSA BANDING

- Demam dengue

- Malaria- Demam thypoid- Common cold

DIAGNOSA SEMENTARA

Demam dengue

THERAPY

Tirah baring Diet MII IVFD RL 30 gtt /i macro Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV Paracetamol tab 500mg 3x1 Neurodex tab 1x1

PENJAJAKAN

Darah rutin (/12 jam)


MR : 91.83.12 Tanggal Masuk :

Hari Rawatan : H

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Nelson

Umur : 67 tahun



Agama : Protestan


Nama ppds : dr. Zenith

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Sakit Kepala

Telaah :

Dialami os kurang lebih 2 bulan ini, memberat sejak 1 minggu ini, sakit kepala menjalar sampai ke leher dan mata

Sakit saat menelan (+) sejak 1 bulan ini Riwayat demam (+), demam turun dengan obat penurun panas, menggigil (-) Riwayat penurunan berat badan (+) kurang lebih 5kg dalam 1 bulan ini

RPT : Stroke

RPO : Tidak jelas

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 84 x/i

Pernapasan : 20 x/i

Temperature : 36,5oC

PEMERIKSAN FISIK

Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+).pupil isokor Ɵ 3 mm. T/H/M dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thorax depan


Palpasi : SF kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler

ST : -

Thorax belakang


Palpasi : SF kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler

ST : -

Abdomen :


Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri epigastrium (-)

Perkusi : Timpani


Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas



HASIL LABORATORIUM

WBC : 5700 uL RBC : 4,87x106 /uL HGB : 14,8 gr/dl HCT : 41,1% MCV : 84,4 fl MCH : 30,4 pg MCHC: 36, dl PLT : 127000 uL

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA

- NPC prokemoterapi + konjungtivitis OD + katarak senilis immature ODS

THERAPY

Tirah baring – aktivitas ringan Diet MII IVFD NaCl 20gtt/i makro Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/IV

koyan_ppds_tgl_30

Documents