kontrasepsi1
TRANSCRIPT
BAB I
1.1 Latar Belakang
Kontrasepsi adalah pencegahan kehamilan atau pencegahan konsepsi. Untuk
mencapai tujuan tersebut, berbagai cara dapat dilakukan, antara lain penggunaan pil KB/
kontrasepsi oral, suntikan atau intravaginal, penggunaan alat dalam saluran reproduksi
(kondom, alat kontrasepsi dalam rahim/implan), operasi (tubektomi, vasektomi) atau dengan
obat topikal intravaginal yang bersifat spermisid.
Dari sekian banyak cara tersebut, penggunaan obat hormonal oral atau suntikan dan
alat kontrasepsi dalam rahim, merupakan cara yang paling banyak digunakan karena sudah
lama dikenal dan efetivitasnya sebagai kontrasepsi cukup tinggi.
1.2 Batasan Masalah
Pembahasan tulisan ini dibatasi pada defenisi, jenis-jenis, dan pengggunaan
kontrasepsi.
1.3 Tujuan Penulisan
Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis
khususnya mengenai kontrasepsi
1.4. Metode Penulisan
Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.
1
BAB II
KONTRASEPSI
2.1 Definisi Kontrasepsi
Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan. Upaya itu dapat
bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen. Konsepsi (pembuahan, fertilisasi) adalah
terjadinya pertemuan antara sel telur (ovum) isteri dengan sel mani (spermatozoa) suami pada
saluran telur.1
Kontrasepsi atau antikonsepsi adalah mencegah terjadinya konsepsi dengan memakai
cara, alat atau obat-obatan. Pengaturan kelahiran (birth control) adalah penggunaan alat-alat
atau cara-cara dengan maksud mengatur jumlah dan jarak waktu kelahiran. Keluarga
berencana adalah suatu usaha menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan
dengan memakai kontrasepsi.1
Secara umum, kontrasepsi dibagi dua menurut cara pelaksanaannya :
a. Cara temporer (spacing)
Yaitu menjarangkan kelahiran selama beberapa tahun sebelum menjadi hamil lagi.
b. Cara permanen (kontap)
Yaitu mengakhiri kesuburan dengan cara mencegah kehamilan secara permanen; pada
wanita disebut sterilisasi dan pada pria disebut vasektomi.
Sampai saat ini belum ada suatu cara kontrasepsi yang 100% ideal. Ciri-ciri suatu
kontrasepsi yang ideal meliputi daya guna, aman, murah, estetik, mudah didapat, tidak
memerlukan motivasi terus menerus dan efek samping minimal.1
Syarat-syarat kontrasepsi :
1. Aman pemakaiannya dan dipercaya.
2. Efek samping yang merugikan tidak ada
3. Lama kerjanya dapat diatur menurut keinginan
4. Tidak mengganggu hubungan persetubuhan
5. Tidak memerlukan bantuan medik atau control yang ketat selama pemakaiannya
2
6. Cara penggunaannya sederhana
7. Harganya murah supaya dpt dijangkau masyrakat
8. Dapat diterima oleh pasangan suami istri
Kontrasepsi yg ideal dan memenuhi syarat diatas belum ada. Yang ada kontrasepsi yg
memenuhi sebagian syarat atau hampir memenuhi syarat. Yang penting sebenarnya adalah
“memakai salah satu cara kontrasepsi jauh lebih baik dari tidak memakai kontrasepsi sama
sekali”. 1
2.2 Pembagian Cara-cara Kontrasepsi
a. Pembagian menurut jenis kelamin
1. Cara atau alat yang dipakai oleh suami (pria).
2. Cara atau alat yang dipakai oleh isteri (wanita).
b. Menurut pelayanannya
1. Cara medis dan non medis
2. Cara klinis dan non klinis
c. Pembagian menurut efek kerjanya
1. Tanpa mempengaruhi fertilitas
2. Menyebabkan infertilitas temporer (sementara)
3. Kontrasepsi permanen dimana infertilitas menetap.
d. Pembagian menurut cara kerja/ cara kontrasepsi
1. Menurut keadaan biologis : sanggama terputus, metod kalender, suhu badan,
abstinensia dan lain-lain.
2. Memakai alat barier (kondoml, diafragma, kap porsio, spermisida)
3. Kontrasepsi intrauterin : IUD
4. Hormonal (pil KB, suntikan KB, dan AKBK)
5. Operatif : tubektomi dan vasektomi.
e. Pembagian yang umum dan banyak dipakai adalah sebagai berikut :
1. Metoda merakyat (Folk methods) :
Coitus interuptus
Postcoital douche
Prolonged lactation
2. Metoda tradisional (traditional methods) :
3
Pantang berkala
Kondom
Diafragma vaginal
Spermisida
3. Metoda modern
Pil KB
Suntik KB
AKBK atau norplant
IUD
4. Metoda permanen operatif
Tubektomi
Vasektomi
Beberapa metode kontrasepsi yang sering dipakai sebagai usaha medik dalam
keluarga berencana diantaranya adalah :
1. Metode amenore laktsi (MAL)
2. Keluarga berencana alamiah (KBA) / Pantang berkala
3. Obat Spermatisid
4. Kontrasepsi mekanik
5. Kontrasepsi hormonal
6. Kontrasepsi mplant
7. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
8. Kontrasepsi mantap / Sterilisasi
2.2.1 Metode Amenorhea Laktasi
Metode Amenorea Laktasi (MAL) atau Lactational Amenorrhea Method (LAM)
adalah metode kontrasepsi sementara yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI)
secara eksklusif, artinya hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan makanan dan minuman
lainnya. Metode Amenorea Laktasi (MAL) atau Lactational Amenorrhea Method (LAM)
dapat dikatakan sebagai metode keluarga berencana alamiah (KBA) atau natural family
planning, apabila tidak dikombinasikan dengan metode kontrasepsi lain.2
4
Meskipun penelitian telah membuktikan bahwa menyusui dapat menekan kesuburan,
namun banyak wanita yang hamil lagi ketika menyusui. Oleh karena itu, selain menggunakan
Metode Amenorea Laktasi juga harus menggunakan metode kontrasepsi lain seperti metode
barier (diafragma, kondom, spermisida), kontrasepsi hormonal (suntik, pil menyusui, AKBK)
maupun IUD. 2
Metode Amenorea Laktasi (MAL) dapat dipakai sebagai alat kontrasepsi, apabila:
1. Menyusui secara penuh (full breast feeding), lebih efektif bila diberikan minimal 8
kali sehari.
2. Belum mendapat haid.
3. Umur bayi kurang dari 6 bulan.
Cara Kerja
Cara kerja dari Metode Amenorea Laktasi (MAL) adalah menunda atau menekan terjadinya
ovulasi. Pada saat laktasi/menyusui, hormon yang berperan adalah prolaktin dan oksitosin.
Semakin sering menyusui, maka kadar prolaktin meningkat dan hormon gonadotrophin
melepaskan hormon penghambat (inhibitor). Hormon penghambat akan mengurangi kadar
estrogen, sehingga tidak terjadi ovulasi. 2
Efektifitas
Efektifitas MAL sangat tinggi sekitar 98 persen apabila digunakan secara benar dan
memenuhi persyaratan sebagai berikut: digunakan selama enam bulan pertama setelah
melahirkan, belum mendapat haid pasca melahirkan dan menyusui secara eksklusif (tanpa
memberikan makanan atau minuman tambahan). Efektifitas dari metode ini juga sangat
tergantung pada frekuensi dan intensitas menyusui. 2
Manfaat
Metode Amenorea Laktasi (MAL) memberikan manfaat kontrasepsi maupun non kontrasepsi.
Manfaat Kontrasepsi
Manfaat kontrasepsi dari MAL antara lain:
5
1. Efektifitas tinggi (98 persen) apabila digunakan selama enam bulan pertama setelah
melahirkan, belum mendapat haid dan menyusui eksklusif.
2. Dapat segera dimulai setelah melahirkan.
3. Tidak memerlukan prosedur khusus, alat maupun obat.
4. Tidak memerlukan pengawasan medis.
5. Tidak mengganggu senggama.
6. Mudah digunakan.
7. Tidak perlu biaya.
8. Tidak menimbulkan efek samping sistemik.
9. Tidak bertentangan dengan budaya maupun agama.
Manfaat Non Kontrasepsi
Manfaat non kontrasepsi dari MAL antara lain:
Untuk bayi
1. Mendapatkan kekebalan pasif.
2. Peningkatan gizi.
3. Mengurangi resiko penyakit menular.
4. Terhindar dari keterpaparan terhadap kontaminasi air, susu formula atau alat minum
yang dipakai.
Untuk ibu
1. Mengurangi perdarahan post partum/setelah melahirkan.
2. Membantu proses involusi uteri (uterus kembali normal).
3. Mengurangi resiko anemia.
4. Meningkatkan hubungan psikologi antara ibu dan bayi.
Keterbatasan
Metode Amenorea Laktasi (MAL) mempunyai keterbatasan antara lain:
1. Memerlukan persiapan dimulai sejak kehamilan.
2. Metode ini hanya efektif digunakan selama 6 bulan setelah melahirkan, belum
mendapat haid dan menyusui secara eksklusif.
6
3. Tidak melindungi dari penyakit menular seksual termasuk Hepatitis B ataupun
HIV/AIDS.
4. Tidak menjadi pilihan bagi wanita yang tidak menyusui.
5. Kesulitan dalam mempertahankan pola menyusui secara eksklusif.
Yang Dapat Menggunakan MAL
Metode Amenorea Laktasi (MAL) dapat digunakan oleh wanita yang ingin menghindari
kehamilan dan memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Wanita yang menyusui secara eksklusif.
2. Ibu pasca melahirkan dan bayinya berumur kurang dari 6 bulan.
3. Wanita yang belum mendapatkan haid pasca melahirkan.
Wanita yang menggunakan Metode Amenorea Laktasi (MAL), harus menyusui dan
memperhatikan hal-hal di bawah ini:
1. Dilakukan segera setelah melahirkan.
2. Frekuensi menyusui sering dan tanpa jadwal.
3. Pemberian ASI tanpa botol atau dot.
4. Tidak mengkonsumsi suplemen.
5. Pemberian ASI tetap dilakukan baik ketika ibu dan atau bayi sedang sakit.
Yang Tidak Dapat Menggunakan MAL
Metode Amenorea Laktasi (MAL) tidak dapat digunakan oleh:
1. Wanita pasca melahirkan yang sudah mendapat haid.
2. Wanita yang tidak menyusui secara eksklusif.
3. Wanita yang bekerja dan terpisah dari bayinya lebih dari 6 jam.
4. Wanita yang harus menggunakan metode kontrasepsi tambahan.
5. Wanita yang menggunakan obat yang mengubah suasana hati.
6. Wanita yang menggunakan obat-obatan jenis ergotamine, anti metabolisme,
cyclosporine, bromocriptine, obat radioaktif, lithium atau anti koagulan.
7. Bayi sudah berumur lebih dari 6 bulan.
8. Bayi yang mempunyai gangguan metabolisme.
7
Metode Amenorea Laktasi (MAL) tidak direkomendasikan pada kondisi ibu yang
mempunyai HIV/AIDS positif dan TBC aktif. Namun demikian, MAL boleh digunakan
dengan pertimbangan penilaian klinis medis, tingkat keparahan kondisi ibu, ketersediaan dan
penerimaan metode kontrasepsi lain. 2
Keadaan yang Memerlukan Perhatian
Di bawah ini merupakan keadaan yang memerlukan perhatian dalam penggunaan Metode
Amenorea Laktasi (MAL).
Keadaan Anjuran
Ketika mulai pemberian makanan
pendamping secara teratur.
Membantu klien memilih metode kontrasepsi
lain dan tetap mendukung pemberian ASI.
Ketika sudah mengalami haid. Membantu klien memilih metode kontrasepsi
lain dan tetap mendukung pemberian ASI.
Bayi menyusu kurang dari 8 kali sehari. Membantu klien memilih metode kontrasepsi
lain dan tetap mendukung pemberian ASI.
Bayi berumur 6 bulan atau lebih. Membantu klien memilih metode kontrasepsi
lain dan tetap mendukung pemberian ASI.
Hal yang Harus Disampaikan Kepada Klien
Sebelum menggunakan Metode Amenorea Laktasi (MAL), klien terlebih dahulu diberikan
konseling sebagai berikut:
1. Bayi menyusu harus sesering mungkin (on demand).
2. Waktu pengosongan payudara tidak lebih dari 4 jam.
3. Bayi menyusu sampai sepuasnya (bayi akan melepas sendiri hisapannya).
4. ASI juga diberikan pada malam hari untuk mempertahankan kecukupan ASI.
5. ASI dapat disimpan dalam lemari pendingin.
6. Waktu pemberian makanan padat sebagai pendamping ASI (diberikan pada bayi
sudah berumur 6 bulan lebih).
7. Metode MAL tidak akan efektif, apabila ibu sudah memberikan makanan atau
minuman tambahan lain.
8
8. Ibu yang sudah mendapatkan haid setelah melahirkan dianjurkan untuk menggunakan
metode kontrasepsi lain.
9. Apabila ibu tidak menyusui secara eksklusif atau berhenti menyusui maka perlu
disarankan menggunakan metode kontrasepsi lain yang sesuai.
Hal yang perlu diperhatikan oleh ibu dalam pemakaian Metode Amenorea Laktasi (MAL)
agar aman dan berhasil adalah menyusui secara eksklusif selama 6 bulan. Untuk mendukung
keberhasilan menyusui dan MAL maka beberapa hal penting yang perlu diketahui yaitu cara
menyusui yang benar meliputi posisi, perlekatan dan menyusui secara efektif. 2
Langkah-Langkah Penentuan Pemakaian KB MAL
Di bawah ini merupakan langkah-langkah menentukan dalam menggunakan
kontrasepsi Metode Amenorea Laktasi (MAL).
9
2.2.2 Pantang Berkala
Mekanisme kerja
Prinsipnya adalah tidak melakukan hubungan suami isteri pada masa subur isteri. Untuk
menetukan masa subur istri dipakai 3 patokan, yaitu :
1. Ovulasi terjadi 14 ± 2 hari sebelum haid yang akan datang
2. Sperma dapat hidup dan membuahi dalam 48 jam setelah ejakulasi.
3. Ovum dapat hidup 24 jam setelah ovulasi
Jadi jika ingin dicegah, koitus harus dihindari sekurang-kurangnya selama 3 hari (72 jam),
yaitu 48 jam sebelum ovulasi dan 24 jam esudah ovulasi terjadi. 1
Cara menentukan masa aman
Awalnya dicatat lama siklus haid selama 3 bulan terakhir. Tentukan lama haid
terpendek dan terpanjang. Siklus terpendek dikurangi 18 hari dan siklus haid terpanjang
dikurangi dengan 11 hari. Dua angka yang diperoleh merupakan range masa subur. Dalam
masa ini merupakan masa pantang sanggama, diluarnya merupakan masa aman. 1
Cara lain untuk menentukan masa aman ialah dengan suhu basal badan. Menjelang ovulasi
suhu basal badan akan turun. Suhu basal dicatat dengan teliti setiap hari. 1
Efek sampingan
Pantang yang terlampau lama dapat menimbulkan frustasi. Hal ini dapat diatasi dengan
pemakaian kondom atau tablet vagina sewaktu sanggama. 1
Daya guna
Daya guna teoritis ialah 15 kehamilan per 100 tahun-wanita. Daya guna pemakaian ialah 20-
30 kehamilan per 100 tahun-wanita. 1
2.2.3 Obat Spermatisid
Mekanisme kerja
Terbagi atas 2 komponen, yaitu bahan kimia yang mematikan sperma (biasanya nonilfenoksi
polietanol dan medium yang dipakai berupa tablet busa, krim atau agar. Tablet vagina atau
10
agar diletakkan dalam vagina, dekat serviks. Gerakan-gerakan sanggama akan menyebarkan
busa meliputi serviks, sehingga secara mekanis menutupi ostium uteri eksternum dan
mencegah masuknya sperma ke dalam kanalis servikalis. 1
Daya guna
Daya guna teoritis ialah 3 kehamilan per 100 tahun-wanita. Daya guna pemakaian ialah 30
kehamilan per 100 tahun-wanita. 1
Efek sampingan
Walaupun jarang, berupa reaksi alergik. Disamping itu, preparat spermatisid mempunyai rasa
yang tidak enak. 1
2.2.4 Kontrasepsi Mekanik
2.2.4.1 Kondom
Pemakaian kondom untuk kontrasepsi baru dimulai kira-kira pada abad ke-
18 di Inggris. Kondom paling umum terbuat dari karet; kondom ini tebalnya kira-
kira 0.05 mm. Kini telah tersedia berbagai ukuran dengan bermacam-macam
warna. Pada waktu sekarang kondom telah dipergunakan secara luas di seluruh
dunia dalam program keluarga berencana. 1
Prinsip kerja kondom adalah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan
koitus, dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina. Bentuk kondom adalah
silindris dengan pinggir yang tebal pada ujung yang terbuka, sedang ujung yang
buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diametrnya biasanya kira-kira 31-
36.5 mm dan panjang lebih kurang 19 mm. Kondom dilapisi dengan pelicin yang
mempunyai sifat spermatisid. 1
11
Keuntungan kondom, selain untuk memberi perlindungan terhadap penyakit
kelamin, ialah bahwa ia dapat juga digunakan untuk tujuan kontrasepsi.
Kekurangannya ialah adakalanya pasangan yang mempergunakannya merasakan
selaput karet tersebut sebagai penghalang dalam kenikmatan sewaktu melakukan
koitus. Ada pula pasangan yang tidak menyukai kondom oleh karena adanya
asosiasi dengan soal pelacuran. Sebab-sebab kegagalan memakai kondom ialah
bocor atau koyaknya alat itu atau tumpahnya sperma yang disebabkan oleh tidak
dikeluarkannya penis segera setelah terjadi ejakulasi. Efek sampingan kondom
tidak ada, kecuali jika ada alergi terhadap bahan karet. 1
Mengenai pemakaian kondom perlu diperhatikan hal-hal berikut :
a. Jangan melakukan koitus sebelum kondom terpasang dengan baik
b. Pasanglah kondom sepanjang penis yang sedang dalam ereksi. Pada
pria yang tidak bersunat, prepusium harus ditarik terlebih dahulu
c. Tinggalkan sebagian kecil dari ujung kondom untuk menampung
sperma. Pada kondom-kondom yang mempunyai kantong kecil di
ujungnya, keluarkanlah udara terlebih dahulu sebelum kondom
dipasang
d. Pergunakanlah bahan pelicin secukupnya pada permukaan kondom
untuk mencegah terjadinya robekan
e. Keluarkanlah penis dari vagina sewaktu masih dalam keadaan ereksi
dan tahanlah kondom pada tempatnya ketika penis dikeluarkan dari
vagina, supaya sperma tidak tumpah.
2.2.4.2 Kontrasepsi Diafragma
Alat kontrasepsi intravaginal banyak digunakan khususnya oleh para
wanita yang tidak cocok untuk menggunakan preparat kontrasepsi oral atau
kontrasepsi dalam rahim (IUD) atau oleh wanita yang memerlukan proteksi
sementara.Alat ini bekerja dengan memberikan rintangan atau menghalangi
penetrasi sperma disamping mempunyai kerja spermisida secara kimiawi. 2
12
Diafragma vagina terdiri dari kubah karet sirkuler (bulat cembung) dengan
berbagai ukuran yang diperkuat oleh cincin logam melingkar. Diafragma terbuat
dari lateks (karet) yang diinsersikan kedalam vagina sebelum berhubungan seksual
dan menutup serviks. 2
Jenis Diafragma
Flat spring (flat metal band)
Coil spring (coiled wire)
Arching spring (Kombinasi metal spring)
Cara kerja
1. Menahan sperma agar tidak mendapat akses mencapai saluran alat reproduksi
bagian atas (uterus dan tuba falopii) dan sebagai alat spermisida.
2. Spermisida dioleskan pada permukaan superior sepanjang bingkai dan pada
bagian tengah diafragma.
3. Alat tersebut kemudian dimasukan kedalam vagina sedemikian rupa sehingga
serviks, forniks vagina dan dinding anterior vagina secara efektif terpisah dari
bagian vagina lainnya dan penis.
4. Pada saat yang sama spermisida yang dioleskan pada bagian tengah diafragma
akan menempel pada serviks oleh tekanan diafragma tersebut. Kalau alat ini
dipasang tepat didalam vagina, bingkai diafragma akan terjepit disebelah
superior didalam forniks vagina posterior dan disebelah inferior bingkainya
akan berdekatan dengan permukaan dalam simfisis dan terletak tepat dibawah
uretra. Jika ukurannya terlalu kecil, diafragma ini tidak akan terpasang pada
tempatnya, jika terlalu besar, diafragma bisa menimbulkan rasa sakit ketika
dipaksakan untuk menempati posisinya. Sistokel atau prolapsus uteri sangat
mengakibatkan ketidakstabilan dan mengakibatkan ekspulsi diafragma.
Variabel ukuran dan kelenturan cicin logam yang menjadi bingkai tertera
dengan jelas.
Cara Penggunaan
Gunakan diafragma setiap kali sebelum melakukan hubungan seksual
Pertama kosongkan kandung kemih dan cuci tangan
Pastikan diafragma tidak berlubang (tes dengan mengisi diafragma dengan air,
atau melihat menembus cahaya.)
13
Oleskan sedikit spermisida krim atau jelli pada diafragma (untuk memudahkan
pemasangan tambahkan krim atau jelli, remas bersamaan dengan pinggirannya.)
Posisi saat pemasangan diafragma :
1. Satu kaki diangkat keatas kursi atau dudukan toilet. Sambil berbaring.
2. Sambil jongkok. Lebarkan kedua bibir vagina. Masukan diafragma
kedalam vagina jauh ke belakang, dorong bagian depan pinggiran ke atas
dibalik tulang pubis.Masukan jari ke dalam vagina sampai menyentuh
serviks, sarungkan kuretnya dan pastikan serviks telah terlindungi.
Diagfragma dipasang di Vagina sampai 6 jam sebelum hubungan seksual. Jika
hubungan seksual berlangsung diatas 6 jam setelah pemasangan, tambahkan
spermisida ke dalam vagina. Diafragma berada didalam vagina paling tidak 6
jam setelah terlaksananya hubungan seksual. Jangan tinggalkan diafragma
didalam vagina lebih dari 24 jam sebelum diangkat (tidak dianjurkan mencuci
vagina setiap waktu, pencucian vagina bisa dilakukan setelah ditunda 6 jam
sesudah hubungan seksual).
Mengangkat dan mencabut diafragma, dengan menggunakan jari telunjuk dan
tengah.
Cuci dengan sabun dan air, keringkan sebelum disimpan kembali.
Manfaat Diafragma
Kontrasepsi
1. Efektif bila digunakan dengan benar.
2. Tidak menggangu produksi ASI
3. Tidak mengganggu hubungan seksual karena telah terpasang sampai 6 jam
sebelumnya
4. Tidak mengganggu kesehatan klien.
5. Tidak mempunyai pengaruh sistemik.
Nonkontrasepsi
1. Salah satu perlindungan terhadap IMS/HIV/AIDS, khususnya apabila
digunakan dengan spermisida
2. Bila digunakan pada saat haid, menampung darah mensturasi.
Efektifitas
14
Efektivitas sedang (bila digunakan dengan spermisida angka kegagalan 6 -
18 kehamilan per 100 perempuan per tahun pertama)
Keberhasilan
Kontrasepsi bergantung pada kepatuhan mengikuti cara
penggunaan.Motivasi diperlukan berkesinambungan dengan menggunakannya
setiap berhubungan seksual.
Komplikasi
Penggunaan diafragma menurunkan insiden STD dibandingkan dengan
pemakai kondom dan sterilisasi tuba. Ada sedikit peningkatan infeksi saluran air
kencing berhubungan dengan penggunaan diafragma.2
2.2.5 Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk
mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen
dan progesteron.1
Pengaruh pada korpus luteum yang menghambat ovulasi telah diketahui pada awal
abad ke 20. Semenjak saat itu perkembangan kontrasepsi hormonal berlangsung terus.
Tahun 1960 pil kombinasi estrogen-progesteron mulai digunakan. Tahun 1963 pil
sekuensial diperkenalkan. Sejak tahun 1965 sampai sekarang banyak diadakan
penyesuaian dosis atau penggunaan progesteron saja, sehingga muncul pil mini, dan lain-
lain. Perkembangan ini pada umumnya bertujuan mencari suatu kontrasepsi hormonal
yang daya guna tinggi, efek sampingan minimal, dan keluhan pasien yang sekecil-
kecilnya.1
Lebih dari 13 juta wanita di Amerika Serikat menggunakan salah satu di antara
sejumlah preparat kontrasepsi hormonal yang tersedia untuk mengendalikan kehamilan.
Meskipun kontrasepsi hormonal menggambarkan kejadian dramatis ditinggalkannya
berbagai metode kontrasepsi tradisional yang dipakai sebelumnya, preparat tersebut juga
menciptakan suatu dilema terapeutik yang unik.2
15
Ada beberapa macam kontrasepsi hormonal yang saat ini dapat dipergunakan dan
menjadi pilihan untuk wanita. Kontrasepsi hormonal ini juga dapat diterima dan
dilaksanakan oleh pasangan dalam program keluarga berencana di seluruh dunia.3
PATOFISIOLOGI
1. Mekanisme kerja estrogen
Estrogen mempunyai khasiat kontrasepsi dengan jalan mempengaruhi ovulasi,
perjalanan ovum, atau implantasi. 1
Ovulasi sihambat melalui pengaruh estrogen terhadap hipotalamus dan
selanjutnya menghambat FSH dan LH. Ovulasi tidak selalu dihambat oleh pil
kombinasi yang mengandung estrogen 50 mikrogram atau kurang. Kalaupun daya
guna preparat ini tinggi (95-98% menghambat ovulasi), hal itu adalah pengaruh
progesteron di samping estrogen.1
Implantasi telur yang sudah dibuahi dihambat oleh estrogen dosis tinggi (dietil
stilbestrol, etinil estradiol) yang diberikan pada pertengahan siklus haid. Jarak waktu
antara konsepsi dan implantasi rata-rata 6 hari. Biopsi endometrium yang dilakukan
setelah pemberian estrogen dosis tinggi pasca konsepsi menunjukkan efek
antiprogesteron, yang dapat menghambat implantasi. Perjalanan ovum di percepat
dengan pemberian estrogen pasca konsepsi.1
Efek samping esterogen :
Mual, muntah, oedem, rasa berat pada tungkai bawah, dapat jadi gemuk.
Hipertensi, sakit kepala.
Mudah tersinggung, mastalgia, gangguan fungsi hati, timbul chloasma pada wajah
2. Mekanisme kerja progesteron
Fungsi progesteron ialah menyiapkan endometrium untuk implantasi dan
mempertahankan kehamilan. Disamping itu progesteron mempunyai pula khasiat
kontrasepsi, sebagai berikut: 1
a. Lendir serviks mengalami perubahan menjadi lebih pekat, sehingga penetrasi dan
transportasi sperma selanjutnya lebih sulit
b. Kapasitas sperma dihambat oleh progesteron. Kapasitas diperlukan sperma untuk
membuahi sel telur dan menembus rintangan disekeliling ovum.
c. Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan ovum dalam tuba
akan terhambat.
16
d. Implantasi dihambat bila progesteron diberikan sebelum ovulasi. Walaupun
ovulasi dapat terjadi, produksi progesteron dari korpus luteum akan berkurang
sehinga implantasi dihambat.
e. Penghambatan ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium.
Efek samping progesterone :
Langsung: Varices, obstipasi, kaki rasa kejang, fluor albus, lendir serviks jadi
kental.
Tidak Langsung: Lekas marah, depresi, apati, lekas capek, metrorrhagia,
hipermenorrhoea.
BENTUK PEMBERIAN
Pemberian kontrasepsi dapat berbentuk tablet dan berupa depo injeksi.
Kontrasepsi oral biasanya dikemas dalam satu kotak yang berisi 21 atau 22 tablet, dan
sebagian kecil ada yang berisi 28 tablet dengan 6 atau 7 tablet terakhir berupa plasebo
sehingga tidak perlu lagi istirshat 6 atau 7 hari. Minipil digunakan tanpa masa istirahat
yang terdiri dari 35 tablet. Sediaan depo injeksi dapat berupa injeksi mikrokristalin
(depoprovera) atau cairan minyak dari asam lemak steroid ester (noristerad). Sediaan
esterogen gestagen dibagi menjadi kombnasi onofasik, bertingkat, dan sekuensial bifasik.
Sediaan yang mengandung gestagen saja seperti minipil, depo injeksi, AKDR yang
mengandung progesteron dan implant. Sediaan yang mengandung esterogen saja hanya
terbatas pada penggunaan pasca koitus atau postkoital pil (postcoital pil).
Sediaan kombinasi (monofasik)
Sediaan kombinasi merupakan sediaan yang paling banyak digunakan, setiap
tablet mengandung 20-100 mg etinilestradiol dan gestagen dengan dosis tertentu.
Pada pemilihan berbagai jenis kontrasepsi oral yang terpenting adalah yang
memiliki khasiat kontrasepsi yang paling sedikit kegagalannya. Meskipun harus mimilih
jenis yang memiliki efek samping yang paling sedikit, ini bukan merupakan prioritas
utama dalam pemilihan kontrasepsi. Semua jenis kombinasi memiliki keampuhan yang
sama tetapi belum tentu setiap individu memiliki kenyamanan yang sama. Kebanyakan
efek samping disebabkan oleh kandungan estrogen dalam sediaan tersebut sehingga pil
kontrasepsi dibagi menjadi pil dengan estrogen rendah ( 20-35 mg) dan pil dengan dosis
estrogen tinggi ( 50 mg). Pada dasarnya pilihlah sediaan dengan dosis estrogen rendah.
17
Penggunaan dosis tinggi hanya dibenarkan pada kasus-kasus yang terjadi perdarahan pada
penggunaan sediaan dengan dosis estrogen rendah.
Menentukan dosis estrogen pada pil kontrasepsi jauh lebih mudah bila
dibandingkan dengan menentukan dosis gestagen karena hampir semua gestagen
memiliki struktur kimia dan proses metabolisme yang hampir sama. Berdasarkan struktur
kimia dan metabolismenya, jenis gestagen yang ada dalam pil kontrasepsi dibagi dalam 3
kelompok, yaitu turunan nortestosteron, progesteron dan gonane. Kalau dilihat begitu
banyak jenis gestagen yang tersedia, timbul pertanyaan jenis gestagen mana yang
memiliki efek yang kuat terhadap penekanan ovulasi. Pertanyaan ini sulit dicari
jawabannya karena ada gestagen yang efeknya terhadap endometrium begitu kuat, tetapi
efek terhadap penekanan gonadotropin tidak begitu kuat meskipun ikatan reseptor
terhadap endometrium dan hipofisis sama-sama kuat. Terjadinya perbedaan kerja tiap-tiap
gestagen tersebut meskipun ikatan reseptornya sama kuat , masih belum diketahui secara
pasti. Agar tidak begitu membebani tubuh dan juga agar tidak memberikan terlalu
banyak efek samping, hampir semua pil kontrasepsi yang ada saat ini mengandung
estrogen dan gestagen dosis rendah, yang dahulu dianggap tidak mungkin.
Agar gestagen dosis tinggi tidak digunakan, mulai dicari cara untuk mengurangi
dosis gestagen suatu kontrasepsi oral, misalnya dengan cara membuat sediaan kombinasi
bertingkat ( sediaan dua tingkat atau modifikasi tiga tingkat).
Sediaan sekuensial (bifasik)
Pembuatan sediaan bifasik berdasarkan pemikiran bahwa siklus haid seorang
wanita normal adalah bifasik berupa fase folikuler dan fase sekresi (fase estrogen dan fase
progesteron). Jadi, pemberian sediaan sekeunsial mirip siklus haid yang normal, karena
biar bagaimanapun pemberian progesteron pada awal siklus haid seperti pada pemberian
pil kombinasi monofasik adalah tidak fisiologik.
Pada sediaan kombinasi monofasik, estrogen dan progesteron secara bersamaan
menekan sekresi gonadotropin sehingga tidak diperlukan dosis tinggi, sedangkan pada
sediaan sekuensial esterogen sendiri saja yang menekan sekresi gonadotropin, sehingga
dengan sendirinya diperlukan dosis estrogen yang tinggi. Kemungkinan terjadi kehamilan
pada penggunaan sediaan sekuensial lebih besar bila dibandingkan penggunaan pil
kombinasi monfasik. Karena pada sediaan sekuensial fase pertamanya hanya
mengandung progesteron, tidak dijumpai adanya penekanan terhadap lendir serviks dan
endometrium, sedangkan pada sediaan kombinasi monofasik sejak awal telah terjadi
18
penekanan terhadap produksi lendir serviks oleh esterogen dan progesteron. Lagipula
untuk mendapatkan efek kontrasepsi yang baik dosis estrogen dalam sediaan sekuensial
haruslah tinggi dan ini dapat menyebabkan terjadinya keputihan dan timbulnya
perdarahan bercak, yang pada akhirnya akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi
pemakainya. Selain itu, dosis estrogen yang tinggi merupakan resiko terjadinya
tromboemboli dan keganasan pada endometrium. Pada sediaan kombinasi monofasik
karena sejak awal efek estrogen telah dipengaruhi oleh gestagen, kemungkinan terjadi
efek samping akibat estrogen jauh lebih kecil. Atas dasar inilah akhirnya yang paling
banyak digunakan adalah pil kombinasi monofsik.
Macam-macam kontrasepsi hormonal
Berdasarkan jenis dan cara pemakaiannya dikenal tiga macam kontrasepsi
hormonal yaitu kontrasepsi oral (Pil), kontrasepsi suntikan, dan kontrasepsi implant.
1. Kontrasepsi Oral (Pil)
a. Pil kombinasi
Kontrasepsi oral yang kini paling sering dipakai terdiri atas kombinasi
estrogen dengan preparat progesterone (=gestagen, progestagen), yang sangat
efektif dari beberapa kontrasepsi, dan banyak perempuan lebih menerimanya. Pil
ini diminum setiap hari selama 3 minggu dan dihentikan pemakaiannya selama 1
minggu (tanpa pil atau plasebo) ini biasanya akan terjadi perdarahan dari uterus
akibat penghentian pemakaian obat. Estrogennya ialah etinil estradiol atau
mestranol, dalam dosis 0,05; 0,08; atau 0,1 mg per tablet. Progestinnya
bervariasi : Nortestosteron yang merupakan androgen, Hydroxyprogesteron yang
merupakan progesteron, atau mempunyai pengaruh estrogen instrinsik. Daya guna
teoritis hampir 100% (tingkat kehamilan 0,1/100 tahun – wanita). Daya guna
pemakaian ialah 95-98% efektif (tingkat kehamilan 0,7/100 tahun wanita).1,2,4
Kontraindikasi
Kontraindikasi mutlak pemakaian pil kombinasi ialah terdapatnya
riwayat tromboflebitis atau tromboflebitis, kelainan serebrovaskular, fungsi
hati tidak atau kurang baik, keganasan pada payudara dan alat reproduksi,
kehamilan dan varises berat.1,4
Kontraindikasi relatif ialah hipertensi, perdarahan abnormal
pervaginam yang tidak jelas sebabnya, laktasi, fibromioma uterus, penyakit
jantung atau ginjal, dan lain-lain. 1
19
Mekanisme Kerja
Preparat steroidal gabungan estrogen-progestin memiliki khasiat
kontrasepsi yang multipel. Salah satu efek yang penting adalah mencegah
ovulasi yang hampir dipastikan akan terjadi lewat supresi faktor-faktor
pelepasan hipotalamus, yang selanjutnya menimbulkan sekresi hormon FSH
dan LH yang tidak tepat oleh kelenjar hipofise. Efek kontrasepsi lainnya yang
diinduksi oleh preparat steroid kombinasi adalah perubahan maturasi
endometrium yang membuatnya tidak tepat untuk implantasi yang berhasil
bila blastokista akan terbentuk dan produksi lendir serviks yang menghalangi
penetrasi sperma. Peranan yang mungkin terdapat pada perubahan motilitas
tuba dan uterus yang ditimbulkan oleh hormon-hormon tersebut, bila ada,
masih belum jelas. Sebagai konsekuensi kerja preparat kontrasepsi oral
kombinasi.
Esterogen plus progestin ini, bila diminum setiap hari selama 3 minggu
dari setiap 4 minggu,menghasilkan perlindungan mutlak terhadap pembuahan.
Namun demikian pengecualian yang penting adalah periode sekitar 1 minggu
sesudah pemberian kontrasepsi oral. Sebenarnya pada wanita dengan folikel
yang matur dan segera akan mengalami ovulasi yang spontan, maka ovulasi
sesungguhnya dapat dipicu dengan memulai pemberian kontrasepsi oral dalam
situasi ini.2,3,5,7
Cara makan pil
Pil pertama diminum pada hari kelima siklus haid. Pada pasca
persalinan, pil mulai dimakan sesudah bayi berumur 30-40 hari, sedangkan
pasca keguguran 1-2 minggu pasca kejadian. Usahakan minum pil pada waktu
yang sama, seperti sehabis makan malam pada tiap harinya. Tiap pagi
dilakukan kontrol apakah pil tadi malam sudah diminum. Jika lupa 1 pil,
minumlah segera disaat ingat. Jika lupa 2 pil berturut-turut, minum 2 pil
segera ketika ingat dan 2 pil lagi pada waktu biasanya pada hari berikut. Pada
keadaan in mungkin terjadi spotting. Jika lupa 3 pil, kemungkinan hamil
menjadi besar.
Sangat dianjurkan pemeriksaan sitologi vagina dan pemeriksaan
payudara setahun sekali.
20
Efek samping
Pil kombinasi estrogen plus progestin yang diminum 3 minggu dari
setiap 4 minggu, merupakan bentuk kontrasepsi reversibel paling efektif yang
tersedia. Angka kegagalan 0,32 per 100 tahun wanita atau lebih rendah pernah
tercatat (Vassey dkk, 1982).2
Efek menguntungkan lainnya yang pernah dilaporkan adalah
berkurangnya jumlah darah menstruasi, menurunnya insiden dismenore, kista
ovari fungsional serta salpingitis, dan lebih sedikitnya keluhan premenstruasi;
berkurangnya insiden kanker endometrium dan ovarium; penurunan frekuensi
berbagai penyakit payudara yang benigna serta mungkin pula kanker
payudara; dan lebih sedikitnya insiden artritis rematoid.1,5
Efek samping yang merugikan dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu
efek samping yang ringan dan efek samping yang berat. Efek samping ringan
dapat berupa pertambahan berat badan, perdarahan diluar daur haid, enek,
depresi, alopesia, melasma, kandidiasis, amenorea pascapil, retensi cairan, dan
keluhan gastrointestinal. Efek samping ini akan hilang dan berkurang dengan
sendirinya. Umumnya efek samping ini timbul beberapa bulan pertama
pemakaian pil.1,4
Efek samping yang berat adalah tromboemboli, yang mungkin terjadi
karena peningkatan aktivitas faktor-faktor pembekuan, atau mungkin juga
pengaruh vaskuler secara langsung. Pengguna kontrasepsi oral, terutama
wanita diatas 35 dan merokok, meningkatkan resiko infark miokard dan
stroke. Penyakit arterial sebagian besar dihubungkan dengan efek dari
progesteron. Kontrasepsi oral juga meningkatkan tekanan darah, kadang-
kadang sampai ke tahap hipertensi. Volume darah ditingkatkan oleh retensi
cairan, dan sekresi angiotensin bertambah.1,4
b. Pil sekuensial
Diberikan estrogen selama 14-15 hari pertama, selanjutnya kombinasi
estrogen dan progesteron selama 7 hari lalu 7 hari tidak makan pil. Pada akhir
minggu ke-4 akan terjadi “withdrawal bleeding”.
Khasiatnya untuk menghambat ovulasi. Cara pemakaian, efek samping dan
kontraindikasi sama dengan pil kombinasi.
21
Keuntungan :
Perubahan pada endometrium mendekati keadaan alamiah
Perdarahan/spotting jarang terjadi
Jumlah darah haid biasa/normal
Efek samping sedikit
Kekurangan:
Kegagalan lebih tinggi
Efek samping pada wanita yang peka terhadap oestrogen lebih banyak.
c. Pil mini
Pil mini mengandung progestin saja, tanpa estrogen. Dosis progestinnya
pun kecil; 0,5 mg atau kurang. Pil mini harus diminum tiap hari, juga pada waktu
haid.1,2,4
Pencegahan kehamilan mungkin karena pengaruh terhadap motilitas tuba,
korpus luteum, endometrium dan lendir serviks serta pencegahan ovulasi.
Indikasi :
1. Kontraindikasi estrogen atau tidak cocok dengan estrogen.
2. Umur diatas 35 tahun.
3. Perokok
4. Hipertensi
5. Menyusui
6. Pasien diabetes.
Kontraindikasi
1. Sebelumnya pernah hamil ektopik
2. Kista ovarium
3. Kanker payudara
4. Penyakit hati aktif, penyakit arterial, obat seperti valproate, spironolaktone,
dan meprobamate.
Mekanisme Kerja
Para peneliti belum mengetahui benar mengenai mekanisme kerjanya, tetapi
mungkin sekali pencegahan kehamilan terjadi oleh gabungan beberapa efek,
termasuk motilitas tuba, pengaruh terhadap korpus luteum, endometrium, lendir
serviks, dan juga pencegahan ovulasi.1 Tidak seperti pil kombinasi, pil mini dapat
menghambat ovulasi. Tetapi, keefektifannya menimbulkan pembentukan mukus
22
serviks yang menghalangi penetrasi sperma serta mengubah maturasi
endometrium yang cukup untuk mencegah keberhasilan implantasi blastokist.
Karena mukus tidak akan tahan lebih dari 24 jam, pil mini yang diminum pada
waktu yang sama tiap hari akan efektif.2,5
Keuntungan
Pil mini efek minimal pada metabolisme karbohidrat dan koagulasi, dan tidak
menyebabkan eksaserbasi hipertensi. Dapat ideal bagi beberapa wanita yang
memiliki faktor resiko komplikasi kardiovaskuler. Disini termasuk juga wanita
yang memiliki riwayat trombosis, hipertensi, atau migren, atau wanita lebih dari
35 tahun dan perokok. Pil mini juga pilihan yang tepat bagi ibu menyusui.5
Kerugian
Kekurangan utama dari pil mini adalah kegagalan kontrasepsi. Dengan kegagalan,
relatif meningkatkan proporsi kehamilan ektopik. Adapun efek samping utama pil
mini beberapa perdarahan tidak teratur, dan spotting.1,5
d. Kontrasepsi Postkoitus
Isi: Lynoral atau Stillbestrol. Dosis: sangat tinggi yaitu Stillbestrol 25-50
mg atau Lynoral 1 mg. Stilbestrol yang diberikan setelah senggama untuk
mencegah kehamilan yang tidak diinginkan, dikenal dengan instilah ”morning-
after pill.” Kuchara (1971) melaporkan tidak terjadinya kehamilan pada 1.000
orang wanita yang tidak mendapatkan perlindungan kontrasepsi secara memadai
pada saat senggama namun dalam waktu 3 hari mulai menggunakan stilbestrol, 25
mg dua kali sehari, selama 5 hari berikutnya.2
Alat kontrasepsi darurat yang dikenal denganMorning After Pill kian
populer terutama di masyarakat barat yang dikenal permisif dalam masalah
seks. Morning After Pill termasuk jenis alat kontrasepsi darurat yang idealnya
hanya dipakai pada kondisi pelaku hubungan seks tidak menginginkan terjadinya
pembuahan padahal, saat melakukan hubungan seks mereka tidak menggunakan
alat kontrasepsi apapun baik itu pil, spiral, susuk atau bahkan kontrasepsi instan
seperti kondom.1,2
Mekanisme kerja senyawa ini belum dipahami sepenuhnya tetapi sangat
besar kemungkinannya terdapat gangguan implantasi dengan cara tertentu. Nusea
dan vomiting merupakan efek samping yang umum terjadi. Efek teratogenik yang
mungkin terdapat pada pemakaian obat tersebut harus dipikirkan bila kehamilan
23
tetap terjadi. Pencegahan kehamilan juga pernah dilaporkan dengan pemakaian
etinil estradiol atau preparat ekuina estrogen konjugasi (Premarin) kalau diminum
dengan dosis tinggi selama waktu beberapa hari.2
Yupze dkk. (1982) menggunakan preparat estrogen plus progestin dimana
kombinasi tersebut digunakan dalam 2 kali pemberian dengan interval waktu 12
jam yang dimulai dalam waktu 72 jam setelah senggama. Pada suatu uji coba yang
melibatkan 692 orang wanita, angka kehamilan yang terlihat pada para wanita
tersebut adalah 1,6 persen.2
2. Kontrasepsi suntikan
Suntikan hormonal adalah hormon steroid yang dipakai untuk keperluan
kontrasepsi dalam bentukan suntikan. Untuk mengatasi kerepotan dari pelaksanaan
dari Pil Mini, maka preparat injeksi diperkenalkan.3,8
Yang digunakan adalah long-acting progestin, yaitu Norestiteron enantat
(NETEN) dengan nama dagang depomedroksi progesterone acetat (DPMA). Suntikan
diberikan pada hari ke 3 – 5 pasca persalinan, segera setelah keguguran.
Contoh preparat :
Suntikan progestin
o Depomedroxyprogesteron acetate (DMPA). Preparat : DEPOPROVERA®
o Norethisterone enanthate (NETO / NEE/Net-En). Preparat:
NORISTERAT®
Suntikan kombinasi dari estrogen dan progesteron yang diberikan tiap bulan.
Depo Medroxy Progesteron Acetat 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg. Preparat:
CYCLOFEM® 3,8
Dua preparat tersebut dapat digunakan untuk penggunaan waktu yang panjang.
Medroxyprogesterone acetat 150 mg setiap 3 bulan serta 300 mg setiap 6 bulan,
sedangkan norethisterone oenanthate 200 mg 2 bulan. Suntikan diberikan pada hari ke
3-5 hari pasca persalinan, segera setelah keguguran, dan pada masa interval sebelum
hari kelima haid. Teknik penyuntikan ialah secara injeksi intramuskular dalam, di
daerah m. Gluteus maksimus atau deltoideus. 1,3,4,11
Kontraindikasi 8
DMPA dan Net-En
Kehamilan
24
Perdarahan abnormal uterus
Karsinoma payudara
Karsinoma traktus genitalia (kecuali karsinoma endometrium)
Penyakit hati
Kelainan tromboemboli
Diabetes Melitus
Nulipara
DMPA 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg
Kehamilan
Perdarahan abnormal uterus
Karsinoma payudara
Karsinoma traktus genitalia (kecuali karsinoma endometrium)
Penyakit hati
Kelainan tromboemboli
Diabetes Melitus
Nulipara
Sekresi abnormal dari puting susu dan tidak sementara menetekkan
bayinya
Pemakaian obat-obatan : barbiturat, antikonvulsan, rifampisin, steroid
sistemik, obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskuler atau
hepatik atau obat yang digunakan sebagai profilaksis untuk jangka panjang
terhadap sistem kardiovaskuler atau hepatik.
Mekanisme Kerja
DMPA : 2,3,4,5,8
Menghambat ovulasi
Mempengaruhi endometrium sehingga menghambat implantasi dari blastosis
Mengubah lendir serviks menjadi lebih kental
Menghambat transportasi ovum melalui saluran tuba.
NEE/Net-EN : 8
Mekanisme kerja Net-En serupa dengan DMPA, tetapi ada perbedaan sedikit, Net-
En tidak begitu kuat menghambat hipofisis dan hipotalamus, tetapi cukup hanya
dengan mengganggu keseimbangan FSH dan LH.
DMPA 25 mg + Estradiol Sipionat 5 mg : 8
25
Mekanisme kerja nya sama dengan DMPA. Penambahan estrogen dimaksudkan
agar endometrium berada dalam keadaan yang sama dengan siklus haid normal.
Keuntungan
Keuntungan pada preparat suntikan medroksiprogesteron asetat (Depo-
Provera) adalah keefektifan dengan preparat kotrasepsinya yang sebanding dengan
preparat kontrasepsi oral kombinasi. Kerjanya yang berlangsung lama dengan
penyuntikan yang diperlukan hanya sebanyak dua hingga empat kali setahun. Laktasi
yang cenderung untuk tidak terganggu dan dapat digunakan oleh wanita > 35 tahun. 2,5
Kerugian
Kerugian yang ditimbulkan adalah gangguan haid berupa siklus haid yang
memendek atau memanjang, perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan yang
tidak teratyr atau perdarahan bercak yang biasanya dirasakan pada bulan pertama
penyuntikan serta amenore yang timbul pada kebanyakan wanita setelah satu atau dua
tahun setelah penyuntikan. Keadaan anovulasi yang berlangsung lama sesudah
pemakaiannya dihentikan. Berat badan bertambah, sakit kepala. Pada sistem
kardiovaskuler efeknya sangat sedikit, mungkin ada sedikit peninggian dari kadar
insulin dan penurunan HDL-kolesterol. 2,5,8
Waktu Pemberian
a. Pasca persalinan
1). Hari ke 3-5 post partum atau setelah 6 minggu post partum dan sebelum
berkumpul dengan suami.
2). Tepat pada jadwal suntikan berikutnya.
b. Pasca Abortus
1). Segera setelah dilakukan kuretase atau sebelum 14 hari.
2). Jadwal waktu suntikan yang diperhitungkan.
c. Interval
1). Hari kelima menstruasi
2). Jadwal waktu suntikan diperhitungkan.
2.2.6 Kontrasepsi Implant
26
Kontrasepsi implant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung
levonogestrel yang dibungkus dalam kapsul silastic-silicone (polydimethylsiloxane)
dan disusukkan di bawah kulit.1
Kerepotan untuk datang ke klinik dan ketergantungan pada suntikan dapat
diatasi dengan inplant subdermal long acting (3-5 tahun). Sistem Norplant, yang
memberikan progestin levonorgestrel dalam sebuah wadah silastik yang ditanamkan
intradermal.2,3
Norplant I berisi 6 kapsul silastik (polydimethyl silaxone) masing-masing
berisi 36 mg. Levonorgestrol suatu sintetik progestin dalam bentuk kristal kering
dimana ujung-ujungnya ditutup dengan silastic medical grade adhesive dengan
diameter 2,4 mm dan panjang 3,4 cm. Melepaskan 85 µg per hari selama 3 bulan, 50
µg tiap hari sampai 18 bulan dan setelah itu sampai tingkat akhir 30 µg. Implant ini
efektif untuk 5 tahun. 3,8
Norplant II memiliki 2 tangkai mengandung masing-masing 70 mg
levonorgestrel. Tiap tangkai melepaskan 50 µg hormon tiap hari dan memberikan
proteksi untuk 3 sampai 5 tahun. 3,8
Indikasi 8
Wanita yang sudah punya anak dan tidak ingin hamil dalam waktu 5 tahun atau
tidak ingin anak lagi tetapi tidak mau mengalami proses implantasi.
Tidak cocok dengan estrogen dan AKDR.
Kontraindikasi 8
Hamil atau diduga hamil
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya
Kanker payudara, jenis kanker lain yang ada kaitannya dengan ketergantungan
hormon
Penyakit hati akut
Gangguan tromboemboli atau thrombophlebitis
Penyakit jantung koroner atau gangguan serebrovaskuler
Diabetes melitus
Mekanisme Kerja
1. Menekan ovulasi
2. Membuat lendir serviks menjadi kental
3. Menekan perkembangan siklik endometrium sehingga mengganggu proses
implantasi 1,8,11
27
Efek Samping
Efek samping utama dari kontrasepsi progestin adalah gangguan siklus haid berupa
perdarahan tidak teratur, perdarahan bercak, dan amenorea. Nyeri kepala terutama
disertai pandangan kabur, nyeri perut bagian bawah/nyeri panggul, Norplant hilang,
nyeri payudara, ikterus, thrombophlebitis, thromboemboli, gangguan libido, depresi,
perubahan berat badan, mual, pusing, dan gelisah.1,8
Implanon implanon adalah jenis kontrasepsi susuk tidak terdegradasi yang
terdiri dari simpai kopolimer etilen-viniasetat (EVA) sebagai pembawa substansi aktif
senyawa progestin 3-keto-dogestrel (3-keto-DSG). Bentuknya batang putih lentur
dengan panjang 40 mm dan diameter 2 mm dalam suatu jarum yang terpasang pada
inserter khusus berbentuk semprit sekali pakai dalam kemasan steril kantong
aluminium.11
Implanon memiliki keuntungan dengan menggunakan satu tangkai berisi 67
mg desogestrel. Impalnon hanya menggunakan implant progesteron. Dan
mengeluarkan 30 µg per hari dan implant tetap efektif sampai 3 tahun.3,4
Indikasi
Sebagai kontrasepsi jangka panjang untuk menjarangkan / dan / atau mengakhiri
kesuburan selama laktasi, serta bila penggunaan estrogen merupakan kontraindikasi.11
Kontraindikasi Relatif
Diduga atau diketahui hamil, tromboemboli aktif, perdarahan vagina tanpa sebab
jelas, penyakit hati akut, tumor jinak atau ganas, dan dugaan menderita kanker
payudara.11
Mekanisme Kerja
Implanon menghalang ovulasi, dinding endometrium menipis maka menyukarkan
penempelan embrio. Mukus di kawasan serviks juga menebal menyukarkan sperma
untuk berenang ke kawasan uterus. 10
Efek Samping
Terutama berupa gangguan siklus haid, yaitu perdarahan tak teratur dan amenore.
Aliran haid menjadi sedikit dan sakit ketika haid berkurang. Menyebabkan kitaran
yang tidak tetap atau tidak datang haid bagi beberapa bulan. Semua peringatan, efek
samping, dan perhatian khusus yang berlaku untuk metode kontrasepasi yang hanya
mengandung progesterone juga berlaku untuk Inplanon.10,11
28
Tempat Pemasangan Implant
Cara pemasangan
1. Pasien berbaring ditempat tidur. Tangan kiri atau tangan kana (bila kidal) diletakan disamping
badan dengan bagian voler diatas. Lengan atas mulai dari lipat siku sampai pergelangan bahu
dicuci dengan larutan antiseptik.
2. Pada tempat yang avaskular,kira-kira 6-10 cm dari lipat siku,disuntikan anestesi local subkutan
kedaerah man susuk akan dipasang(berbebtuk kipas).
3. Pada tempat bekas tusukan jarum suntik,dilakukan insisi 3-4 mm. Trokar dimasukan subkutan
sampai garis batas kedaerah yang telah dianestesi secara sistematis mulai dari medial ke lateral
atau sebaliknya.
4. Kapsul Norplant dimasukan melalui trokar, lalu didorong dengan alat pendorong sampai terasa
tertahan. Kemudian trokar ditarik keluar sampai garis batas.
5. Untuk mengetahui bahwa kapsul sudah keluar dari trokar,masukan alat pendorong kedalam
trokar sampai tidak ada tahanan lagi. Selanjutnya trokar dimasukan lagi kesebelah Norplant
yang pertama. Demikian seterusnya sampai keenam kapsul terpasang.
6. luka insisi ditutup dengan band aid, dan ditutup lagi dengan aerosal adhesive. Kemudia dilapisi
dengan kasa steril dan dibalut.
7. Setelah Norplant selesai dipasang, pasien dipesan dating untuk di follow up, 2 minggu,13 bulan
dan 25 bulan, 37 bulan,49 bulan dan 61 bulan kemudian atau bila ada keluhan. Pasien diminta
untuk tidak membuka balutan dan menjaga agar tidak basah selama 3 hari pertama.
Kontra Indikasi sama dengan pil KB. Pemasangan dapat dpat dilakukan setiap waktu asal
tidak ada indikasi kontra. Norplant dapat puladipasang 40 hari pasca persalinan dan segera
setelah keguguran.
Pencabutan
1. Pencabutan dapat dilakukan setiap saat bila diinginkan. Sebelum pencabutan, sebaiknya
dilakukan perabaan terhadap Norplant yang akan dicabut
29
2. Setelah tindakan aseptik dan antisepsis, diberikan anestesi lokaldibawah ujung-ujung
kapsul Norplant 1-2 ml. Buat insisi 3-4 mm. Insisi tidak perlu ditempat yang sama
dengan insisi pemasangan. Secara tumpul dengan arteri forcep, kapsul norplant
dibebaskan dari jaringan sekitarnya.
3. Selanjutnya Kapsul Norplant dicabut dengan cara (a) blind, yaitu arteri forceps dengan
tuntunan tangan kiri menjepit ujung kapsul , lalu kapsul ditarik keluar satu demi satu atau
(b) a vue, yaitu ujung kapsul setelah dibebaskan dari jaringan-jaringan ikat, kapsul
diangkat satu persatu.
4. Setelah semua kapsul diangkat luka ditutup dengan band aid. Jahitan tidak diperlukan.
Selanjutnya dilapisi kasa steril dan dibalut. Kadang-kadang tidak semua kapsul dapat
diangkat. Dalam keadaan emikian, kapsul yang masih tertinggal dapat direncanakan
diangkat kemudian.(misalnya 1-2 minggu lagi).
2.2.7 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Di dunia ada 100 juta wanita menggunakan AKDR. Ada 2 bentuk yang disetujui
dipakai di AS (gambar1). Levonorgestrel devices (LNg-IUD) tidak dianjurkan untuk dipakai.
Persentase kejadian kehamilan selama satu tahun pertama pemakaian tiap AKDR: 0,6 %
untuk Cu T, 1,5 % untuk Progestasert dan 0,1 % untuk LNg 20.3
Jenis
AKDR bersifat tidak menimbulkan reaksi kimia yaitu bentuk spiral atau Lippes loop pernah
popular sebelum ditarik dari pasaran dalam tahun 1985. Meskipun demikian banyak wanita
Amerika yang tetap memakai alat kontrasepsi ini yang dipasang sebelum waktu tersebut. Dari
alat-alat yang mengandung tembaga, Cu 7 ditarik dari peredaranannya di Amerika Serikat dalam
tahun 1986.3
1. Progestasert
Dibuat tahun 1987, berbentuk huruf T bahan ethylene vinyl asetat plastik co-polymer
dengan suatu batang vertikal yang berisi 38 mg progesteron dan barium sulfate dalam
silicon base. Progesteron dilepas kira-kira 65 μg / hari dalam kavum uteri dalam 1 tahun.
Ini tidak nilai progesteron plasma. Alat ini panjang 36 mm, lebar 32 mm dan benang
tunggal warna gelap dan hitam yang terdapat pada dasar batang.
2. Levonorgestrel device (LNg-IUD)
30
Jenis ini serupa dengan Progestasert tetapi mempunyai levonogestrel. Sekarang digunakan di
Eropa dan sedang diuji di AS. Keuntungan utama dapat ditukar hannya sekali 5 tahun
dibanding Progestasert tiap tahun. Alat ini melepas levonorgestrel kedalam cavum uteri
relativ tetap 20 μg / hari, dimana mengurangi efek sistemik progestin. Bentuk huruf T,
struktur polyethylene membungkus batang selinder dari campuran polydimethylsiloxane /
levonorgestrel. Membran permiabel membalut campuran secara teratur melepas
hormonal. 6
3. Copper T 380A
Kecil, kerangka dari plastik yang fleksibel gabungan polyethylene dan Barium sulfat,
berbentuk huruf T diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga, total tembaga
380 mm2. Mempunyai 2 benang biru atau putih, digunakan sampai 10 tahun. 3
Mekanisme Kerja
IUD menghambat kemampuan sperma untuk masuk ketuba falopii. Mempengaruhi
fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. AKDR bekerja terutama mencegah sperma
dan ovum bertemu. walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi
perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi, memungkinkan untuk
mencegah implantasi tetap dalam uterus.
Idealnya, sebuah alat kontrasepsi IUD begitu dimasukan kedalam rahim akan
memberikan perlindungan yang lengkap terhadap kehamilan, tidak akan terlepas keluar secara
spontan serta tidak perlu dikeluarkan karena menimbulkan efek yang merugikan, dan setelah alat
tersebut dikeluarkan untuk memungkinkan kehamilan yang dirancanakan, tidak akan
mengakibatkan perubahan dengan cara apa pun yang membahayakan kehamilan.
Waktu penggunaan
Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan pasien tidak hamil.
Hari pertama sampai ke-7 siklus haid.
Segera setelah melahirkan. selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pasca persalinan,
setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat,
angka ekspulsi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan.
Setelah menderita abortus(segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi..
Selama 1 sampai 5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi.
31
2.2.8 Sterilisasi
Sterilisasi yang dilakukan segera setelah persalinan pervaginam mempunyai beberapa
kerugian. Dalam keadaan ini, ibu multipara kecenderungan terjadinya perdarahan postpartum.
Yang paling penting, status bayi baru lahir dapat ditentukan dengan jauh lebih tepat beberapa
jam setelah kelahirannya. Untuk menghindari komplikasi beberapa klinik menunggu waktu
12-24 jam.4
Mekanisme Kerja
Mengoklusi tuba Falopii (mengikat dan memotong atau memasang cincin) sehingga
sperma tidak dapat bertemu dengan ovum.
Manfaat Tubektomi
Sangat efektif (0,2-4 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama penggunaan.
Permanen
Tidak mempengaruhi proses menyusui (breastfeeding)
Tidak bergantung pada faktor senggama.
Baik bagi klien apabila kehamilan akan menjadi resiko kesehatan yang serius.
Pembedahan sederhana dapat dilakukan dengan anestesi lokal.
Tidak ada efek samping dalam jangka panjang.
Tidak ada perubahan fungsi seksual (tidak efek pada produk hormon ovarium).
Keterbatasan Tubektomi
Harus dipertimbangan sifat permanen (tidak dapat dipulihkan kecuali dengan operasi
rekanalisasi).
Klien dapat menyesal dikemudian hari
Risiko komplikasi kecil (meningkat apabila menggunakan anestesi umum)
Rasa sakit / tidak nyaman setelah tindakan.
Dilakukan dokter terlatih (dokter spesialis)
Tidak melindungi diri dari IMS, HIV/AIDS
Jenis-jenis sterilisasi tuba
1. Sterilisasi tuba dalam masa nifas:
Sterilisasi tuba terdiri atas pengikatan tuba falopii dengan benang sutera yang kuat sekitar
1 inci dari pelekatan tuba dengan uterus dan operasi ini dilakukan setelah persalinan
sesarea yang kedua kalinya.
32
Perawatan pascabedah
Sterilisasi yang dilakukan dalam masa nifas, analgesia harus diberikan untuk mengatasi
rasa sakit pada abdomen, yang di antaranya para wanita multipara kadang-kadang
bertambah parah dengan timbulnya “nyeri uterus setelah melahirkan.” Meperidin, 50
hingga 75 mg intramuskuler, yang diberikan secara intermiten bila diperlukan selama 24
jam pertama, akan menghasilkan analgesia yang sangat baik. Dalam waktu 8 jam,
kebanyakan wanita yang menjalani operasi ini diperbolehkan untuk berjalan (ambulasi),
2. Sterilisasi tuba bukan dalam masa nifas
Teknik tersebut mencakup modifikasi seperti untuk menyelesaikan sterilisasi lewat oklusi
tuba.
3. Pemasangan Cincin Falope
Cincin Falope (Yoon ring) terbuat dari silikon, dewasa ini banyak digunakan . dengan
aplikator bagian ismus tuba ditarik dan cincin dipasang pada bagian tuba tersebut.
Sesudah terpasang lipatan tuba tampak keputihan –putihan oleh karena tidak mendapat
suplai darah lagi dan akan menjadi nekrotik. Cincin falope dapat dipasang pada mini
laparotomi, laparoskopi atau dengan laprokator
4. Pemasangan klip
Berbagai jenis klip telah dikembangkan untuk memperoleh kerusakan minimal agar dapat
dilakukan rekanalisasi bila diperlukan kelak. Klip Filshie mempunyai keuntungan dapat
digunakan pada tuba yang edema. Klip Hulka –Clemens digunakan dengan cara menjepit
tuba. Oleh karena klip tidak memperpendek panjang tuba, maka rekanalisasi lebih
mungkin dikerjakan.1
Komplikasi pada seterilisasi tuba
1. Estetika, koagulasi tanpa dikehendaki pada struktur yang penting, emboli pulmoner yang
kadang-kadang dijumpai dan kegagalan untuk menghasilkan kemandulan tanpa disadari,
sehingga bisa mengakibatkan kehamilan ektopik. Peterson dkk. (1982, 1983)
membicarakan semua kemajuan yang berkaitan dengan sterilisasi tuba dan
memperkirakan frekuensi fatalitas kasus sebesar 8 per 100.000 tindakan.
2. Kematian, yaitu anestesi umum tanpa intubasi endotrakea, hampir dapat dipastikan bisa
dihindari pada sebagian besar kasus dengan menggunakan pipa endotrakea atau bentuk
anestesi yang lain.4
Pemulihan Fertilitas
33
Pemulihan kesuburan setelah tindakan sterilisasi merupakan prosedur yang memakan
banyak biaya, sulit dan tidak dapat dipastikan hasilnya. Pemulihan kontinuitas tuba dan
fungsinya secara teknis dimungkinkan.
Namun demikian, angka keberhasilannya bervariasi menurut derajat destruksi tuba
atau pengangkatan tuba pada saat sterilisasi dilakukan dan keseluruhan angka keberhasilan
mungkin tidak lebih dari 50 persen. Bila dalam pikiran akseptor masih terdapat keraguan
mengenai masalah ini, tindakan sterilisasi tidak boleh dilakukan.7
HISTEREKTOMI
Histerektomi secara teoritis akan memberikan banyak keuntungan. Satu-satunya
potensi uterus yang diketahui, selain sebagai wadah bagi produk pembuahan, adalah menjadi
sarang infeksi. Namun demikian, tanpa adanya penyakit uterus atau penyakit pelvik lainnya.
histerektomi untuk tujuan sterilisasi pada saat seksio sesarea, dalam awal masa nifas ataupun
pada saat jauh dari kehamilan, sulit untuk dapat dibenarkan (Barclay dkk., 1976; Laros dan
Work, 1975). Sayangnya, morbiditas, mortalitas dan biaya bila dibandingkan pada sterilisasi
tuba biasanya menjadi penghalang untuk histerektomi. Pada histerektomi cesarea plus
sterilisasi tuba, jumlah kehilangan darah lebih banyak daripada pada seksio sesarea plus
sterilisasi tuba (Giltrap dkk 2001). Cedera pada traktus urinarius secara nyata lebih sering
terjadi.6
VASEKTOMI
Sterilisasi pada laki-laki kini muncul sebagai suatu bentuk keluarga berencana yang
populer. Diperkirakan di Amerika Serikat saja ada 400.000 laki-laki yang menjalani
vasektomi setiap tahunnya. Didunia laki-laki diperkirakan 43 juta menggunakan vasektomi.6
Mekanisme kerja
Melalui insisi yang kecil pada skrotum, lumen vasa deferens diputus untuk menghalangi
lewatnya sperma dari testis /fertilisasi terhambat
Prosedur tersebut biasanya dilakukan dalam waktu 20 menit atau lebih secara rawat
jalan dan dengan menggunakan anestesi lokal. Vasektomi memiliki morbiditas serta
mortalitas yang lebih rendah dan biayanya juga lebih sedikit dibandingkan tindakan sterilisasi
pada wanita.7
Kerugian
34
Sterilitas yang terjadi tidak segera terdapat. Ekspulasi total sperma yang tersimpan
dalam saluran reproduksi di luar vasa deferens yang diputus, bisa memerlukan waktu 3 bulan
atau 20 kali eyakulasi (ACOG 1995) . Periode waktu ini tampaknya sebagian tergantung pada
frekuensi ejakulasi. Semen harus diperiksa dahulu sampai dua kali pemeriksaan secara
berturut-turut menunjukkan tidak adanya sperma. Selama periode ini, bentuk kontrasepsi
yang lain harus digunakan. Angka kegagalan untuk vasektomi diperkirakan kecil dari 1 %.
Vasektomi sangat efektif, tidak ada efek samping jangka panjang serta tindakan
bedahnya aman dan sederhana. Vasektomi tidak mengganggu hormon pria atau menyebabkan
perubahan kemampuan atau kepuasan seksual.6
Kondisi yang memerlukan perhatian khusus bagi tindakan vasektomi :
Infeksi kulit pada daerah operasi
Infeksi sistemik yang sangat mengganggu kesehatan.
Hidrokel dan varikokel yang besar
Hernia inguinalis
Filariasis.
Undesensus testikularis
Massa intraskrotalis.
Anemia berat dan gangguan pembekuan darah.
Pemulihan fertilitas setelah tindakan vasektomi yang berhasil, tidak selalu dapat
dilakukan dengan hasil yang baik. Beberapa laporan menunjukkan bahwa angka keberhasilan
tersebut adalah 50-50.6
Ada tiga faktor penting dalam pemulihan fertilitas sesudah tindakan vasektomi yang
dilakukan sebelumnya:
(1) Penerapan teknik mikrosurgeri yang rumit untuk reanastamosis.
(2) Lamanya waktu sesudah vasektomi, karena obstruksi vas deferens yang sudah
berlangsung lama dan timbulnya antibodi terhadap sperma akan menurunkan secara
progresif kapasitas spermatogenesis.
(3) Timbulnya granuloma akibat tidak adanya sperma
Pemilihan Metode Kontrasepsi
Fase menunda
kehamilan
Fase menjarangkan kehamilan Fase tidak hamil lagi
35
2-4 tahun
• Pil
• IUD
• Sederhana
• Implan
• Suntikan
• IUD
• Suntikan
• Minipil
• Pil
• Implan
• Sederhana
• IUD
• Suntikan
• Minipil
• Pil
• Implan
• Sederhana
• Streril
• Steril
• IUD
• Implan
• Suntikan
• Sederhana
• Pil
Pemilihan metode kontrasepsi yang rasional
Persalinan 3 minggu 6 minggu 6 bulan
Metode amenore laktasi
AKDR
Kontap
Kondom
Kontrasepsi progestin
Kontrasepsi kombinasi
Pemilihan metode kontrasepsi dan waktu yang dianjurkan untuk memulai kontrasepsi pada
wanita menyusui pascapersalinan
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan memakai
cara, alat atau obat-obatan. Upaya itu dapat bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen.
Yang bersifat permanen pada pria disebut vasektomi dan pada wanita disebut tubektomi.
Kontrasepsi yg ideal dan memenuhi syarat diatas belum ada. Yang ada kontrasepsi yg
memenuhi sebagian syarat atau hampir memenuhi syarat. Yang penting sebenarnya adalah
36
“memakai salah satu cara kontrasepsi jauh lebih baik dari tidak memakai kontrasepsi sama
sekali”.
Waktu memulai kontrasepsi pascapersalinan tergantung dari status menyusui. Klien
menyusui tidak memerlukan kontrasepsi pada 6 minggu pascapersalinan. Pada klien yang
menggunakan metode MAL waktu tersebut dapat sampai 6 bulan. Klien tidak menyusui
umumnya akan mendapat haid kembali dalam 4-6 minggu. Kurang lebih 1/3 nya berupa
siklus ovalatoir. Oleh karena itu kontrasepsi harus dimulai pada waktu atau sebelum
hubungan sksual pertama pascapersalian
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro Hanifa, Bari Saifuddin Abdul, Rachinhadhi Trijatmo, editor.
Kontrasepsi Hormonal. In: Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2007. Hal 535 – 572.
2. Saifuddin, BA. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka. (Bagian Kedua MK 1-MK 6). Yang Mal
3. Contraception, Chapter 32. William Obstetrics. 22th ed. Cunningham : McGraw-Hill
Companies. 2007
37
4. VG Padubidri, Ela Anand. Birth Control. In: Prep Manual For Undergraduates
Gynecology. New Delhi: Elsevier: 2005.
5. Hanretty Kevin P. Contraception. In: Obstetrics Illustrared. 6th ed. Glasgow. 2003.
6. Gilstrap LC, Cunningham FG, Dorsten JPV. 2002. Female Sterilization, Operative
Obstetrics. In: 2nd edition, Mc Graw Hill Appleton & Lange.
7. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al. Medical Contraception. In:
Cunningham FG. Eds. Williams Obstetrics. 20th Edition. Connecticut; Appleton and
Lange, 1997; 1339-1357.
8. Pil KB dan Cara Kerjanya. [cited 2008 Mar 12]; 3 screens. Available in
http://www.medicastore.com/oc/pilkbplus.html
9. Manoe IMS Murah, Rauf Syahrul, Usmany Hendrie, editor. Kesehatan Reproduksi
Wanita. In: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Ujung Pandang:
Bagian SMF Obstetri Dan Ginekologi FKUH: 1999.
10. Hormon Implants. [cited 2008 Feb 28]; 2 screens. Available in
http://www.wramc.army.mil/Patients/diseases/wh/c6/Pages/s6.aspx
38