Konsep Angiosome: Latar Belakang Anatomis dan Indikator

Patofisiologi pada critical limb iskemia (CLI)

Konsiderasi historis dan anatomis

Model perfusi angiosom bergantung pada studi anatomis yang

dipublikasikan oleh Taylor et al sejak 1987 dan dikembangkan lebih lanjut

oleh Attinger et al pada bidang bedah plastik rekonstruksi. Para peneliti

tersebut mendeskripsikan model perfusi tiga dimensi pada tubuh manusia,

diikuti oleh bundel arteri-vena yang pada akhirnya memperkenankan berbagai

strategi untuk rekonstruksi jaringan, akses bedah, dan revaskularisasi.

Peran penting dari distribusi arteri dan penambahan suplai kolateral

manusia telah ditetapkan oleh Matas di publikasinya pada awal abad lalu.

Tubuh manusia memiliki jaringan interkoneksi antara arteri dan vena yang

luas, yang bergantung pada sumbu vascular perifer utama. Namun disamping

sudut pandang “geometris” tersebut, beberapa tingkat aliran arteri-vena

beragam di setiap individu.

Dengan menitikfokuskan pada perfusi tungkai inferior, terdapat

beberapa klasifikasi: distrubusi Level I meliputi arteri iliaka dan femoralis dan

sumbu vena; Level II melingkupi arteri femoralis profunda dan superfisialis,

serta batang pembuluh tibialis.; Level III meliputi bagian yang lebih kompleks

dan spesifik pada tungkai; Level IV meliputi kolateral berukuran kecil sampai

besar (disebut juga choke-vessels); Level V direpresentasikan oleh arterioles;

dan Level VI melingkupi susunan jaringan kapiler.

Studi anatomis yang dilakukan Taylor dan Attinger, secara spesifik

memperkenalkan Konsep Angiosome dan mendemonstrasikan sektor

jaringan 3-dimensi dari vaskularisasi di tubuh manusia yang tersusun oleh

bundle arteri-vena. Sektor inilah yang dinamakan angiosomes, yang

equivalen dengan arteriosomes dan venosome yang membentuk jaringan 3D

tersebut. Angiosom dihubungkan oleh berbagai choked vessels. Interkoneksi

diantara angiosom tersebut menciptakan kompensatori yang efektif terhadap

kondisi yang tidak hemodinamis . Gabungan antara angiosomes dan choke

vessels dapat direpresentasikan sebagai level III dan IV pada klasifikasi

perfusi berdasarkan model “geometris” yang telah dijelaskan sebelumnya.

Revaskularisasi pada daerah yang terletak lebih distal, melampaui

Level II dari perfusi, memiliki prognosis baik dalam perawatan iskemia krisis

tungkai, terutama apabila mengikuti distribusi topografi dari iskemik itu sendiri.

Pada subjek yang mengalami pengurangan choke vessel (Level IV), yang

menyerupai penyakit arteriopati diabetic, penyakit Buerger, atau sindrom

gagal ginjal stage akhir, konsep angiosom dapat menjadi sudut pandang baru

dalam perencanaan revaskularisasi pemulihan jaringan.

Ringkasan Ilustrasi dari Angiosom Kaki dan Pergelangan Kaki

Gambar 1.1 Ilustrasi sederhana mengenai angiosome pada kaki dan

pergelangan kaki. 1: angiosome arteri calcaneus medialis (arteri tibialis

posterior). 2: angiosome arteri plantar medialis (arteri tibialis posterior). 3:

angiosome arteri plantaris lateralis (arteri tibialis posterior). 4: angiosome

arteri dorsalis pedis (arteri tibialis anterior). 5: angiosome arteri calcaneus

lateralis (arteri peroneus). 6: angiosome arteri perforated branch anterior

(arteri peroneus)

Berdasarkan anatomi vaskuler bagian kaki, angiosom pada kaki dan

pergelangan kaki meliputi golongan berikut:

a. Angiosome arteri kalkanius medialis, plantaris medialis, dan plantaris

lateralis berasal dari arteri tibialis posterior yang menyuplai seluruh

tumit dan bagian medial serta lateral dari permukaan atas kaki di luar

dari batas jari-jari kaki.

b. Angiosome dorsalis pedis, yang merupakan perpanjangan dari arteri

tibialis anterior, yang memperdarahi area dorsal dari kaki dan jari-

jarinya, serta daerah anterior atas dari vaskularisasi peri-malleolar

c. Angiosome arteri kalkaneus lateralis berasal dari arteri peroneus yange

meliputi area permukaan dan lateral dari tumit. Di atas pergelangan

kaki, angiosome dari percabangan peroneus anterior,

menyambungkan peroneus ke area tibialis anterior.

d. Ke area lebih atas dari pergelangan kaki, angiosome terdiri dari:

angiosome malleolus antero-lateral bersamaan dengan angiosome

malleolus antero-medialis (yang keduanya berasal dari arteri tibialis

anterior), atau angiosome malleolus postero-medialis yang berasal dari

arteri tibialis posterior.

Gambar 1.2 dan 1.3 mengilustrasikan beberapa contoh luka iskemik pada

kaki, sebelum dan sesudah revaskularisasi angiosome

Gambar 1.2 Beberapa contoh gambar luka papa kaki iskemik diabetes

sebelum dan sesudah revaskularisasi spesifik dan dengan petunjuk

menggunakan angiosome: A), B) angiosome plantaris medialis dengan

iskemik sebelum dan dua bulan setelah revaskularisasi spesifik arteri

tibialis posterior; C), D) lesiiskemik pada calcaneus medialis, saat awal

dan 14 minggu setelah target rekanalisasi arteri tibialis posterior; E), F)

defek pada jaringan neuro-iskemik pada daerah angiosome dorsalis pedis,

sebelum dan 3 bulan setelah reopening endovascular arteri tibialis anterior

Perbedaan Mendasar Antara Bermacam Angiosom pada Kaki dan

Implikasinya pada Revaskularisasi

Beragam anastomosis arteri telah dijelaskan sebelumnya sebagai

pemasok angiosome kaki dan pergelangan kaki. Arteri komunikans

diantara bermacam-macam angiosome tungkai meliputi pembuluh darah

kolateral kecil sampai besar, yang termasuk dalam Level IV dari tingkatan

perfusi yang telah dijelaskan sebelumnya. Beberapa kolateral tibia dan

kaki berukuran besar dan sedang, yang berperan sebagai “lini pertama”

atau “penyelamat” komunikans (termasuk dalam Level IV perfusi),

berperan penting pada fase inisial dari redistribusi aliran sekunder pada

iskemik krisis tungkai disamping choke vessels (kolateral berukuran kecil

pada Level IV tingkatan perfusi). Komunikans lini pertama ini memiliki

peran penting pada reperfusi daerah regional kaki khususnya setelah

direct (Orientasi AP), tetapi lebih sering terjadi setelah indirect (AP

independen) revaskularisasi. Terlepas dari tipe rekonstruksi aliran (direct

vs. indirect), kelompok lini-pertama komunikans dengan fungsinya pada

regenerasi jaringan iskemik, dapat dirangkum sebagai berikut:

Ulserasi tumit iskemik: hubungan antara arteri tibialis posterior dan

peroneus (melalui cabang kalkaneus medialis dan lateralis dari kedua

arteri, juga melalui cabang komunikans peroneus posterior) berperan

penting dalam rekonstruksi vascular peri-kalkaneus

Defek iskemik jaringan telapak kaki dan jari-jari kaki: hubungan antara

arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior, baik secara langsung yaitu

di ruang antara metatarsal pertama, atau melalui irigasi kolateral

metatarsal (melalui anterior dan posterior kolateral digitalis), berperan

penting pada reperfusi tarsal/metatarsal.

Luka pada peri-maleolus dan pergelangan kaki posterolateral:

anastomosis peri-maleolus lateralis menghubungkan peroneus (via

cabang perforasi anterior) dengan tibialis anterior (via cabang

malleolus antero-lateral), bersamaan dengan jaringan peri-maleolus

medialis (via cabang malleolus medialis yang berasal dari arteri

tibialis anterior dan posterior), sebagai alternative untuk suplai darah

di pergelangan kaki, untuk defek jaringan di CLI

Luka iskemik telapak kaki: komunikans dari arteri plantaris (medial

dan lateral, yang merupakan cabang dari arteri tibialis posterior)

dihubungkan ke arteri tarsal lateralis dan medialis (via arteri tibialis

anterior) dan sebagai deviasi untuk irigasi kompensasi terhadap

telapak kaki yang iskemik

Gambar 1.3 Contoh revaskularisasi berdasarkan orientasi angiosome: A), B)

iskemik pada angiosome anterior perforated branch saat awal, dan 16 minggu

setelah angioplasty spesifik arteri peroneus. C), D) iskemik angiosome

calcaneus lateralis, sebelum dan 5 bulan setelah reperfusi arteri plantaris

lateralis. E), F) ulser neuroiskemik pada tumit yang terletak pada area

angiosome calcaneus lateralis, sebelum dan 6 bulan sesudah rekanalisasi

endovaskular arteri peroneus

Berdasarkan studi terakhir, tampilan spesifik CLI khususnya pada

“sindrom kaki diabetes” dan “pasien ginjal” terlihat meliputi batas-batas

spesifik redistribusi peredaran pada kaki, karena dilakukannya indirect

revaskularisasi (tanpa orientasi angiosome). Namun, dibandingkan dengan

pasien dengan “bare sclerotic” CLI, pasien dengan DM atau end-stage renal

disease (ESRD) memiliki pengurangan jumlah seluruh kategori dari pembuluh

kolateral (level IV) yang sangat banyak dan rentan terhadap penyembuhan

ulser yang inkomplit. Analisis kontemporer pada studi kohort yang melibatkan

pasien dengan threatening limb ischemia, menyimpulkan bahwa semakin

proksimal dan revaskularisasi tidak spesifik (indirect), semakin besar

ketergantungan terhadap pembuluh kolateral dan ancaman kerusakan pada

regenerasi jaringan perlu di antisipasi.

Telah disimpulkan bahwa neuroiskemik sindrom kaki diabetes umunya

berawal dari daerah yang lebih distal dan atherosclerotic makroangiopati

agresif biasanya terletak di batang pembuluh tibial, dan hendaya fungsi

mikrosirkulasi dicetuskan oleh neuropati dan lokal sepsis. Dikarenakan oklusi

pada pembuluh kolateral berukuran besar dan sedang di kaki, O’Neal

menyimpulkan bahwa end-artery occlusive disease ini dapat

mengimplikasikan berbagai pilihan untuk revaskularisasi (direct vs indirect).

Teori terbaru mengenai “end-artery disease” menjelaskan bahwa “sindrom

kaki diabetes” dapat menjelaskan mengapa konsep AP dan direct

revaskularisasi mungkin dapat membuat kondisi hemodinamis yang lebih baik

untuk penyembuhan ulser pada pasien diabetes dan, lebih luasnya, pada

semua pasien dengan deprivasi kolateral.

Fase Terprediksi dari Redistribusi Aliran setelah Revaskularisasi CLI

Beberapa peneliti mengemukakan bahwa revaskularisasi indirect

hanya mengkompensasi aliran dalam sementara waktu saja, lebih tepatnya

kurang dari 40% dari perfusi awal (sebelum inisiasi CLI) atau dibandingkan

dengan direct rekonstruksi arteri yang ekuivalen.

Disamping tipe revaskularisasi, terdapat tiga fase redistribusi aliran

setelah reperfusi jaringan krisis iskemik

1. Fase Inisiasi redistribusi aliran: fase ini umumnya berkonsentrasi pada

pembuluh cabang yang berhubungan dengan angiosome (level III), arkus

kaki (level III), dan bekas lini pertama pembuluh kolateral (ukuran “besar”

dan “sedang” atau Level IV dari tipe perfusi.

2. Fase awal atau mid-term dispensasi aliran (30—50 menit setelah

reperfusi) berhubungan dengen pembuluh kolateral kecil. Beberapa

metode telah diajukan untuk meyakinkan karakteristik dari reperfusi awal

post-operatif, walaupun beberapa menunjukkan keuntungan dan kerugian

spesifik masing-masing. Tes diagnostik yang memberikan hasil yang baik

seperti trans-

3. Fase retardasi perubahan hemodinamis (beberapa hari atau minggu

setelah prosedur inisial). Pada fase ini lebih menitikberatkan pada proses

lokal arteriogenesis dan angiogenesis, atau Level V dan VI perfusi.

Metode diagnostik terbaru yang fokus terhadap perfusi regional (level III

sampai IV) sebelum dan sesudah revaskularisasi CLI, berupa PET scan,

foot scintigraphy, capilaroscopy dan mass spectrometry akan

memberikan manfaat pada kondisi tersebut.

Penskoran Arteri kollateral yang berhubungan dengan Angiosome Kaki

Seperti yang disebutkan pada paragraph pertama, awalnya teori

angiosome digambarkan pada model ex-vivo.

Lebih dari 6% hingga 9% variasi anatomi individu yang berkaitan

dengan percabangan arteri kaki atau tibia. Enam angiosome pada kaki dan

pergelangan kaki yang sama dijelaskan pada populasi. Satu-satunya variabel

yang menjelaskan perbedaan individu dalam hal panjangnya angiosome pada

masing-masing kaki, tampaknya ditentukan oleh jumlah lasting collateral yang

berhubungan dengan regio vaskuler tersebut.

Beberapa kondisi CLI tertentu sangat berpengaruh terhadap

penyelamatan kollateral atau “choke vessels” (level IV perfusi), dan

selanjutnya akan dibahas pada bab VIII.

Dengan alasan praktis, beberapa factor risiko deplesi kollateral (level

IV), juga gangguan angiogenesis dan arteriogenesis (level V dan IV) tercatat

dalam lliteratur terbaru yang diringkas pada table 1-I.

Estimasi korelasi “skor risiko kollateral” (n/10 poin) dengan nilai praktis

pada institusi kami diperbanyak dengan tambahan ( Tabel 1-I): 0-2 poin/10 =

awal, 3-4 poin/10 = sedang, >4 poin/10 = deplesi kollateral berat. Ulser

iskemik pada pasien dapat menghambat devrivasi kollateral pada tingkat

sedang dan berat (Tabel 1-I)

Terutama memberikan keuntungan untuk revaskularisasi dengan

mengaplikasikan “first choice” atau direct (orientasi AP) rekonstruksi arteri

(table 1-II).

Pemilihan Angiosome yang paling adaptif dan sesuai dengan topografi luka

pada kaki

Penggabungan konsep AP dalam praktek vaskular saat bisa berubah indikasi

classic from which kapal yang paling mudah untuk revaskularisasi ke

multidisiplin klinis perspektif: yang wilayah perfusi diatur dimana arteri harus

diperlakukan menurut setiap lokasi luka? Strategi angiosome dasarnya

digambarkan mode klinis penalaran dalam algoritma pengambilan keputusan

dari BTK ditargetkan revaskularisasi. Topografi luka menjadi langkah pertama

dalam perencanaan dan mencapai tibialis selektif dan kaki arteri reperfusi,

sebelum mengakui rincian arteriographic (tahap kedua dalam sidang ini).

Mengetahui bahwa hingga 70% dari luka iskemik kaki mungkin memiliki satu

dominan angiosome . penilaian hati-hati topografi luka pada saat yang

debridement pertama adalah wajib. Dalam prakteknya tim kami saat ini kami

telah mengadopsi algoritma skema yang dapat memungkinkan pilihan terapi

yang berbeda saat perencanaan intervensi (Tabel 1-II).

Setelah lokasi masing-masing ulkus dan sesuai dengan peruntukan

angiosomes kaki, semua fitur arteriographic tersedia secara menyeluruh

digambarkan untuk setiap presentasi yang diberikan. The intervensi vaskular

kemudian dihadapkan dengan beberapa alternatif sementara meramalkan

pengobatan terbaik untuk melemparkan (Tabel 1-II): yang "pilihan pertama

revaskularisasi "diwakili oleh rekonstruksi (APguided) arteri langsung, jika

secara teknis layak, juga memperhitungkan" kedua "dan secara opsional"

ketiga "pilihan wajib bagi tidak langsung (AP-acuh tak acuh) revaskularisasi,

dalam kasus-kasus ketika pendekatan awal mungkin gagal. Dalam Tabel 1

sama-II, juga digambarkan mungkin "angiosomes tandem" indikasi di

revaskularisasi, mengenai sisa 30% dari presentasi iskemik yang lebih

kompleks yang dihadapi dalam praktek saat ini,

yang terlibat cacat jaringan yang lebih besar dari negara tetangga hipoperfusi

angiosomes. pertimbangan anatomi dan fitur khusus Jadi luka iskemik. Di luar

lokasi ulkus tepat dan evaluasi ketergantungan aliran konsekuen, kodifikasi

teliti setiap karakteristik luka diperlukan. Sebuah stratifikasi menyeluruh setiap

cacat jaringan termasuk tingkat, kedalaman, persentase dari jaringan

sekitarnya yang layak di kaki dan spesifik faktor risiko yang terkait (seperti

infeksi, neuropati, albuminemia rendah, insufisiensi ginjal,

metabolisme atau gangguan autoimun, trombofilia, dll) sama-sama

diperlukan. Cacat jaringan harus secara eksplisit diklasifikasikan mengikuti

stratifikasi iskemik Rutherford, dan dengan sesuai "kaki diabetik" sistem

penilaian lainnya, dengan harapan pemulihan realistis dinyatakan dalam

persetujuan umum multidisiplin. algoritma baru yang mungkin untuk

revaskularisasi berikut alokasi anatomi angioSomeS pada luka cli kaki.

Seringkas membangkitkan dalam paragraf sebelumnya, ada pasti beberapa

langkah penting untuk mengambil dalam perencanaan AP-dipandu

revaskularisasi untuk luka kaki iskemik. Mereka bisa menjadi singkat

terdaftar sebagai berikut: 1. memungkinkan evaluasi klinis yang cermat dari

luka lokasi terkait dengan dijelaskan sebelumnya distribusi angiosome di kaki

dan pergelangan kaki (secara skematis digambarkan pada Gambar 1.1. Fitur

setiap ulkus dan tingkat inflamasi yang harus dihargai dan justru mencetak

pada sistem klasifikasi tersedia. Telah ditetapkan bahwa 75-80% dari rendah

cacat jaringan ekstremitas secara global mencakup tumit, tunggal dengan sisi

plantar dari jari-jari kaki dan punggung kaki.