PROBLEM BASED LEARNINGLAPORAN TUGAS MANDIRI

Nama :

No.Pokok :

Kelompok : B 2

Tutor : dr. Irwandy

Blok : 10

UROGENITAL 1

Telah di periksa dan disetujui oleh :

Pada Tutorial 2

Tanggal. 8 Oktober 2009

( dr. Irwandy)

Tutor

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Kata Pengantar

Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan

konsentrasi garam,asam dan elektrolit di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup

juga bergantung pada pengeluaran secara terus meneruszat-zat sisa metabolism toksik. Ginjal

berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak

konsituen plasma,terutama elektrolit dan air.

Dalam makalah ini akan dijelaskan secara terperinci,system urinaria,mulai dari

ginjal,urether,vesica urinaria.

1.2 Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah :

Mengetahui struktur makroskopis dan makroskoipis ginjal,ureter,vesica urinaria

Mengetahui mekanisme kerja ginjal

Mengetahui berbagai pemeriksaan ginjal,baik pemeriksaan fisik dan penunjang

2

BAB II

ISI

2.1 Struktur

Ginjal

a. Makroskopis ginjal

Ginjal terletak retro perineal. Bentuknya seperti kacang merah. Berat ginjal

diperkirakan 0,5 % dari berat badan dn panjangnya kira-kira 10cm. ginjal terdiri dari

dua bagian utama :

Korteks Renis

korteks banyak glomerulus dan pembulu darah. Pada bagian korteks banyak

sekali mengandung banyak sekali nefrron. Setiap nefron terdiri atas badan

malpihigi dan tubulus * yang panjang

Medulla Renis

Medulla terbagi menjadi segitiga-segitiga yang disebut pyramis renis

(malphigi). Diantara pyramis-pyramis terdapat columna renalis *. Beberapa

calyx minor membentuk calyx mayor. Beberapa calyx mayor membentuk

pelvis renalis.

1. Pembungkus ginjal

3

Capsula fibrosa

Hanya menyelubungi ginjal dan mudah dikupas

Capsula adipose

Mengandung banyak lemak, membungkus ginjal dan glandula supra renalis.

Fascies renalis

Terletak di luar capsula fibrosa. Terdiri dari dua lembar. Kedua lembar fasies

renalis ke caudal * tetap teripsah dan menyatu di cranial sehingga kantng ginjal

terbuka ke bawah.

Ginjal terdiri dari sekita satu juta satuan fungsional yang dikenal sebagai nefron. Setiap

nefron teriri dari glomerulus dan tubulus.

Glomerulus

Merupakan bagian dari ginjal yang sangat dominan dengan pembulu darah,

berupa berkas kapiler yang berbentuk bola sebagai tempat berlangsungnya

filtrasi.

arteriol aferan.

Pada saat memasuki ginjal arteri renalis secara sistematis terbagi menjadi

pembuluh-pembuluh halus yang dikenal sebagai arterial aferan.

Arteriol eferen

Tempat keluarnya darah yang tidak difiltrasi

Kapiler peritubulu

Merupakan cabang dari arteriol eferen yang memperdarahi jaringan ginjal dan

penting dalam pertukaran antara system tubulus dan darah. Kapiler-kapiler

4

peritubulus menyatu dan membentuk venula yang mengalir ke vena

ranalis,tempat darah meninggalkan ginjal.

Kapsula bowman

Tubulus proksimal

Lenkung henle

Apparatus jukstaglomerulus

Tubulus distal

2. Pendarahan ginjal

A. renalis ,cabang aorta abdominalis

A. interlobaris

A. arcuata pada komponene vascular. Glomerulus berupa suatu berkas kapiler

berbentuk bola

A. interlobularis

b.Mikroskopis ginjal

Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopis

yang dikenal sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari komponen vascular dan

komponen tubulus. Bagian yang dominan pada komponen vaskular adalah

glomerulus. Struktur internal dari ginjal adalah sebagai berikut:1

1. Hilus, adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.

5

2. Sinus ginjal, adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini

membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri

renalis, saraf dan limfatik.

3. Pelvis ginjal, adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini berlanjut

menjadi dua sampai tiga khaliks major, yaitu rongga yang mencapai

glandular, bagian penghasil urine pada ginjal. Pada khaliks major bercabang

menjadi beberapa (8-18) khaliks minor.

4. Parenkim ginjal, adaah jaringan ginjal yang menyelubungi sruktur sinus

ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar.

Medulla terdiri dari massa-massa triangular yang disebut piramida ginjal.

Ujung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk ke dalam khaliks

minor dan ditembus ductus pengumpul urine.

Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang

merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam

di antara piramida-piramida medulla yang bersebelahan untuk

membentuk kolumna ginjal.

5. Ginjal terbagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida

ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang

melapisinya.

Struktur Mikoskopik Nefron.

6

Satu ginjal mengandung 1-4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap

nefron memiliki satu komponen vascular (kapilar) dan satu komponen tubular.1

1. Glomerulus, adalah gulungan kapiler yang dikelilingi kapsul epitel berdining

ganda yang disebut kapsula Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman

bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal.

1. Lapisan visceral kapsula Bowman adalah lapisan internal epithelium.

Sel-sel lapisan visceral dimodifikasi menjadi padosit (:sel seperti ,

kaki”), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapiler glomerular.

2. Lapisan parietal kapsula Bowman membentuk tepi luar korpuskel

ginjal.

i. Pada kutub vascular korpuskel ginjal, arteriola afferen masuk

ke glomerulus dan arteriola efferent keluar dari glomerulus.

ii. Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi

aliran yang masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.

2. Tubulus Kontortus Proksimal, panjangnya mencapai 15mm dan sangat

berliku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini terdapat sel-sel

epithelial kuboid yang kaya akan mikrovilus (brush border) dan mamperluas

area permukaan lumen.

3. Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden

ansa Henle yang masuk ke dalam medulla, membentuk lengkungan jepit yang

tajam (lekukan), dan membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa

Henle.

4. Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan

membentuk segmen terakhir nefron.

1. Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arteriol

aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung

sel-sel ermodifikasi yang disebut macula densa. Macula densa

7

berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan

ion natrium.

2. Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densa

mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebur sel

jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah

untuk memproduksi renin.

3. Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesangium saling bekerja

sama untuk membentuk apparatus jukstaglomerular yang penting

dalam pengaturan tekanan darah.

5. Tubulus dan ductus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul

berdesenden di korteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah

tubulus kontortus distal. Tubulus pengumpul membentuk ductus pengumpul

besar yang lurus. Ductus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang

mengalirkan urine ke dalam khaliks minor. Khaliks minor bermuara ke dalam

pelvis ginjal melalui khaliks major. Dari pelvis ginjal, urine dialirkan ke ureter

yang mengarah ke vesica urinaria.

8

Ureter

a.Makroskopis ureter

Panjang ureter 25-35 cm. Merupakan lanjutan pelvis renalis menuju distal dan

bermuara pada vesica urinaria. Ureter terbagi menjadi dua bagian

Pars abdominalis

Pars pelvina

9

b. Mikroskopis ureter

Ureter adalah saluran tunggal yang mengalirkan urin dari pelvis menuju vesika

urinaria (kantung air seni). Mukosa mempunyai lipatan memanjang dengan epitel

transisional *. Terdiri dari tiga macan tunika *, yaitu :

Tunika propia terdiri dari jaringan ikat dan pembulu-pembulu

Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang mengandung pembulu

darah,pembuluh limfe saraf

Tunika muskularis,terdiri dari otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan

oleh jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastic. Otot membentuk tiga

lapisan , yaitu stratum longitudinal,stratum internum,stratum sirkuler dan

stratum longitudinal eksternum.

Vesica urinaria

10

a. Makroskopis vesika urinaria

Disebut juga bladder atau kandung kemih. Vesica urinaria terletak di belakang

os .keadaan kosong berbentuk limas. Bagian-bagian vesica urinaria yaitu apex,corpus

dan fundus. Lapisan vesica urinaria terdiri dari tiga otot yang saling menutupi :

M. Detrusor

Terdapat pada bagian dalam yang berfungsi mengeluarkan isi vesica urinaria

M. Trigonal

Terdapat dalam segitiga liutaudi yang ikut membentuk uvula dan ikut

membentuk orificium urethra interna

M. Sphincter vesica

Dapat menahan urin dalam vesica urinaria

Pendarahan vesica urinaria oleh Aa vesicales superior, Aa vesicales inferioir dan A.

vesiculodeferentialis,dan dipersarafi oleh plexus * hypogastrika inferior.

b. Mikroskopis vesika urinaria

Memeiliki epitel transisional yang terdiri atas lima sampai sepuluh sel padat

yang kendor

Tunika muskularis cukup tebal,tersusn oleh lapisan otot longitudinal dan

sirkuler

Tunika aventisia terdiri dari jaringan ikat fibroelastin

2.2 Mekanisme kerja

11

Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui pembulu darah. ginjal berfungsi

untuk mengsekresikan sampah metabolisme tubuh (misalnya asam dan sampah normal

tubuh), mempertahankan nutrient (misalnya elektrolit,protein,air dan glukosa), menjaga

keseimbangan asam basa,air dan elektrolit serta mensintesis eritropoetin,rennin,1-25

dihidroksikolekalsiferol. Semua fungsi ginjal tersebut dilaksanakan dengan membentuk

urin yang terjadi melalui tiga proses yaitu filtrasi,reabsorbsi dan ekskresi.

Golerulus filtrasi rate (GFR) adalah kecepatan filtrasi glomerulus. Apada orang dewasa

normal,tiap menit disaring disaring satu liter darah. Dari satu liter darah tersebut akn

membentuk 120 ml/menit filtrate dalam kapsila bowman. Filtart glomrulus mengandung

semua zat yang terdapat darah kecuali sel darah dan protein.

Threshold substance merupaka zat tertentu yang akan direabsorbsi dalam tubulus ginjal

bila kadar dlam darh normal. Bila kadar zat trsebut meninkat dalam darah dan tidak

seluruhnya dapat direabsorbsi akibatnya zat tersebut akan terdapat dalam urin. Threshold

substance terdiri dari low threshold substance dan high threshold substance. Low

threshold substance merupakan zat-zat yang hanya sedikit atau tidak direabsorbsi oleh

tubulus ginjal,misalnya urea,kreatinin dan asam urat. High threshold substance

merupakan zat-zat yang masih diperlukan tubuh danakan direabsorbsi seluruhnya ke

tubulus. Misalnya asam amino dan glukosa.

Komposis urinberbeda dengan komosis filtrate glomerulus.. keadaan disebabkan karena

di dalam tubulus,filtrate golerulus akan mengalami reabsorbsi,difusi dan sekresi. Dari

volume filtrate glomerulus 120 ml/menit akan terbentuk 1 ml urin/menit. Banya factor

yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal,antaralain volume darah,tekanan darah,komposisi

darah,kelenjar adrenal dan kelenjar hypothalamus.

12

Unit fungsional ginjal adalah nefron yang terdiri dari glomerulus ,tubulus

proksimal,lengkung henle,tubulus distal dan tubulus kolektivus.

Fungsi glomerulus :

1. Filtrasi

2. Menahan sel darah dan protein

Fungsi tubulus proksimal :

1. Menahan ion-ion : K+,Na+,Cl,HCO3

2. Reabsorbsi gulakosa

3. Reabsorbsi asam amino

4. Eliminasi ureum,kreatinin

Fungsi lengkung henle :

1. Pembentukan tekanan osmotic

Fungsi tubulus distal :

1. Sekresi ion K+,ion H+ di bawah kendali hormone aldesteron

Fungsi tubulus kolektivus :

1. Penentuan akhir osmolaritas urin (ADH)

2. Filtrasi

Dalam tubulus proksimal, 80 % filtrat akan direabsorbsi. Zat-zat terlarut di reabsorbsi berbeda-

beda.

Glukosa : hampir seluruhnya akan direabsorbsi

NaCl : hanya sebagian yang direabsorbsi

Urea : hanya sedikit yang direabsorbsi

Kreatinin : tidak direabsorbsi

13

2.1 Reabsorbsi Air

Reabsorbsi air oleh tubulus proksimal :

Terjadi secara konstan

Tidak dipegaruhi atau tergantung oleh GFR

Tidak tergantung kebutuhan tubuh

Disebut reabsorbsi obligatori

Reabsorbsi air oleh tubulus distal :

Terjadi secara fakultatif atau selektif

Tergantung kebutuhan tubuh

Dipengaruhi oleh anti diuretic hormone (ADH

Fungsi sekresi tubulus sebagai pembuangan sampah yang tidak lolos filtrasi glomerulus dan

pengaturan keseimbangan asam basa dengan sekresi ion H+. bahan-bahan obat tidak melewati

filtrasi glomerulus karena terikat protein

2.2 Pembentukan Urin

Urin dibentuk dalam ginjal melalui tiga proses yaitu filtrasi oleh glomerulus,reabsorbsi dan

sekresi oleh tubulus. Proses pembentukan urin dimulai di glomerulus. Glomerulu merupakan

bagian nefron yang pertama menerima darah dan berfungsi untuk menyaring darah. Hasil filtrasi

disebut filtrate glomerulus. Filtrasi glomerulus berlangsung karena beberapa factor yaitu tekanan

darah dalam kapiler glomelurus,membrane basalis glomerulus yang bersifat semipermeabel dan

bermuatan listrik negatif.

2.3 Peran Tekanan Kapiler Glomerulus pada Pembentukan Urin

14

Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui darah,yaitu 25 % cardia output*pada

keadaan istirahat. Volume darah yang meallui ginjal kurang lebih 1L/menit sehingga darah

dalam tubuh akan melalui sirkulasi ginjal sekitar 4-5 menit.

Untuk proses filtrasi,diperlukan energi yangberasal dari kapiler (75 mmHg),tekanan osmotic

plasma (30mmHg),tekanan interstitial (10mmHg) dan tekanan intratubuler (-10mmHg). Hasil

akhir dari semua tekanan tersebut akan menghasilkan tekanan filtrasi sebesar 25mmHg. Selain

tekanan dalam glomerulus,proses filtrasi dalam glomerulus dipengaruhi juga oleh berbagai

factor,yaitu jumlah darah yang melalui ginjal,adanya obstruksi arteriol glomerulus,peningkatan

tekanan intratubuler dan adanya obstruksi saluran kemih. Bila tekanan darah menurun,tekanan

filtras aka berkurang. Pada keadaan dimana tekanan darah sistolik 70mmHg,perbedaan tekanan

menjadi 0 sehingga filtrasi akan terhenti dan pembentukan terhenti.

2.4 Peran Membrane Basalis dalam Pembentukan Urin

Darah dalam glomerulus akan difiltrasi dan masuk kedalam kapiler bowman. Membrane bassalis

glomerulus bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negative. Sifat membrane yang

bermuatan listrik negative akan membuat molekul-molekul yang bermuatan negative misalnya

protein akan tertolak sehingga tidak dapat diloloskan dalam

Membrane basalis glomerulus juga bersifat semipermeabel dengan ukuran pori-pori kurang lebih

sama dengan molekul albumin (±60kD). Dengan demikian air,elektrolit dan zat-zat terlarut

dengan ukuran kecil seperti glukosa,asam amino,urea dan kreatinin. Akan lolos dalam

penyaringan dan selanjutnya masuk kedalam tubulus proksimal sedangkan zat-zat yang terikat

dalam protein (seperti lipid,bilirubin indirek)akan tertahan oleh penyaringan. Filtrat glomeruluss

15

bersifa iso-osmolar* dengan plasma dengan komposisi yang sama dengan plasma darah tanpa sel-

sel darah dan zat bermolekul misalnya protein dan lemak

2.5 Peran Tubulus Ginjal pada Pembentukan Urin

Filtrate glomerulus berisi campuran zat yang merupakan sampah metabolisme. Sampah

metabolisme tubuh ini ada yang merupakan sampah metabolisme yang masih bermanfaat bagi

tubuh dan ada pula yang pada kadar tertentu bersifat toksik.. dalam glomerulus,filtrat akan

diteruskan ke tubulus proksimal yang salah satu fungsinya menyerap zat-zat yang masih

bermanfaat kembali masuk ke dalam sirkulasi darah. Zat-zat yang direabsorbsi tubulus proksimal

adalah 75% air,Na+,Cl,semua glukosa,asam amino,vitamin,protein,ion Mg,Ca,K dan bikarbonat.

Proses reabsorbsi ini berlangsung aktif karena sel tubulus menggunakan energi untuk

transportasi zat-zat tersebut melalui dinding sel kembali ke darah.

Fungsi kedua tubulus proksimal adalah mengsekresikan produk metabolisme sel tubuli, seperti

ion H+ dan obat yang dimakan. Hampir semua asam urat akan direabsorbsi secara aktif dan

diekskresikan kembali ke ujung distal tubuls proksimal. Urea sangat mudah berdifusi, secara

pasif akan keluar dari tubulus, selanjutnya masuk ke interstitium ginjal dan berperan menjaga

osmolaritas medula.

Di lengkung henle yang terletak di medula ginjal berlangsung reabsorbsi air,Na+ dan Cl.

Sepanjang pars ascendens reabsorbsi Na+ dan Cl berlangsung aktif dan pasif ke dalam cairan

interstitial di medulla. Kerana pars ascendens relative permeabel terhadap air maka hanya sedikit

air yang ikut dalam proses reabsorbsi sehingga cairan interstitial menjadi hiperosmotik* terhadap

cairan dalam prs ascendens.

16

Pars descendens sangat permeabel terhadap air dan tidak mereabsorbsi Na+ dan Cl. Tingginya

osmolaritas dalam medulla merupakan kekuatan fisika yang akan menarik air keluar pars

descendens. Hiperosmolaritas acairan descenens terpelihara oleh karena pars ascendens terus

memompa Na+ da Cl di dalamnya. Keluarnya air dari pars descendens dan keluarnya Na+ dan Cl

dari pars ascendens saling berinteraksi untuk memertahankan keadaan hiperosmolaritas kedua

dalam medulla ginjal dan menghasilkan urin yang hipo-osmolal ketika meninggalakna lengkung

henle.

Tubulus distal berfungsi untuk mengadakan penyesuain guna memelihata keseimbangan asam

basa dan elektrolit tubuh. Hal ini berlangsung dibawah kendali hormone aldesteron. Hormone ini

merangsang reabsorbsi Na+,merangsang ekskresi ion H dan Ion K. Ekskresi ion H terkait dengan

regenerasi bikarbonat dan ekskresi ammonia,sementara itu sejumlah ion Cl akan direabsorbsi.

Duktrus kolektivus merupakan tempat terakhir untuk memekatkan dan mengencerkan urin.

Reabsorbsi air pada bagian proksimal duktus kolektivus berada di bawah pengaruh aldesteron

yang akan merangsang reabsorbsi Na+ dan Cl. Disamping reabsorbsi Na dan Cl juga terjadi

reabsorbsi urea. Selain hormone aldesteron reabsorbsi air pada duktus kolektivus juga dikontrol

oleh anti dieurtic hormone (ADH) yang merangsang reabsorbsi air. Dalam keadaan

normal,dinding tubulus kolektivus bersifat impermeable terhada air sehingga air akan berifusi

secara pasif dari lumen duktus kolektivus ke medulla dan menghasilkan urin yang lebih pekat.

2.6 Filtrasi Glomerulus

Filtrat glomerulus terbentuk sewaktu sebagian plasma mengalir melalui tiap-tipa glomerulus

terdorong secara pasif oleh tekanan enembus membrane glomerulus untuk masuk ke dalam

17

lumen kapsula bowman. Tekanan filtrasi netto yang memicu flitrasi ditimbulkan oleh

ketidakseimbangan dalam gaya-gaya fisik yang bekerja pada membrane glomerulus. Tekana

darah kapiler glomerulus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari

tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsula bowman yang bekerja

berlawanan. Biasanya , 20 % sampai 25 % curah jantung disalurkan ke ginjal untuk meeengalami

proses regulatorik dan ekskretorik ginjal. Dari plasma yang mangalir malalui ginjal,dalam

keadaan normal 20 % difiltrasi melalui glomerulus ,menghasilkan laju filtrasi glomerulus (GFR)

125 ml/menit. Komposisis filtrate tersebut identik dengan plasama,kecuali protein plasma yang

tertahan oleh membrane glomerulus.

GFR dapat secara sengaja dirubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerulus sebagai

asil dari pengaruh simpatis pada arteriol aferen. Vasokontruksi arteriol aferen menurunkan aliran

darh ke glomerulus sehingga tekanan darah glomerulus menurun dan GFR juga menurun,

sebaliknya vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glmerulus dan GFR. Control

simpatis atas GFR merupakan bagian dari respon reflek baroresepor untuk mengkompensasi

perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR beubah jumlah cairan yang keluar melalui urin juga

berubah,sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan

tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.

2.7 Reabsorbsi Tubulus

Setelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus,setiap zat ditangani tersendiri oleh

tubulus sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrate glomerulus awal identik

18

dengan konsentrasinya dalam plasma( dengan kekecualian protein plasma),konsentrasi berbagai

konstituen mengalami perubaha-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui system tubulus.

Kapasitas reabsorbsi tubulus sangat besar. Lebih dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan

ke darah melalaui reabsorbsi. Zat-zat utama yang secar aktif direabsorbsi adalah Na+, sebagain

besar elektrolit dan nutrient organic,misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang

direabsorbsi secara pasif adalah Cl, H2O dan urea. Hal utama yang berkaita dengan sebagian

besar proses reabsorbsi adalah reabsorbsi aktif Na+. suatu pembawa Na+,K+ATPase bergantung

energi yang terletak di membrane basolateral setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ ke

luar dari dalam sel ke dalam ruangan lateral di antara sel-sel yang berdekatan. Perpindahan Na+

inimemicu reabsorbsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus,yang sebagian

besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+ K ATP

ase bertanggungjawab untuk merabsorbsi Na+,glukosa,asam amino,Cl,H2O dan urea dari dalam

tubulus proksimal. Dari sel tubulus zat-zat tersebut akhirnya masuk ke dalam plasma. Klorida

direabsorbsi secara pasif mengikuti penerunan gradient listrik yang diciptakan oleh reabsorbsi

aktif Na+. Air secara pasif direabsorbsi akibat gradient osmotic yang diciptakan oleh reabsorbsi

aktif Na+

2.8 Sekresi Tubulus

Tubulus injal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi

melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. System

sekresi yang terpenting adalah :

19

H+ : penting untuk mengatur keseimbangan asam basa

K+ : menjaga konsentrasi K+ plasma pad tingkat yang sesuai untuk mempertahankan

ekstabilitas normal membrane sel otot dan saraf

Anion dan kation organic : melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organic asing dari

tubuh.

2.9 Ekskresi Urin

Dari 125ml/menit cairan yang difiltrasi di glomerulus,dalam keadaan normal hanya 1ml/menit

yang tertinggal di dalam tubulus dan diekskresikan sebagai urin. Hanya zat-zat sisa dan

kelebihan elektrolit yang tidak diperlukan tubuh dibiarkan dalam tubulus. Ginjal mampu

mengsekresikan urin dengan volume dan konsentrasi yang berbeda-beda baik untuk menahan

atau mengelurkan H2O,masing-masing bergantung pada apakah tubuh mengalami defist atau

kelebihan H2O. ginjal mampu menghasilkan urin dengan rentang dari 0,3ml/menit

pada1200mosm/l sampai 25ml/menit pada 100mosm/l dengan mereabsorbsi H2O dalam jumlah

bervariasi di bagian distal. Variasi reabsorbsi inin dimungkinkan oleh adanya gradient osmotic

vertical yang dibentuk oleh system countercurrent lengkung henle dan daur ulang urea antara

tubulus pengumpul dan lengkung henle. Vasopressin meningkatkan permeabilitas tubulus distal

dan pengumpul terhadap H2O. sekresi vasopressin terhambat jika terdapat kelebihan H2O

sehingga reabsorbsi H2O menurun.

Setelah terbentu rin di dorong oleh kontraksi peristaltic melalui ureter dari ginjal ke kandung

kemih untuk disimpan sementara. Kandung kemih dapat menampung 250 sampai 400 ml urin

sebelum reseptor renggang di dindingnya melalui reflex berkemih. Releks ini menyebabkan

20

pengosongn kandung kemih secara involunter dengan secara bersamaan menyebabkan kontraksi

kandung kemih yang disertai oleh pembukaan sfingter urethra internal dan eksternal.

3. Pemeriksaan

3.1 Pemeriksaan Makroskopis Ginjal

1. Warna Urin

Pemeriksaan warna urin dilakukan dengan cara mengisi tabung reaksi sampai ¾ penuh dan

penilaian pada kedudukan tabung dalam posis serong. Warna urin dipengaruhi berbagai factor

antara lain

Jumlah/besar diuresis

Kepekatan urin obat yang dimakan

Makanan dan minuman tertentu.

Kuning tua : urin pekat,bilirubuin,akriflavin

Kuning-hijau : bilirubun teroksidasi menjadi biliverdin

Cokelat tua : eritrosit teroksidai menjadi methemoglobin,homogentisic acid*

Merah keruh/merah/merah cokelat : eritrosit,hemoglobin,mioglobin,porfirin,kontaminasi darah

haid

Seperti suu : Kristal fosfat,Kristal urat,pus,khilus,lemak,bakteri,getah prostat

21

2.kejernihan Urin

Cara menilai kejernihan urin sama dengan menilai warna urin. Kejernihan urin dinyatakan

sebagai jernih,agak jernih,keruh dan sangat keruh. Kekeruhan urin dapat terjadi pada keadaan

normal atau abnormal (patologis). Penyebab kekeruhan pada urin normal :

Urat amorf, kekeruhan terjadi pada pH urin asam dan suhu dingin. Kekeruhan akan

hilang bila urin dipanaskan

Fosfat amorf dan karbonat. Kekeruhan terjadi bila pH urin alkalis. Kekeruhan akan hilang

Bila urin diberi asam asetat encer. Pada pemeriksaan sedimen urin akan ditemukan

banyak Kristal fosfat atau karbonat.

Peningkatan jumlah sel epitel dalam sedimen urin

Kontaminasi bakteri.

Penyebab kekeruhan urin yang bersifat abnormal :

Leukosit

Erotrosir

Khilus,urin keruh menyerupai susu encer. Bila urin ditambahkan eter dan campuran

diteteskan pad kertas saring akan tampak bercak lemak.

Bakteriuria

Benda-benda koloid

3.Berat Jenis Urin

22

Dalam keadaan normal,berat jenis urin dapat berubah-ubah dari waktu ke waktu,

menggambarkan fungsi pemekatan urin. Berat jenis urin 24 jam :1.016-1.022. Berat jenis urin

sewaktu : 1.003-1.030. Berat jenis urin pagi :>1.020

Dalamkeadaan normal,berat jenis urin siang lebih rendah dari pada berat jenis urin pagi. Berat

jenis urin yang selalu menetap disenut isostenuria. Keadaan ini dapat terjadi bila faal pemekatan

ginjal terganggu.

Peningkatan erat jenis urin (hiperstenuria) dapat dijumpai pada beberapa keadaan antara lain:

Demam

Dehidrasi

Proteinuria

Glukosaria

Hiperhidrosis

Insufisiensi kelenjar adrenal

Penurunan berat jenis urin(hipostenuria) dapat terjadi pada :

Hidrasi berlebihan (overhidrasi)

Diabetes insipidus

Glomerulonefritis menahunam organik

4.Bau Urin

Bau urin yang normal disebakan oleh asam-asam yang mudah menguap. Beberapa jenis bau urin

abnormal adalah :

Ammonia : bila urin dibiarkan tanpa pengawet pad suhu kamar

23

Aseton : dapat dijumpai pad penerita mellitus dengan penyakit diabetes melitus dengan

penyakit ketoasidosis (KAD)

Bau busuk : pada infeks traktu urinarius oleh kuman E.coli

Lain-lain: dipengaruhi oleh obat atau makanan yang dimakan

5.pH Urin

Salah satu fungsi ginjal adalah mengatur keseimbangan asam basa melalui ekskresi ion H+ dan

reabsorbsi bikarbonat sehingga pemeriksaan pH urin dapat memberikan gambaran tentang

keadaan pH tubuh. Urin normal mempunyai pH 4,8-7,4. Banyak factor yang memepengaruhi pH

urin ,antara lain:

Status asam basa

Diet

Infeksi trauma urinarius

Penyakit tertentu,misalnya asidosis,diare,kelaparan

pH urin alkalis dapat dijumpai pada :

Diet sayuran dan buah-buahan

Beberapa jenis obat (misalnya NaHCO3)

Penyakit tertentu : renal tubular asidosis.pH urin relative alkalis pada asidosis

metabolic,infeksi trauma urinarius oleh kuman penghasil urase

pH urin asam dapat terjadi pada :

Diet tinggi protein

Beberapa jenis obat (NH4Cl,mandelic acid)

24

Penyakit tertentu misalnya diabetes melitus dengan ketoasidosis,infeksi traktus rinarius

oleh kuman E.coli

3.2 Pemeriksaan Mikroskopis urin

1.Pemeriksaan Sedimen Urin

Unsur-unsur sedimen urin terdiri atas:

Unsur organic

Eritrosit

Tampak sebagai massa bulat,tidak mempunyai inti. Bentuk eritrosi dapat

berbeda,tergantung dari lingkungannya. Dalam urin pekat eritrosit akan mengkerut,dalam

urin encer eritrosit akan membengkak dan dalam urin alkalis eritrosit akan mengecil.

Eritrosit sering tampaksebagai benda bulat tanpa struktur yang berwarna kehijauan. Bila

ragu-ragu tambahkan setetes larutan asam asetat 10% kepada sediaan maka eritrosit akan

lisis. Urin Mengandung eritrosit(hematuria) dapat ditemukan banyak pada keadaan,antara

lain:

o Kelainan membrane

o Trauma vascular ginjal

o Glomerulonefritis akut

o Infeksi akut ginjal

o Keganasan

Leukosit

25

Tampak sebagai masa bulat,ukuran lebih besar dari eritrosit dan biasanya mengandung

butir-butir halus. Inti akan lebih jelas bila sediaan diberi larutan asam asetat 10%. Urin

mengandung leukosit dapat ditemukan pada pielonefritis,sistitis,pratatitis,uretritis.

Epitel

Tampak sebagai sel berinti satu,ukuran lebih besar dari leukosit,dengan bentuk berbeda

menurut tempat asalnya.

o Epitel gepeng (skuameus),sering ditmuka. Berasal dari vagina,urethra bagian

distalitr

o Epietl trasisional,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng,inti terletak sentral,

berbentuk polihedral. Berasal dari pelvis renis,kandunosg kemih,urethra

proksimal

o Epitel kubik,paling bermakna . bentuk bulat,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng

an lebih besar dari eritrosit. Jumlah meningkat pad nekrosis tubular,kerusakan

tubular,pioelonefritis,glomerulonefritis,reak toksis. Epitel tibulu mungkin

mengandung pigmen bilirubin,hemosiderin,melanin,lipid. Epitel tuyang mebuli

ginjal yang mengalami degenerasi lemak,bentuk mebulat mengandung lipid

disebut oval fat bodies. Dengan pulasan sudan III akan tampak sel epitel yang

mengandung bulatan-bulatan lemak berwarna jingga. Oval fat bodies dapat

ditemukan pada sindrom nefrotik. Bila dalam urin terdapat sel epitel tubuli ginjal

atau selinder urin yang mengandung butir-butir besi disebut hemosiderinuria.

Dengan perwarnaan biru Prussia tampak sel epitel atau selinder urin mengandung

butir-butir warna biru.

26

Silinder

Merupakan cetakan protein yang terjadi dalam tubuli ginjal. Pembentuka silinder terjadi

bila pH urin asam,mengandung kadar garam tinggi (urin pekat) dan terdapat stasis.

Macam-macam selinder urin yaitu silinder hialin,silinder eritrosit,silinder

leukosit,silinder epitel,silinder berbutir,silinder lilin,siliner lemak

Mikroorganisme

o Bakteri

o Jamur

o Parasit

Kristal

Merupaka unsur organic sedimen urin. Jenis kristal urin terbentuk dipengaruhi pH urin

3.3 Tes Faal Ginjal

Tujuan melakukan tes faal ginjal adalah untuk memeriksa faal glomerulus dan faal tubulus.

Dikenal beberapa tes untuk memeriksa faal glomerulus antar lain :

1) Tes clearance

Tes clearance menguji faal glomerulus dengan cara menguji berapa ml darah per menit

yang dibersihkan dari suatu zat oleh gijal. Learance suatu zat akan tetap sama dengan laju

27

filtrasi glomerulus (GFR) bila zat tidak dimetabolisme oleh ginjal/jaringan lain,zat di

filtrasi bebas,zat tidak direabsorbsi dan tidak di eekskresi oleh tubuli.

Zar tang diperiksa pada tes clearance adalah urea dan kreatinin yang berasal dari dalam

tubuh sedankan tes clearance inulin dilakukan dengan memberikan inulin secara

intravena atau melalui infuse. Untuk tes clearance diprlukan bahan pemeriksaan urin 24

jam yang harud dikumpulkan dengan teliti karena dapat mempengaruhi hasil

pemeriksaan. Penghituan nilau clearance dilakukan dengan menggunakan rumus sebagia

berikut :

Clearance = U/B *V*F (ml/menit)

Keterangan :

U = kadar zat alam urin

B =kadar zat dalam darah

V = diuresis

F = factor koreksi

F = 1,bila luas permukaan tubuh (Ipt) 1,73 m

F = 1,73 /Ipt (boy surface area)

Pengikuran luas permukaan tubuh dapat dilakukan dengan cara menerapkan angka tinggi

badan dan berat badan dalam skala sebuah nomogram.

Tes clearance yang sering dilakukan adalah clearance kreatinin. Tes clearance kreatinin

menguji faal filtrasi glomerulus terhadap kreatinin yang dinyatakan dengan beberapa ml

darah/menit dibersihkan dari kreatinin oleh ginjal.

1.1 Clearance Inulin

28

Pada pemeriksaan ini,insulin disuntikan secara intravena atau diberikan per infuse.

Seluruh inulin akan di filtrasi oleh glomerulus. Clearance inulin menggambarkan GFR. Tes ini

ideal,teliti tetapi mahal dan biasnya digunakan dalam riset saja.

1.2 Clearance Urea

Tes ini memiliki kelemahan karena selain difiltrasi,ureum juga direabsorpsi oleh tubuli.

Kadar ura dapat dipengaruhi oleh makanan dan kecepatan reabsorpsi urea sepanjan hari tidak

tetap. Urin dikumpulkan hanya selam 2 jam. Nilai clearance urin berkisar 60-75% dari GFR dan

nilai rujukan clearance urin 70-110%

1.3 Clerance Kreatinin

Nilai clearance kreatinin sedikit lebih tinggi dari pada GFR karena selain difiltrasi,kreatini di

ekskresi oleh tubuli. Keuntungan tes clearance kreatinin adalah dapat mengetahui adanya

kerusakan glomerulus ringan sampai sedang. Kelemahan tes ini adalah urin perlu

dikumpulkan selama 24 jam yang sering sulit dilakukan dengan telitI.

29

3.4 Tes Faal tubuli Ginjal

30

Pemeriksaan faal ekskrsi tubuli dapat dilakukan dengan tes pemekatan,tes pengenceran,dan tes

PSP (Phenol Sulphon Phthalein)

Tes Pemekatan

Bila asupan air dikurangi,reabsorbsi air akan meningkat akibat pengaru ADH sehingga

volume urin akan berkurang dan berat jenis akan meningkat. Dalam keadaan normal

berat jenis urin tidak sama sepanjang hari dan bila ada kekurangan air maka urin menjadi

pekat dan berat jenis akan meningkat.

Tes Pengenceran

Tes ini bertujuan untuk menguji faal reabsorbsi ginjal. Bila asupan air bertambah,sekresi

ADH berkurang,sel tubuli distal dan tubul kolektivs tidak mereabsorbsi air sehingga

volume urin akan bertambah dan berat jenis akan rendah. Tes ini dilakukan bila berat

jenis urin pagi >1.022. bila berat jenis urin pagi <1.022 bearti faal ginjal terganggu.

Tes PSP (Phenol Sulfon Phthalein)

Pad tes ini diberikan PSP-albumin secara intravena dan PSP akan diekskresi oleh tubuli.

Julah PSP dalam urin akan mencerminkan faal ekskresi tubuli.

3.5 Pemeriksaan Darah dalam Urin

31

Dalam keadaan normal urin tidak mengandung darah. Arah dalam urin mungkin terdaoat dalam

bentuk eritrosi yang disebut sebagai hematuria atau dalam bentuk hasil pemecahan eritrosit dan

disebut juga sebagai hemoglobinuria.

Pada hematuria,urin berwarna merah keruh sedangkan pada hemoglobinuria urin berwarna

merah jernih. Bila jumlah eritrosit dalam urin hanya sedikit tidak akan menimbulan kelainan

makroskopik(disebut mikrohematuria). Selain pada hemoglobinuria,urin berwarna merah jernih

dapat pula terjadi bila urin mengandung mioglobin (mioglobinuria). Untuk membedakan

keadaan ini, ke dalam urin ditambahkan amnia sulfat dan tidak dapat diteksi dengan pemeriksaan

kimia untuk darah sehingga hasil pemeriksaan darah samar urin negative. Pada

mioglobinuria ,setelah penambahan ammonia sulfat hasil pemeriksaan darah samar tetap positif.

Hematuria Hemoglobinuria Mioglobinuria

Batu ginjal Reaksi transfusi hemolitik Trauma obat

glomerulonefritis Nemia hemolitik Koma yang berlangsung lama

pielonefritis Luka bakar Kejang-kejang

Tumor ginjal infeksi Muscle –wasting disease

Terpapar bahan kimia,toksi,

obat

Strenuousexercise/RBC

trauma

Extensive exertion

Strenuous exercise March hemoglobinuria

1.1 Makroskopik

32

Urin berwarna merah,disebut gross hematuria.uin normal berwarna kuning dan urin patologi

berwarna merah.

1.2 Mikroskopik

Ditemukan eritrosit pemeriksaan sedimen urin

1.3 Kimia

Benzidin basa

Benzidin dihidrokhlorida

Guajac

O-tolidine

Tes darah samar positif bla urin mengandung :

Eritrosit

Hemoglobin

Derivate hemoglobin,misalnya methemoglobin,karboksi hemoglobin dan hematin

Mioglobin

Leukosit

Halogen,misalnya iodide dan bromide

Asam nitrat

Formalin

Tes darah samar positif palsu bila :

33

Urin terkontaminasi dengan darah haid atau zat deterjen

Tes darah negative palsu bila :

Urin mengandung vitamin Ckadar tinggi

Berat jenis urin tinggi dn pH urin di bawah 5. Berat jenis urin yang tinggi akan

menyebabkan eritrosit mengerut dan pH urin di bawah 5 akan menghambat hemolisis

eritrosit

H2O2 tidak baik lagi

Mikroskopik Kimia

Hematuria (+) (+)

Hemoglobinuria (-) (+)

Mioglobinuria (-) (+)

3.6 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan secara fisik untuk ginjal (Ren) adalah dengan cara palpasi. Meskipun

umumnya ginjal tidak teraba dengan cara palpasi, tapi anda harus tetap mendeteksi

adanya pembesaran ginjal.4

34

Palpasi ginjal kiri :

Berdirilah di sisi kiri pasien

: pasien berbaring terlentang tearuh tangan kanan di belakang pasien tepat di bbawah

dan parallel dengan iga ke 12, angkat dan coba untuk memindahkan ginjal ke arah

anterior. Letakkan kanan kiri anda pada daerah kuadran atas kiri, lateral dan parallel

terhadap dengan otot rektus abdominis. Mintalah pasien untuk bernafas dalam. Pada

saat puncak inspirasi, tekan tangan kiri anda kuat dan dalam ke dalam kuadran kiri

atas, tepat di bawah arcus kosta, dan coba untuk “menangkap ginjal” di antara kedua

tangan anda. Kemudian mintalah pasien untuk mengeluarkan nafas dan stop secara

tiba-tiba. Perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan anda, dan rasakan pada saat yang

sama ginjal berpindah tempat kembali pada saat ekspirasi. Bila teraba, jelaskan besar,

bentuk ginja dan apakan ada rasa nyeri.

Palpasi ginjal kanan:

Untuk merasakan ginjal kanan, berdirilah kembali di sisi kanan pasien. Gunakan

tangan kiri anda untuk menekan pada bagian belakang pasien dan tangan kanan untuk

merasakan ke dalam daerah kuadran atas kanan atas. Lakukan prosedur yang sama

seperti di atas. Ginjal kanan normalnya dapat teraba, terutama pada orang yang kurus

dan sangat relaks. Biasanya ginjal kanan terletak lebih anterior, dan harus dibedakan

dengan hati. Bedanya ujung tepi hati biasanya runcing, sedang katup ginjal biasanya

membulat. Penyebab pembesaran ginjal termasuk hidronefrosis, kiata dan tumor.

Pemeriksaan rasa nyeri pada ginjal

Dilakukan dengan cara penekanan dengan ujung jari-jari anda pada daerah sudut

kostovetebral. Bila tekanan ini tidak cukup kuat untuk membangkitkan rasa nyeri,

maka gunkan tekanan dengan menggunakan pukulan ringan tinju anda. Letakkan

tangan anda pada sisi telapaknya pada bagian kostovetebral pasien, lalu pukullah pada

35

bagian permukaan ulnar tinju anda. Nyeri yang timbul pada pemeriksaan ini,

kemungkinan besar disebabkan oleh adanya pielonefritis, namun juga dapat

disebabkan oleh kelainan musculoskeletal.

Pemeriksaan untuk vesica urinaria:

Vesicca urinaria yang biasa disebut kandung kemih ini biasanya tidak dapat teraba

pada keadaan normal, kecuali bila membesar sampai melewati bagian atas simfisis

pubis. Pada palpasi kubah vesica urinaria atas akan teraba licin dan membundar,

perhatikan adanya nyeri atau tidak. Gunakan perkusi untuk mengetahui adanya bagian

yang dull agar diketahui berapa tinggi atas simfisis pubis. Pembesaran vesica urinaria

dapat disebabkan karena obstruksi yang disebabkan striktura urethra, hyperplasia

prostate, juga dari obat-obatan dan kelainan neurologist, seperti stroke, multiple

sclerosis dan lain-lain.

3.7. Pemeriksaan Radiologi

Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto

polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua

ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran

dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati – hati

karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu

ureter.6

Pemeriksaan IVP (intravenous Pyelography)

Menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal,

akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi

vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira – kira 2

cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini

36

dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas

kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini

terutama dapat dilihat pada orang gemuk. IVP dilakukan dengan memasukkan bahan kontras tertentu

ke dalam pembuluh darah di tangan, bahan ini selanjutnya akan masuk ke sistem kemih dan dapat

menimbulkan pencitraan kontras terhadap pemeriksaan dengan sinar-X sehingga membantu dokter dalam

menegakkan diagnosis.

Sebagian besar batu pada ginjal terdiri atas calsium, zat kimia yang mengabsorbsi sinar-X lebih banyak

dari jaringan sekitarnya. Hal ini memberikan gambaran putih pada foto sinar-X. Batu seperti ini

dinamakan radiopaque.

CT /CAT Scan

CT/CAT Scan adalah tipe diagnosis sinar-X yang dapat memeriksa gambaran potongan

melintang dari suatu bagian tubuh. Pemeriksaan ini dapat membedakan batu dari tulang atau

bahan radiopaque lain.

Pemeriksaan USG

37

Batu pada saluran kemih dapat menghasilkan pantulan akustik pada pemeriksaan dengan

ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengaplikasikan alat ultrasonografi

(transducer) pada daerah perut bagian bawah dan ginjal penderita, kemudian gambaran yang

dihasilkan dapat dilihat pada layar monitor. Prosedur ini akan sedikit merepotkan pada pasien

yang kelebihan berat badan. Hasil sonogram pada penderita ini kurang baik karena impuls suara

dari alat USG harus melewati lebih banyak jaringan (terutama lemak) sehingga pantulan

akustiknya kurang kuat.

No Judul Referensi Jenis Referensi Tahun Publikasi Sasaran

1. Sistim Urinaria Buku Fisiologi Manusia

dari Sel ke Sistem

Sloane Edisi 2

Cetakan I : 2001 1,2

2. Sistem Otot Buku Ajar Anatomi & Fisiologi

Scanlon Sanders Edisi 3

Cetakan I : 2007 1,2,3,4,5,6,7

3. Ilmu Otot Umum Buku Iktisar Anatomi Alat Gerak

& Ilmu Gerak Edisi 1 1979

Oleh DR. A .Munandar

1,2

4. *Muskuloskeletal

*Biokimia Jaringan

(Metabolisme Otot)

Buku Modul Blok 5

Fakultas Kedokteran UKRIDA

2009 1,2,3,4,5,6,7

5. Sistem Otot Buku Belajar Istilah Kedokteran

Liliana Sugiharto

Edisi I : 2006 1,2

38

39