REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :KECAMATAN :BULAN/TAHUN :PJ DARBIN :

NO NO INDEXKEPALA KELUARGA

INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN PEMBINAAN (K)

NO NAMA UMUR JK

KODE SASARAN

HASIL KEGIATAN (KM)

A B C D E F

NAMA UMUR ALAMAT K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

KETERANGANJK : Jenis kelamin individu yang bermasalah (entry point pembinaan keluarga rawan kesehatan)KM : Kemandirian KeluargaKode Sasaran : Diisi dengan tanda ceklist (). Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Risti, B = Anak Risti, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular/ Tidak Menular, E = Usia Lanjut Risti, F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A - E)Kolom 18, 25 - 30 : Diisi dengan angka romawi status tingkat kemandirian keluarga, contoh : I, II, III, atau IV. Penilaian sesuai indikator yang telah ditentukanKolom 31 - 36 : Diisi dengan level kepatuhan sesuai penilaian perawat. Penjelasan level kepatuhan : 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik

TANGGAL KONTAK

PERTAMA DENGAN PETUGAS

STATUS KONTAK PERTAMA (KM)MASALAH KESEHATAN

SASARAN

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL DAN BULAN)

KEPATUHAN TERHADAP INTERVENSI KEPERAWATAN

KUNJUNGAN PEMBINAAN (K)

K-4 K-5 K-6

34 35 36

KEPATUHAN TERHADAP INTERVENSI KEPERAWATAN

JADWAL TURUN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKATPUSKESMAS PEMANCUNGAN

TAHUN 2011

NO WILAYAH/KELURAHAN NAMA PETUGAS BULAN

1 PASA GADANG MAILILISRY JULI - DESEMBER

2 PEMANCUNGAN DAN PALINGGA YULINDAWATI JULI - DESEMBER

3 SEB. PALINGGAM AFRIYENI JULI - DESEMBER

4 BATANG ARAU SYOFIANI JULI - DESEMBER

5 PEBAYAN/ PANGALANGAN DIAN MARINI JULI - DESEMBER

6 BUKIT GADO-GADO GUSNIARTI JULI - DESEMBER

7 AIR MANIS SULASTRI JULI - DESEMBER

8 AIR MANIS SUSI YANTI JULI - DESEMBER

Padang, 25 April 2011Kepala Puskesmas Pemancungan

Drg. Hj. Ema RayanisNIP.19691019 200212 2 003

Sheet1Sheet2