PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(Model Dokumentasi Keperawatan )

DISUSUN OLEH :KELOMPOK 6TINGKAT 1, D IV KEPERAWATAN

1. Ni Putu Amelia Rosalita Dewi

( P07120214003)

2. Ni Komang Ayu Risna Muliantini

(P07120214011)3. I Gede Suyadnya Putra

(P07120214023)4. Luh Agustina Rahayu

(P07120214030)

5. I Gusti Ayu Indah Juliari

(P07120214031)

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Model Dokumentasi Keperawatan dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Dalam penyelesaian makalah ini ada beberapa kesulitan yang penulis temukan. Hal ini disebabkan terbatasnya kemampuan dan pengalaman penulis. Untuk itu, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan anugrah-Nya kepada pihak yang telah membantu penyelesaian makalah ini dan semoga makalah ini dapat berguna untuk memberikan kontribusi dalam mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Di samping itu penulis menyadari makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat konstruktif dari semua pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaannya.

Denpasar, 26 April 2015Penulis,

DAFTAR ISIHalaman JudulKata Pengantar

i

Daftar Isi

ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

11.2 Rumusan Masalah

1

1.3 Tujuan

11.4 Manfaat

2BAB II PEMBAHASAN

1.2.1 Komponen Model Dokumentasi Keprawatan

31.2.2 Jenis Model Dokumentasi Keperawatan

1. SOR

7

2. POR

9

3. Progres Oriented Record

14

4. CBE

16

5. PIE

17

6. FOCUS

21BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

243.2 Saran

25Daftar PustakaBAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. 1.2 Rumusan masalah Model Dokumentasi Keperawatan

1.2.1 Apa pengertian dari model dokumentasi keperawatan ?1.2.2 Apa saja komponen dari model dokumentasi keperawatan ?1.2.3 Apa saja jenis model dokumentasi keperawatan ?1.3 Tujuan 1.3.1 Untuk mengetahui penegertian dari model dokumentasi keperawatan1.3.2 Untuk mengetahui komponen dari model dokumentasi keperawatan

1.3.3 Untuk mengetahui jenis model dokumentasi keperawatan 1.4 Manfaat

Untuk memberikan pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

BAB IIPEMBAHASAN

A. Komponen Model Dokumentasi KeperawatanModel dokumetasi keperawatan merupakan model dokumentasi dengan memasukkan data-data pasien ke dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatn tersebut dibuat. Terdapat tiga aspek penting dalam komponen model keperawatan, yakni :1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif dalam penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Dalam kenyataannya, semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar dan jelas. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektifitas pola penulisan dokumentasi yaitu :

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat. Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat keadaan pasien tetap tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti. Sebaliknya informasi jauh lebih jelas dan akurat dengan menuliskan tanda-tanda vital, respon klien terhadap pengobatan, rencana tindakan medis, dan intervensi keperawatan serta perkembangan keadaan pasien sesuai dengan pernyataan tujuan.b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi. Dapat dilakukan dengan mencatat waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan dan perencanaan perlu di tuliskan pada format yang khusus.c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat.Pencatatan meliputi dari pengkajian sampai evaluasi setelah data didokumentasikan, maka perlu suatu perhatian khusus terhadap data tersebut untuk dapatnya didokumentasi dan dievaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil.d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.

Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan. Rencana tindakan yang meliputi definisi karakteristik individu pasien dan pemahaman bahwa setiap pasien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan menunjukkan suatu pencatatan yang kreatif. Jika pencatatan dilakukan secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi :

Riwayat keperawatan (termasuk masalah-masalah yang berakibat pada saat sekarang ataupun yang akan datang). Masalah aktual dan potensial. Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang. Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, penyelesaian masalah, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan. Format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan, dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Untuk mencapai data-data yang diharapkan dalam pendokumentasian proses keperawatan diperlukan pendokumentasian yang efektif, dengan kriteria sebagai berikut :a) Penggunaan standar terminology (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi).b) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian pasien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik pasien atau emosional, keputusan keperawatan, dan kegiatan keperawatan.c) Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.d) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.e) Observasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai ukuran dan urutan waktuf) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.g) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

3. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.

Berikut merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif :

a) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal - hal yang berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan pasien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.b) Standar profesi keperwatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon pasien terhadap masalah kesehatan aktual dan resiko atau potensial yang dialami pasien. Pencatatan yang ada menunjukkan bahwa perawat mempunyai keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan klien.c) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan interpenden. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai izin mendiagnosa masalah medis dan yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter, perawatan luka, dan aktivitas. Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi dan mencegah kecemasan klien.d) Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data mengenai kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap pasien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan pasien, pengobatan, tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.

Apabila peraturan penulisan pendokumentasian diikuti secara konsisten, catatan kesehatan akan mencakup dokumentasi yang adekuat. Contoh standar dokumentasi meliputi :

1) Keputusan profesional tentang keadaan pasien dituliskan secara konsisten sesuai aturan penulisan.2) Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten.3) Rencana tindakan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijaksanaan intitusi pelayanan kesehatan.4) Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan terhadap hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan masalah yang terjadi pada klien.B. Jenis Model Dokumentasi Keperawatan 1. Model Dokumentasi Sor (Source-Oriented-Record)

a. Pengertian Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada klien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang di tulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen yaitu lembar penerimaan berisi biodata, lembar instruksi dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, serta catatan dan laporan khusus.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

b. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata.2. Lembar instruksi Dokter.3. Lembar riwayat medis atau penyakit.4. Catatan perawat.5. Catatan dan laporan khusus.c. Keuntungan model dokumentasi SOR : 1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi. 2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian. 3. Proses pendokumentasian menjadi sederhana. d. Kerugian model dokumentasi SOR : 1. Sulit untuk mencari data sebelumnya. 2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak. 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. 4. Perkembangan klien sulit dipantau. e. Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)TanggalWaktuSumberCatatan Perkembangan

Tanggal/ Bulan/ TahunWaktu IntervensiP/D/F/GMeliputi:

Pengkajian Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat

D : dokter

F : fisioterapi

G : ahli gigiCONTOH DOKUMENTASI SORTanggalWaktuSumberCatatan Perkembangan

17 Januari 201316.00 WIBPNy. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i, temp: 36,4C.

Tanda Tangan

Perawat

DDilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

Fkontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

GDiet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

2. Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) a. Pengertian Model Dokumentasi Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah, dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut maslah klien. Komponen-komponen model dokumentasi POR adalah data dasar, daftar masalah, daftar rencana awal asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan. b. Komponen-komponen model dokumentasi POR Komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.a) Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).b) Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalahTglNoMasalah KlienDiidentifikasi olehMasalah Klien

11.(perawat yang mengidentifikasi masalah klien)

c) Daftar Rencana Awal Asuhan KeperawatanDaftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

1. Pemeriksaan diagnostik.

2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).

3.Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d) Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),

Analisist(analisa), Planning (perencanaan).

2.SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).

3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)c. Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.

2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.d. Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam

daftar masalah.

2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan

pengulangan yang tidak perlu.3. Perawat yang rutin dalam memberikan asuahan keperawatan makin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.e. Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)Data dasarDaftar masalahRencan intervensiCatatan perkembangan

DS :

DO:1.1.

2.

3.S

O

A

P

DS :

DO:2.

Dst1.

2.

3.S

O

A

P

Contoh format model POR

Data dasarDaftar masalahRencana intervensiCatatan perkembangan

Peningkatan suhu tubuh b/d proses peradangan usus halus, ditandai dengan :

Ds : Pasien mengatakan badan terasa panas

Do : Suhu tubuh meningkat Bradikardirelative

Ds : Pasien mengeluh merasa mual disertai dengan demam

Do :

- Pasien muntah

- Suhu tubuh meningkat

Diare b/d proses peradangan pada usus halus ditandai dengan :

Ds : -

Do : fesesencerPeningkatan suhu tubuh

Kekurangan volume cairan

Kaji pola eliminasi pasien

Kaji suhu tubuh klien

Berikan kompres hangat bila badan klien panas

Observasi kebutuhan klien dan tingkat kesadaran

Jelaskan kepada pasien tentag pentingnya cairan

Monitor dan catat intake dan output cairan

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiemetic

Kaji pola eliminasi pasien

Berikan minuman oralit

Kolaborasi dengan dokter dalam obat

3. Model Dokumentasi Progres Oriented Record (Catatan berorientasi pada perkembangan)Pada model ini terdiri dari 3 jenis yaitu :

a. Catatan Perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi informasi tentang :

1. Pengkajian

2. Tindakan keperawatan mandiri

3. Tindakan keperawatan kolaboratif atau instruksi dokter

4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5. Kunjungan berbagai team kesehatan, misalnya visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

b. Lembar alur ( Flowsheet )

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :1. menguraikan tindakan keperawatan

2. menguraikan informasi yang disampaikan pada klien

3. menguraikan kemampuan klien dalam melakukan keterampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain lain.

4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga asuhan

5. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah. .

Informasi untuk klien hendaknya :

1. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

2. Menjelaskan langkah langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

4. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :a. Lembar alur (flowsheet)

Berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien.b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

c. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.Format CBE meliputi :a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)

b. Intervensi flow sheet

c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien

e. Catatan pasien pulang

f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

g. Daftar diagnose

h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

Pedoman Penulisan CBE yaitu:1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.

3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

4. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

Keuntungan menggunakan model dokumentasi ini adalah :

a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

b. Data yang tidak normal nampak jelas.

c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain

e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

g. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.Sedangkan kerugian menggunakan model dokumentasi ini adalah :a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

c. Pencatatan rutin sering diabaikan.

d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.5. PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi ) Dokumentasi Keperawatana. Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.b. Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.- Berikan posisi semi fowler.- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.- Lakukan isap slym.

E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat. Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.c. Karakteristik PIE

1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)

2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.5. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)d. Keuntungan1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan2. Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.5. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.e. Kerugian1. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.2. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.f. Contoh Format PIE

TanggaljamPendokumentasian

10-10-201508.00P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama di rumah

IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan

P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan arteriogram

g. Model Dokumentasi PIE NAMA/ UMUR:NO REG: RUANGAN:NO.

KAMAR:NOTGL/JAMPROBLEMINTERVENSIEVALUASITTD

PSM

110-10-15/ 08.00Ketidak efektifan pola nafas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura.tujuan: pola nafas efektis setelah dilakukan perawatan selama 24 jamCriteria hasil: (NOC)- Irama dan keddalaman pernafasan normal- Sesak hilang- Analisis gas darah normal- Tidak menggunakan otot bantu nafasRencana tindakan (NIC)1. Posisi tidur fowler atau semi fowler2. Oksigen sesuai advis dokter3. Kolaborasi (kp)- Aspirasi pleura

- Analgesic

4. Observasi ttv

5. Analisa gas darahS

O

A

PS

O

A

PS

O

AP

6. Model Dokumentasi FOCUS ( Process Oriented System)a. Pengertian FOCUS ( Process Oriented System)

Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan. Format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolom :

1. Berisi tentang data subjektif dan data obyektif yang mendukung dokumentasi focus.

2. Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan klien.

3. Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.b. Penggunaan FocusFokus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.C. Keuntungan Focus

1. Istilah FOKUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem2. Pernyataan FOKUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.3. FOKUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda FOKUS yang memudahkan informasi untuk dikenali 5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum. D. Kerugian Focus1. Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan 2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.E.Contoh Format FocusTanggal / Waktu / jam / tanda tanganFokus Catatan keperawatan kategori : DAR

Keadaan pasien, diagnosa keperawatan, masalah penyebab atau definisi karakteristik dinyatakan dalam fokusData : tahap pengumpulan data dan informasi subyektif dan obyektif yang mendukung fokus .Action : tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan actual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis.Response : penjabaran respon klien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan, rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian fokus. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatandan medis.

22 april 2015 / malam hari / jam 22.00Nursyamsiintake cairan yang tidak adekuat1.Berikan minuman yang disukai : juice dll2.Berikan cairan sebelum dan sesudah makan3.Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan.

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Komponen model dokumetasi keperawatan merupakan model dokumentasi dengan memasukkan data-data pasien ke dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Komponen model dokumentasi sangat penting, karena melalui komponen ini diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.Model Dokumentasi Keperawatan terdapat beberapa jenis meliputi :

1. SOR merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar penerimaan berisi biodata, lembar instruksi dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan perawat, catatan dan laporan khusus2. POR (Problem-oriented record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah, dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut maslah klien. Komponen-komponen model dokumentasi POR adalah data dasar, daftar masalah, daftar rencana awal asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan

3. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) terdiri dari tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.

4. Charting-By Exception (CBE) merupakan sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar yang memiliki keuntungan dan kerugian dalam jenis model dokumentasi ini.

5. PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan,6. Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.Didalam masing-masing jenis model dokumentasi keperawtan tersebut terdapat keuntungan dan kerugiannya dalam proses asuhan keperawatan.3.2 Saran

Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan.DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Bab II Tinjauan Pustaka. (Online). Available : http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/18/jhptump-a-dhianwahyu-879-2-babii.pdf Diakses pada Sabtu, 02.00 witaKesmas. 2013. Aplikasi Dokumentasi Keperawatan. (Online). Available : http://www.indonesian-publichealth.com/2013/01/aplikasi-dokumentasi-keperawatan.html. Diakses pada Sabtu, 25 April 2015, pukul 22.30 witaMarrelli,T.M. 2002. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGCNoname (2011). Chapter II.From:http://www.google.co.id//repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/44074/4/Chapter-II.pdf (online.available) Dikses pada Sabtu, 25 April 2015 pukul 20.15 wita

Noname (2014).Materi Problem Oriented Record.From:

http://pemimpi93.blogspot.com/2014/01/bab-i-materi-problem-orientedrecords.html (online.available) Dikses pada Sabtu, 25 April 2015 pukul 20.18 witaPutra, Ade. 2014. Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi. (Online).

Available:http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2014/02/06/dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-keperawatan_implementasi-dan-evaluasi 629968.html. Diakses pada Sabtu, 25 April 2015, pukul 22.00 wita

Sri Rizky (2013).Model Pendokumentasian. From:

http://sririzky08.blogspot.com/2013/07/model-pendokumentasian.html (online.available) Dikses pada Sabtu, 25 April 2015 pukul 20.30 wita