Nama Peserta : dr. Yuliana Sari

Nama Wahana : RSUD OKU Timur

Topik : Sirosis hepatis dekompensata

Tanggal (kasus) : 25 Juni 2015 RM : 131669

Nama Pasien : Tn. Y Pendamping : dr. Mona Satriana

Tanggal Presentasi : 1 Juli 2015

Tempat Presentasi : RSUD OKU Timur

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 64 tahun, dengan perut yang semakin membengkak

4 bulan sebelum masuk RS

Tujuan : Membahas diagnosis dan tatalaksana yang tepat mengenai

kasus ini

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan

diskusi

Email Pos

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Laki-laki, 64 tahun, datang dengan keluhan perut yang dirasakan semakin lama semakin membengkak. Keluhan muncul sejak 4 bulan sebelum masuk RS. Pasien merasa kembung. Keluhan ini sangat mengganggu aktivitas pasien. Mual dan muntah juga dirasakan, nafsu makan pasien berkurang. Pasien sangat merasa lemas. Pasien merasa berat badannya mengalami penurunan.

Selain itu, pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas seperti saat makan, berjalan beberapa meter. Kaki pasien juga mengalami bengkak. BAB pasien lancar dan tidak ada keluhan. BAK pasien normal, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien belum pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya. Riwayat sakit kuning

disangkal, Riwayat sakit batu kantung empedu

disangkal, Riwayat Hipertensi, DM dan alergi

disangkal.

4. Riwayat Keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang

mengalami hal seperti ini.

5. Riwayat kebiasaan pribadi : Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol

(frekuensi sering) saat muda , Riwayat

konsumsi obat-obatan tertentu disangkal,

Riwayat pengobatan TB atau antikejang

disangkal, Riwayat penggunaan jarum suntik

dan transfusi disangkal.

Daftar Pustaka

1. Ong Willie T, Ong Anna Liza R. Medicine Blue Book. 8 th edition. Phillipine: Pines Corner Union Street; 2010, 2011.

2. Widjaja FF, Karjadi T, Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan, Ikatan Dokter Indonesia. Pencegahan Perdarahan Berulang Pada Pasien Sirosis Hati, Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2011

3. Tierner LM, McPhee SJ, Papadokis MA, Current Medical Diagnosis & Treatment, California: McGraw-Hill, 2008

4. Zulkifli A, Asril B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009

Hasil Pembelajaran

o Mengerti definisi, etiologi serta gejala dan tanda klinis dari sirosis hepatis

o Mempelajari tatalaksana yang tepat dari sirosis hepatis

o Mendiagnosis secara dini kasus sirosis hepatis

o Mempelajari tatalaksana yang tepat dari kasus sirosis hepatis

o Mempelajari komplikasi yang terjadi akibat sirosis hepatis

o Edukasi pasien untuk patuh terhadap pengobatan, serta mengetahui komplikasi -

komplikasi yang mungkin akan terjadi.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subjektif

Pasien datang dengan keluhan perut membengkak sejak 4 bulan SMRS, disertai

dengan mual muntah, nafsu makan turun, BB turun, sesak nafas, serta kaki bengkak.

(Terlampir di anamnesis)

2. Objektif

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Berat Badan : 62 kg

Tanda Vital :

a. TD : 130/90 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Suhu : 36,20 C

d. RR : 24 x/menit

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher   : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, spider nevi (-),

ginekomastia (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri simetris , ictus cordis teraba di ICS V

midclavicula

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi: BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-),

Nafas vesikuler normal, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak kencang dan buncit, caput medusa (-)

Auskultasi : BU (+) 3x/mnt

Palpasi :supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+),

Perkusi : shifting dullness (+), nyeri ketok (-)

Lingkar perut : 97 cm

Ekstremitas :

Superior : eritema palmaris (-/-), akral hangat, CRT < 2”

Inferior : pitting oedem (+/+) , akral hangat, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : leukopenia, trombositopenia, dan anemia.

Peningkatan kadar SGOT/SGPT, bilirubin

Penurunan kadar albumin

Foto thoraks : efusi pleura minimal

USG Abdomen : chronic parenchymal hepar disease + asites + splenomegali

3. Assesment

Pada pasien ini, didapatkan perut pasien yang semakin membengkak selama 4 bulan

terakhir, lalu dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya undulasi serta pekak alih,

dengan bising usus yang masih normal, sehingga asites dapat ditegakkan. Keluhan

yang dirasakan selama 4 bulan ini menunjukkan bahwa penyakit yang dialami adalah

penyakit kronik. Mekanisme asites yang paling sering di Indonesia adalah transudasi

yang terjadi akibat hipertensi porta dan sirosis hepatis.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual muntah, nafsu makan turun, BB turun,

sesak nafas serta kaki bengkak. Ini semua menunjukan adanya gejala dan tanda sirosis,

apalagi dengan ditemukannya leucopenia, trombostiopenia, anemia, peningkatan kadar

SGOT/SGPT, peningkatan kadar bilirubin serta penurunan kadar albumin. Diagnosa

semakin dipertegak dengan temuan USG Abdomen yang menunjukkan adanya chronic

parenchymal hepar disease, asites dan splenomegali. Sehingga pasien dapat didiagnosa

sirosis hepatis dekompensata.

Pada pasien ini, etiologi sirosis hepatis masih belum dapat ditegakkan, karena

riwayat penyakit terdahulu seperti riwayat sakit kuning, riwayat sakit batu kantung

empedu disangkal, serta riwayat kebiasaan pribadi pasien seperti riwayat pengobatan

TB atau antikejang disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan transfusi

disangkal. Etiologi yang mungkin pada pasien ini adalah riwayat mengkonsumsi

minuman beralkohol (frekuensi sering) saat muda, → penyakit hati alkoholik, tetapi

ini masih belum dapat dipastikan karena tidak diketahui seberapa banyak dan seberapa

sering pasien mengkonsumsi minuman beralkohol.

Tetapi pada pasien dengan sirosis hepatis, yang terpenting bukanlah menegakkan

etiologinya, tetapi mencegah terjadinya komplikasi dan terapi untuk memperpanjang

angka harapan hidup.

4. Plan

a. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang maka

pasien ini didiagnosis sebagai Sirosis hepatis dekompensata

b. Pengobatan

Diet : rendah garam dan restriksi cairan ( <1,5 lt/ hari), diet

protein 1 gr/kgBB/hari

Oksigenasi : 2-4 lpm nasal canul jika sesak

Medikamentosa :

- IVFD D5% 1000cc/24jam (mikro) gtt 20x/menit

- Inj. Ceftriaxone 1gr /12 jam iv

- Inj. Ranitidine 50 mg amp / 12 jam iv

- Spironolakton tab 1 x 100 mg tab (pagi) po

- Curcuma 3 x 1 tab po

- Furosemide 2 x 40 mg tab po

- Lactulose syr 2x1 c po

- Vit K 2x1 tab

- Propanolol 1 x 10 mg jika terdapat takikardia ( F. Nadi > 90x/mnt)

F. Nadi pasien 76x/mnt

- Jika tidak ada perbaikan untuk asites pungsi asites (abdominal parasintesis)

c. Pendidikan

Dilakukan edukasi terhadap pasien maupun keluarga antara lain:

Edukasi bahwa pasien harus patuh terhadap pengobatan yang diberikan untuk

mencegah komplikasi

Edukasi pola makan dan minum

Menjelaskan prognosis pemyakit ini kepada pasien dan keluarga

d. Konsultasi: Dapat dilakukan konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam.

e. Rujukan

Tidak perlu dilakukan rujukan karena RSUD OKU TIMUR telah memiliki dokter

spesialis dan fasilitas perawatan / pengobatan yang memadai untuk kasus ini.

f. Kontrol

Pasien harus melakukan kontrol untuk mencegah komplikasi, serta mengurangi

keluhan yang ada. Kontrol rutin dapat dilakukan di poliklinik.