BABIII :DATA KLINIS

3.1 Identitas PasienNama: Tn. UJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 36 tahunAlamat:Komplek BTN Kembangan Utara RT 06/03 No. 32, Jakarta Barat.Status pernikahan: Belum MenikahAgama: Islam

Pekerjaan : -Suku: JawaKewarganegaraan: WNI

3.2 AnamnesaBerdasarkan autoanamnesa terhadap Tn. U pada tanggal 5 Maret 2015 berlokasi di rumah Tn.U (Kembangan Utara RT 06/03).Keluhan utama: Luka dan kulit kemerahan serta bengkak pada mata kaki kanan sebelah luar sejak dua minggu yang lalu.Keluhan tambahan :Sulit berjalan.

3.2.2 Riwayat perjalanan penyakit :Pasien dengan keluhan luka yang tidak kunjung sembuh pada mata kaki kanan serta kulit tampak kemerahan disekitar luka timbul sejak dua minggu yang lalu. Keluhan diawali dengan kulit yang menebal dan terkelupas sejak satu bulan yang lalu dan pasien mengelupasi kulit tersebut sehingga menjadi luka serta terpapar genangan air banjir pada 14 hari yang lalu.

Kemudian timbul bengkak; kemerahan ; dan rasa nyeri pada tungkai bawah dan timbul demam pada sore harinya. Saat itu juga pasien merasa kakinya terasa berat sehingga pasien tidak mampu berdiri atau berjalan secara mandiri.

Lalu pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Graha Kedoya dan pasien dirawat inap. Kemudian ditemukan kadar gula darah sewaktu (14 hari yang lalu ) mencapai 400 mg/dL. Pada 2 hari sebelum pasien direncanakan untuk rawat jalan, kadar gula darah sewaktu mencapai 135 mg/dL. Dan pasien diberikan terapi insulin berupa Novorapid 10 unit 3x sehari dan Lantus 15 unit 1x sehari sebelum tidur dan antibiotik Levofloxacin 2 x 500mg selama 3 hari.

Selain luka di mata kaki yang sudah membusuk pasien juga merasa nyeri dan bengkak di sekitar luka. Pasien telah didiagnosis menderitaDiabetes melitus Sejak 5 tahun yang lalu dan memiliki riwayat pengobatan obat antidiabetes berupa metformin 2 x 500 mg. Namun, pada saat obat habis, pasien cenderung merasa lebih baik sehingga pasien tidak meneruskan mengkonsumsi metformin dan tidak memeriksa kembali kadar gula darahnya.

Riwayat BAB lancar, satu kali sehari, konsistensi lunak, berwarna kecoklatan, tidak nyeri, tidak ada darah maupun lendir. Riwayat BAK lancar, berwarna kuning jernih dan tidak nyeri.

Riwayat berolahraga sebelum sakit sebanyak satu kali seminggu dengan bersepeda pada hari minggu selama 3 sampai 4 jam, dan selama dua minggu terakhir ini atau selama pasien sakit pasien tidak pernah berolahraga dikarenakan pasien sedikit sulit untuk berjalan tanpa bantuan tongkat.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu:Sakit jantung:disangkalSakit ginjal: disangkalAsma:disangkalAlergi:disangkalHipertensi:disangkal

3.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaDiabetes melitus: (+) pada Ayah kandung Tn. U, meninggal diusia 60 tahun pada Juni 2002.Darah tinggi:disangkalSakit jantung:disangkalSakit ginjal:disangkalAsma:disangkalAlergi:disangkal

3.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisStatus GiziBerat badan: 76 kgTinggi badan: 180 cmIMT: 23.46 kg/m2.

Status Generalis Tekanan darah: 130 / 80 mmHgNadi: 94x / menit, reguler, isi cukup, kuatRespiratory Rate: 18x / menit, teratur, tipe abdominotorakalSuhu: 36,4CAnkle Brachial Index: kiri 1, kanan tidak bisa dinilai.

Status RegionalKepalaBentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut hitampendek terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada kelainan.

MataExophthalmus: tidak adaEnopthalamus: tidak adaPalpebra: oedema (-)/(-)Lensa: jernihKonjungtiva: anemis (-)/(-)Visus: 60 / 60 ODSSklera: ikterik (-)/(-)Persepsi warna: baikLapang pandang: baikKatarak: tidak ada

TelingaBentuk daun telinga: (N)/(N) Nyeri tekan: (-)/(-)Nyeri tarik: (-)/(-)Liang telinga: lapang/lapangSekret: (-)/(-)Serumen: (-)/(-)KGB pre-retro aurikuler: (N)/(N)Kesan pendengaran: baikMembran timpani: utuh, warna putih mutiara, tidak ada bulging, tidak ada atrofi, refleks cahaya (+)

HidungBentuk luar: Simetris/SimetrisHiperemis: (-)/(-)Nyeri tekan SPN: (-)/(-)Sekret: (-)/(-)Bekuan darah: (-)/(-)Benda asing: (-)/(-)Polip: (-)/(-)

MulutTidak ada perioral sianosis, hiperemis (-), lidah tidak kotor, sariawan (-), karies gigi (-).TenggorokanUvula di tengah, nyeri telan (-)Faring hiperemis: (-)Arcus aring: simetrisTonsil: T1-T1Detritus: (-)/(-)Kripta tonsil: (-)/(-)

LeherTrakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibula; supraklavikular dan servikal tidak teraba membesar.

Thorax: Dinding dada dan paruInspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris dalam diam dan dinamisPalpasi: Tidak terdapat benjolan dan krepitasi, Stem fremitus simetris bilateralPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tampak di ICS V MCL sinistraPalpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, diameter 1 jari, kuat angkat, thrill (-)Perkusi: terdengar redup pada jantung kanan di ICS V parasternal line dextra, dan jantung kiri pada ICS V midclavicula line sinistra.Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: tampak datarPalpasi: supel, turgor kulit baik, hepar-lien tidak teraba membesarPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus ( + ), normalAnus dan genitaliaTidak dilakukan pemeriksaan.

EkstremitasPada ekstremitas superior baik lengan atas maupun lengan bawah tidak tampak deformitas, edema (-)/ (-), teraba hangat, nyeri tekan (-), kontraktur (-), varises (-), tremor (-).Pada ekstremitas inferior tidak tampak deformitas, edema (+) pada tungkai bawah kanan sedangkan pada tungkai kiri edema (-), teraba hangat, nyeri tekan (+) pada tungkai bawah kanan, kontraktur (-), varises (-), tremor (-).

Status lokalisTampak ulkus di malleolus lateral pedis dextra dengan diameter 3 cm dan kedalaman 1 cm, tampak basah, pus (+), darah (-). Dikelilingi dengan kulit yang hiperemisdengan batas tidak tegas. Edema (+) dan nyeri tekan (+) di sekitar ulkus. Pada palpasi lesi teraba suhu yang lebih hangat jika dibandingkan pada kulit normal, kering di sekitar lesi, turgor kulit di daerah sekitar lesi baik.

Status Neurologis Kesadaran: Compos MentisRangsang meningeal: (-)12 Nervus Kranialis: baikMotorik: baikSensorik:baik, dalam batas normal.Refleks Fisiologis : (+), dalam batas normal.Refleks Patologis: (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

3.5 Diagnosa Kerja Diabetes Mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum grade I pada malleolus lateral pedis dextra dan selulitis pada tungkai bawah kanan.

BAB IV. DATA LINGKUNGAN DAN KELUARGA

4.1 Struktur Keluarga

4.2 Genogram

4.3 Riwayat Imunisasi dan Kesehatan Keluarga

4.4 Kondisi EkonomiRincian penghasilan keluarga per bulan :Gaji pensiunan Ny.S= Rp.1.000.000Gaji Nn.D= Rp 3.000.000 +Total Rp 4.000.000

Rincian pengeluaran keluarga per bulan :Makan sehari hari= Rp 2.000.000Air (PAM)= Rp 150.000Listrik= Rp 150.000BBM & perawatan mobil = Rp 250.000Iuran BPJS 1 orang @42.500 = Rp. 42.500 +Total= Rp 2.592.500

Sisa Rp 1.407.500 untuk keperluan lain-lain.

4.5 Pola BerobatSelama 5 tahun terakhir, pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke Puskesmas atau fasilitas kesehatan lain. Pasien juga tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes melitusSaat terjadi luka di kaki dan demam tinggi pasien langsung ke IGD RS Graha Kedoya untuk perawatan lebih lanjut dan datang ke puskesmas untuk meminta rujukan BPJS.

4.6 Pola Makan Sehari-hari

Berdasarkan IMT Tn.U 23,4kg/m2 Status gizi normal.Status kesehatan pasien: diabetes melitus tipe II.BMR (Harris Bennedict)= 1762,4 kalori.Jumlah total kalori harian Tn.U berdasarkan aktivitas= 2290,99 kalori.Kategori jenis aktivitas = 1,29 aktivitas ringan.

Maka, kebutuhan nutrien Tn.U :Energi total = 2290,99 kkalProtein = 96 g 13,26% energi totalLemak= 63,64 g 25% energi totalKH= 356,61 g 61,74% energi total

Kesimpulan :Asupan gizi dan nutrien Tn.U hampir mencukupi kebutuhan kalori seharusnya.Setiap porsi belum mengikuti kaidah KH counting maksimal 60g/porsi. Tidak ada pembagian porsi makanan 5-6x/hari dalam porsi kecil.Asupan serat per hari masih kurang.

4.7 Kondisi RumahStatus RumahRumah yang ditempati merupakan milik Ny. S.Lokasi RumahBerjarak 1 km dari puskesmasTerletak 50m dari jalan raya yaitu di Komplek BTN No. 32 RT 06/ RW 03. Dapat dilalui oleh kendaraan roda dua maupun roda empat. Letak rumah dengan tetangga berdekatan.

Kondisi BangunanLuas tanah: 135 m2Luas bangunan: 176 m2 (Lantai 1 = 88m2 dan lantai 2 = 88 m2 )Jumlah ruangan: 13 ruanganDinding rumah: terbuat dari tembokAtap rumah: terbuat dari asbes

Lantai rumah: di lantai 1 menggunakan keramik, di lantai 2 menggunakan kayu.Jumlah orang dalam rumah: 3 orang.Jumlah keluarga dalam rumah: 1 keluarga.Berdasarkan perbandingan jumlah kamar dan penghuni dalam rumah, rumah yang ditempati Tn.U termasuk baik.

Denah Rumah Gambar 4.2. Denah Rumah Tn. U

VentilasiLantai 1Total ventilasi permanen lantai 1 = 5,78m2 ( 6,6% luas lantai)Total ventilasi insidentil lantai 1 = 12,96m2 (14,7 % luas lantai) Total ventilasi lantai 1 = 18,74m2(21,3% luas lantai)

Lantai 2Total ventilasi permanen lantai 2=3,13m2(3,5 % luas lantai) Total ventilasi insidentil lantai 2 = 12,6m2 (14,3 % luas lantai)Total ventilasi lantai 2 = 15,73m2 (17,8% luas lantai)

Ventilasi dari segi fisik :Ventilasi rumah pasien termasuk ideal.

Ventilasi dari segi fungsi: Pintu dan jendela di dalam rumah pasienyang berfungsi sebagai ventilasi insidentil selalu dibuka saat pagi sampai siang hari.

Penerangan Dalam RumahPenerangan cukup terang baik dari cahaya sinar matahari (Pagi-siang) dan lampu listrik (sore-malam). Lampu yang digunakan berwarna putih berdaya 20 watt di setiap ruangan.

Alat Kesejahteraan dalam Keluarga1 unit televisi 21 inch,1 buah alat penanak nasi , 1 buah dispenser, 2 buah kipas angin,1 unit sepeda, dan 1 unit mobil.

Penggunaan Air BersihPenggunaan airBersumber dari air PAM untuk mandi, mencuci, dan masak.Kebiasaan minum.Bersumber dari air PAM yang telah dimasak dahulu.Kebiasaan mandiDua kali sehari dengan sabun mandi.

Pembuangan sampahSampah dikumpulkan di tempat penampungan sampah di depan rumah diambil oleh gerobak sampah.

Pembuangan limbahPembuangan air kotor: ke selokan di depan rumah dan mengalir ke sungai.Keadaan selokan: air tidak mengalir, warna hitam, tidak berbau, kedalaman 25 cm dan lebar 20 cm. Jika hujan, air akan mengalir ke sungai kecil belakang komplek.

Pembuangan Tinja & JambanTempat pembuangan tinja: closet dudukReservoir kakus: tinja disalurkan ke septic tankHalaman RumahBerupa taman seluas 25 m2 terdapat rumput yang tidak terawat dan banyak pecahan batu dan kayu.

4.8 Denah Lokasi

4. 9Mandala of Health Tn.U