KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)DOKTER GIGI (DENTIST)

Nama Dokter/ Name of Doctor:drg. Fitri Handayani

Spesialisasi/ Specialization:Gigi Umum

Tanda tangan/ Signature:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi/ CertificationUniversitas/ University:Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Tanggal/ Date:4 April 2012

Kolegium/ Collegium:Kolegium Dokter Gigi Indonesia

Tanggal/ Date:

28 Mei 201Pelatihan/ Course: Tanggal/ Date: Institusi/ Institution:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran IndonesiaRegistration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council

Spesialisasi/ Specialization:Gigi Umum

Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid:5 Juli 2017

Petunjuk/ Instruction:Untuk Dokter : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika terdapat revisis atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Komite MedikMohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan Komite Medik pada kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan Komite Medik kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Natar Medika. Bubuhkan tanda tangan Komite Medik pada akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite Medik).

Kode untuk Dokter

1. Kompeten sepenuhnya2. Memerlukan supervisi3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar

kompetensi4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas

tidak tersedia

Kode untuk Komite Medik

1. Disetujui berwenang penuh2. Disetujui di bawah supervisi/Tidak disetujui karena

bukan kompetensinya/Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part I. Clinical Privilege

1

Kategori I : Kewenangan Inti / Category I : Core Privileges Kewenangan inti/ ProsedurKriteria : Dalam rangka memenuhi persyaratan pengajuan kewenangan klinis inti dalam kedokteran gigi, sejawat harus mengikuti : DDS atau DMD dan berhasil menyelesaikan program residensi ADA. Prosedur yang membutuhkan tambahan pelatihan atau pengalaman yang lebih khusus yang digambarkan dalam kewenangan klinis ini.

Diminta/ Requested

Disetujui/ Approved

1. Pemeriksaan gigi komprehensif, konsultasi dan perencanaan perawatan, termasuk penggunaan radiografi, foto, tes diagnostik, kesan, catatan hubungan rahang, dan diagnostik gips.

2. Diagnosis awal, pengobatan awal, atau stabilisasi manifestasi oral dari penyakit sistemik 3. Pengelolaan infeksi odontogenik dan penyakit melalui cara-cara farmakologis, insisi dan drainase4. Sedasi dan analgesia oral (pasien berusia lebih dari 12 tahun).5. Ekstraksi gigi (rutin) termasuk vertikal atau mesioangular, high partically encapsulated molar ketiga.6. Perbaikan luka traumatik (Kurang dari 2 cm dan tidak melintasi perbatasan vermilion).7. Anestesi lokal.8. Eksisi jaringan lunak/ biopsi9. Pengeluaran benda asing pada kasus trauma10. Terapi saluran akar gigi tanpa bedah pada gigi permanen tanpa komplikasi11. Terapi periodontal

(Catatan : Silahkan coret prosedur di atas jika tidak anda minta. Daftar kasus prosedur yang dilakukan selama pelatihan residency akan dibutuhkan pada aplikasi awal).

Kategori II : Prosedur Khusus/ Category II : Special ProceduresProsedur tersebut mungkin bukan bagian dari pelatihan residency/fellowship dan mungkin membutuhkan bukti tambahan pelatihan atau pengalaman. Prosedur dibawah ini dtandai dengan tanda bintang (*)

Diminta/ Requested

Disetujui/ Approved

Implant – Bone Grafting

Sinus Lifting

Apex Reseksi

Odontectomy

Fixasi

Enucleasi

TMD

Frenulectomy

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Team’s Recommendation

Disetujui/ Approved

Disetujui dengan catatan/ Approved with Notes

Tidak disetujui/ Not Approved

2

Tanggal/ Date:

Catatan/ Notes:

Ketua Komite MedikChairman of the Medical Committee

(...................................................)

3