ketentuan pelatihan tkhi 2009

Nomor : DM.03.01.IV.3.1618 Jakarta, 28 Mei 2009 Lampiran : 1 (satu) set Hal : Pemberitahuan Pelatihan TKHI Kepada Yth Dalam rangka mendukung program pelayanan kesehatan haji, dilakukan upaya meningkatkan kualitas pelayanan dengan menyediakan tenaga yang berkompeten. Tenaga yang disiapkan mencakup petugas Panita Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH), Tim Kesehatan Haji Indonesia dalam kelompok terbang (TKHI Kloter) dan Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji. Dalam menyiapkan Tim Kesehatan Haji Indonesia, direncanakan akan dilatih calon tenaga kesehatan haji Indonesia sesuai dengan jumlah recruitment dari Biro Umum, yang berasal dari seluruh provinsi di Indonesia dengan latarbelakang dokter dan perawat. Berkenaan dengan hal tersebut, Pusdiklat SDM Kesehatan memanggil calon peserta dan melaksanakan pelatihan tersebut sesuai dengan jadwal pelatihan di daerah masing-masing sesuai jadwal terlampir. Hal-hal lain yang perlu diketahui calon peserta antara lain:

a. Membawa surat tugas dari unit kerja masing-masing sesuai dengan contoh format surat tugas terlampir b. Mengembalikan SPPD rangkap 5 (lima) yang telah ditandatangani dan dicap instansi peserta.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si

NIP. 195001291973011001

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN

Jalan Hang Jebat Raya F.3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Telp. : (Hunting) 7222987 – 7234869 Fax. : (021)

KETENTUAN PELATIHAN

TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA TAHUN 1430 H/2009 M

1. Ketentuan Umum:

a. Pelatihan Kompetensi Tim Kesehatan Haji Indonesia 1430 H adalah WAJIB dan merupakan rangkaian proses perekrutan petugas, sesuai dengan ketentuan KEPMENKES Nomor 511/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Perekrutan Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

b. Ketentuan perekrutan petugas kesehatan haji Indonesia tersebut disusun dalam rangka memperoleh petugas yang profesional, berdedikasi tinggi dan didukung oleh fisik yang prima serta dapat melaksanakan tugas sesuai kebijakan Menteri Kesehatan sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan dan perlindungan kepada jemaah haji.

c. Penilaian terhadap kecakapan calon petugas selama proses pelatihan ditujukan pada aspek profesional, dedikasi dan kesehatan; sebagai dasar pertimbangan penetapan petugas kesehatan haji. Calon petugas yang terbukti tidak kompeten, tidak berdedikasi dan atau tidak memenuhi syarat kesehatan dinyatakan tidak laik tugas dan direkomendasikan untuk dibatalkan penetapannya sebagai petugas kesehatan haji.

d. Komunikasi dan informasi lebih lanjut dapat dilakukan ke Panitia Pelatihan Kompetensi Tim Kesehatan haji Indonesia di Embarkasi masing-masing, rinciannya sebagai berikut:

JADWAL PELATIHAN TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA

NO EMBARKASI TANGGAL TEMPAT ALAMAT

1 Aceh (BDH) 30 Juni – 4 Juli 2009 UPTD Balai Pelatihan Kesehatan Dinkes Pemerintah Aceh

Jl. Transmigrasi No.1 Kota Jantho Aceh Telp. 0651 - 92137

2 Medan (MES) 30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056

3 Padang (PDG)

23 Juni – 27 Juni 2009 UPTD Bapelkes Padang Jl. Gajah mada (komp. Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213

4 Batam (BTH) 22 Juni – 26 Juni 2009 Hotel PIH Jl. Engku Putri Batam Center Telp. 0778-332694/ 332654

5 Palembang 23 Juni – 27 Juni 2009 Bapelkes Prov. Sumatera Selatan

Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Kel. Sukabangun

(PLM) Palembang Telp. 0711 – 412742/ 412743

6 Jakarta Pondok Gede (JKG) Cilandak

23 Juni – 27 juni 2009 BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657625 Fax. 021 – 7656876

30 Juni – 4 Juli 2009 BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657625 Fax. 021 – 7656876

7 Jakarta Bekasi (JKS) Lemah abang

30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Lemah Abang Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075

Jakarta Bekasi (JKS) Ciloto

2 Juli – 6 Juli 2009 BBPK Ciloto Jawa Barat Jl. Raya Puncak KM.90 Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179

8 Balikpapan (BPN)

29 Juni – 3 Juli 2009 Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 – 738158

9 Solo (SOC) 24 Juni – 28 Juni 2009 Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp. 0293-335227/335334

2 – 6 Juli 2009 Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp. 0293-335227/335334

10 Surabaya (SUB)

22 Juni – 26 Juni 2009 UPT Latkesmas Murnajati

Jl. Argo Tunggal 1 Lawang Malang Telp. 0341 - 426013

11 Ujung Pandang (UPG)

29 Juni – 3 Juli 2009 BBPK Makassar Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar Telp. 0411 – 4911985/87

12 Banjarmasin (BDJ)

2 Juli – 6 Juli 2009 Bapelkes Prov. Kalimantan Selatan

Jl. H.M. Mistar Tjokrokusumo No. 5 A Kel. Sei Besar, Banjarbaru KalSel 70714 Telp. 0511 - 4772017 F ax. 0511 - 4774465

13 Mataram (MTR)

30 Juni – 4 Juli 2009 Bapelkes Mataram Jl.Praburangkasari Ds. Cermen Mataram- NTB Telp. 0370 - 633836

CONTACT PERSON PELATIHAN TKHI PADA MASING-MASING EMBARKASI

No. Nama Unit Kerja Alamat Kantor HP

1. Drs. Anwar Ahmad, M.Kes UPTD BLTK Dinkes Prov. NAD

Jl. Transmigrasi Jantho Aceh Besar Telp. 0651 – 92137 Fax 0651 - 92366

08126905862

2. Bukhari Iskandar, SKM KKP Kelas III Banda Aceh

Komplek Bandara Sultan Iskandar Muda Banda Aceh Telp. 08126991831

08126916153

3. Drs. Burhanuddin, MSc, MSi

Kepala UPTD BLTK Prop. NAD

Jl. Transmigrasi Jantho Aceh Besar Telp. 0651 – 92137 Fax 0651- 92366

0811685728

4. Hidayatullah, ST Dinkes Prov. Riau Jl. Cut Nyak Dien III Pekanbaru Riau

5. H. Agus Jamaludin, SKM KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469

08126167146

6. Dr. H. Agung Sundaru Dwi Hendarta, MKK

KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469

081364450107

7. Dra. Melli Harmita KKP Kelas II Batam Jl. Lumba-lumba no.5 Batu Ampar Batam Telp. 0778 – 412532 Fax 0778 - 412469

08127703428

8. Dr. Indrike Caesaria Dinkes Prov. Kepri Jl. A. Yani No. 62 KM 5 Tanjungpinang Telp. 0771 - 312658

08127921060

9. Asyiah Simanjorang, S.Kep, Ners

Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056

10. Drs. H. Sudiar, MM Bapelkes Prov. Sumut Jl. Petunia Kel. Namo Gajah Kec. Medan tuntungan – 20136, Telp. 061 – 836072/ 8360975 Fax. 061 - 836 1056

061-7357008

11. Dr. Aryanti KKP Kelas I Medan Jl. Veteran no.219 Belawan Telp. 061 - 6940718

081263858444


12. Suhardi, SKM, MKes Dinkes Prov. Sumut Jl. HM Yamin 41 AA Medan Telp. 061 - 4517207

08126048737

13. Dr. Joni Iswanto Dinkes Prov. Sumatera Barat

Jl. Perintis Kemerdekaan no.65A Padang Telp. 0751 - 38947

14. Drg. Ahmad Mardanus, MKes

UPTD Bapelkes Padang

Jl. Gajah mada (komp. Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213

0811663162

15. Dr. Winardi, MSc UPTD Bapelkes Padang

Jl. Gajah mada (komp. Kes) Gn. Pangilun Telp. 0751 – 7050213

16. Dr. Hannie Masyita KKP Kelas II Padang Jl. Cirebon No. 8 Teluk Bayur Padang Telp. 0751 - 61637

085835823563

17. Dr. H. Melzan Dharmayuli, MHM

Dinkes Prov. Sumatera Selatan

Jl. DR.Moch. Ali Komplek RSMH Palembang 30126 Telp. 0711 – 354915 Fax 0711 - 321707

08197844257

18. Dr. R.A. Nadiah Mansyur Bapelkes Prov. Sumatera Selatan

Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Kel. Sukabangun Palembang Telp. 0711 - 412742

19. Drg. Hedy Yuliza, MKes Bapelkes Prov. Sumatera Selatan

Jl. Brigjen Dr. H. Noesmir Kel. Sukabangun Palembang Telp. 0711 - 412742

0811780017

20. Rahmadi Sularso, S.Kom KKP Palembang Jl. Letjen Harun Sohar LRG B Mawar Rt 63 Rw 11 palembang Telp. 0711 - 8322283

21. Endah Gina Fauziah, MKes Dinkes Prov. DKI Jakarta

Jl. Kesehatan no.10 Jakarta Pusat Telp. 021 - 7211430

22. Dr. Nur Purwoko Widodo Kantor Kesehatan Pelabuhan DKI Jakarta

Area Perkantoran Bandara Soekarno Hatta Telp. 021 – 5506068/5507989 Fax. 021 - 5502277

08128006979

23. Sri Purwati, SKM KKP DKI Jakarta Area Perkantoran Bandara Soekarno Hatta Telp. 021 - 5506068

08161179184

24. Oktiningsih, SKM, MKes BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876

085692920554

25. Sjamsul Ariffin SKM, MEpid BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876

0818117816


26. H. Eddy Saidi S, SE, MBA BBPK Cilandak Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 45 Jakarta Selatan Telp. 021 – 7657675/ 7656876

081318176307

27. Drs. Suganda Bapelkes Lemah Abang

Jl. Cibarusah Belakang Stasiun KA No. 1 Telp. 021 - 8901075

08128049835

28. Silowati, SKM,MKes Bapelkes Lemah Abang


29. Prola Wijono, SKM Bapelkes Lemah Abang


08158133774

30. Dr. Amriyah Suci Nurani KKP Kelas II Cirebon Wilker Bandara Husein Sastranegara Bandung

Jl. Kalimantan no.1 Cirebon Telp. 0231 - 209248

085239036675

31. Drs. H. Yoyo Sacrowardi BBPK Ciloto Jawa Barat

Jl. Raya Puncak KM.90 Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179

081381374758

32. Dr. Yan Bani Luza, MKM BBPK Ciloto Jawa Barat

Jl. Raya Puncak KM.90 Cipanas-Cianjur Jawa Barat Telp. 0263 - 512404 Fax. 0263 - 516179

0818102787

33. Sarno Dwiantoro, SKM Dinkes Prop. Jawa Tengah

Jl. Piere Tendean 24 Semarang Telp. 024 – 3580713

0817247633

34. Astuti Purbaningsih, SKom KKP Kelas II Semarang

Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan Tanjung Emas Semarang

081390812345

35. Rakhmanto Wahyu Nugroho, SKM

KKP Kelas II Semarang

Jl. M. Pardi 3, Pelabuhan Tanjung Emas Semarang

081325788810

36. Dr. Soenoe Joewana, MMR Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp 0293 – 335334 Fax 0293 - 335227

08156900143

37. Taufik Hidayat, SKM, MKes Bapelkes Salaman Jl. Raya 48 Salaman Magelang Telp 0293 – 335334 Fax 0293 - 335227

085643432799, 081328107250

38. Dyah Widowati Utami, SKM, MKes

UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati

Jl. Argotungal no 1 Lawang Telp. 0341 – 426013/426019 Fax 0341 – 426013/424672

08123567829


39. Khulbizzabidi, SKM, MM UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati

Jl. Argotungal no 1 Lawang Telp. 0341 – 426013/426019 Fax 0341 – 426013/424672

081333003892

40. Sulistijowati, SKM, MPPM Dinkes Jawa Timur Jl. A.Yani no.118 Surabaya Telp. 031 - 8299884

08179605227

41. Dr. Evi Mardiana KKP Surabaya Jl. Perak Timur Surabaya Telp. 031 – 3293901 ext. 807

081330340884

42. Sukamto, SKM, MKes Dinkes Prop. Kalimantan Selatan

Jl. Belitung Darat 118 Banjarmasin Telp. 0511 – 3356080 Fax 0511 - 3359735

081230797474

43. Drs. H. Muhammad Tahkim Bapelkes Prop. Kalimantan Selatan

Jl. H. Mistar Tjokrokusumo no 5A Banjarbaru- Kalsel

0811518828

44. Syahriani Nor, SKM Bapelkes Prop. Kalimantan Selatan


08164565713

45. M. Fauzi Bapelkes Prop. Kalimantan Selatan


0511- 7344455

46. Jurnanto, SKM, MKes Dinkes. Prop. Kalimantan Timur

Jl. AW. Syahranie 16 Samarinda Telp. 0541 - 743908

08125496885

47. Noryadi Setiawan, SKM KKP Balikpapan Jl. Yos sudarso Jembatan I Balikpapan Telp. 0542 - 421740

48. Drs. Wahadi, MSi Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158

081253366628

49. Drg. Fachrial Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158

081253007315

50. Nuriyadi Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158

081346306414

51. Drs. Sayidi Sukemi, M.Kes Bapelkes Prov. Kaltim Jl. Woltermongonsidi Samarinda Telp. 0541 - 738158

081347113253

52. Masrida Baharuddin, SKM, MPd

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar Telp. 0411 – 4911985/87 Fax. 0411 - 491046

0811463704


53. Dra. Hj. Nurhayati Bennu, SKM, MKes

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar

Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar Telp. 0411 – 4911985/87 Fax. 0411 - 491046

54. Jumuriah, SKM KKP Kelas I Makassar Jl. Hatta No. 3 Pelabuhan Makassar Telp. 0411 – 317482

081354688225

55. Agus Windiarso, SKM, MKes

Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan Km.11 Makassar Telp. 0435 - 821015

56. Hj. Maryam Huda, SKM

Dinkes Prov.Sulsel Jl. Perintis kemerdekaan Km.11 Makassar Telp. 0411- 587077

081524067876

57. Agus Harianto, SKM

Dinkes Prov. NTB Jl. Amir Hamzah No. 103 Mataram Telp. 0370 – 628140

08123743461

58. Dr. H. Aulianto KKP Kelas II Mataram Jl. Adi Sucipto no.13 B Rembiga Mataram NTB Telp. 0370 - 6162145

0370 - 6162145

59. Drg. Bagio Aryogo Murdjani

Balai Pengembangan Tenaga Kesehatan (BPTK) Mataram

Jl.Praburangkasari Ds. Cermen Mataram- NTB Telp. 0370 – 633836/ 622980

0370 - 6635356

60. Drs. H. Sugeng Wiyono, SKM, MM

Balai Pengembangan Tenaga Kesehatan (BPTK) Mataram


08113990086

61. H. Lalu Darwita, SE Balai Pengembangan Tenaga Kesehatan (BPTK) Mataram


0370 - 6630510

2. Ketentuan pelatihan petugas kesehatan haji 1430 H adalah sebagai berikut: a. Panitia pelatihan mengumumkan ketentuan dan rencana penyelenggaraan

pelatihan kepada instansi/unit kerja terkait dan dapat diakses di laman www.kesehatanhaji.info, dan www.depkes.go.id. Diharapkan calon peserta dapat segera melengkapi seluruh persyaratan mengikuti pelatihan yang ditetapkan.

b. Peserta diminta untuk dapat memenuhi seluruh penugasan, selama dan pasca pelatihan. Penugasan selama dan pasca pelatihan disampaikan saat pelaksanaan pelatihan berlangsung.

c. Peserta membawa kelengkapan pakaian selama pelatihan: 1). Pakaian Harian Pelatihan:

(1) Bagi Pria: (a) Memakai kemeja bebas, rapi, dan celana gelap.

(b) Baju batik lengan panjang untuk sesi pembukaan, penutupan dan pelatihan malam hari.

(2) Bagi Wanita: Busana Muslimah dengan warna menyesuaikan. 2). Pakaian Olah raga.

3. Kelengkapan Administrasi/Dokumen yang harus dibawa (dibundel masing-masing): a. Untuk Pembuatan Sertifikat Pelatihan

1). Mengisi Bio Data (blangko terlampir). 2). Pas Foto dengan latar belakang warna merah, ukuran 4x6 = 2 lembar

b. Surat tugas (terlampir) c. Untuk SPPD (Surat Perintah Perjalanan Dinas)

1). Surat Tugas yang ditanda-tangani oleh atasan langsung, sesuai contoh terlampir.

2). Blangko SPPD, dengan pengisian sesuai contoh terlampir. 3). Menyertakan bukti pengeluaran untuk biaya transport:

(1) Tiket transportasi dari tempat kedudukan ke terminal bis/stasiun/bandara/pelabuhan pergi pulang.

(2) Tiket transportasi dari terminal bis/stasiun/bandara/ pelabuhan ke tempat tujuan pergi pulang.

(3) Tiket pesawat dilampiri boarding pass dan airport tax, tiket kereta, tiket kapal laut, dan tiket bis.

(4) Bukti pembayaran moda transportasi lainnya.

4. Hak Peserta : a. Memperoleh biaya transportasi dari dan ke lokasi pelatihan, dengan besaran

sesuai bukti pengeluaran transport b. Akomodasi selama pelatihan (makan, penginapan). c. Uang harian 2 hari d. Uang saku 5 hari, dipotong PPh 15% e. Modul Pelatihan. f. Sertifikat Pelatihan.

5. Kewajiban Peserta:

a. Melengkapi berkas dokumen dan administrasi pelatihan dan menyerahkannya kepada panitia

b. Hadir tepat waktu dan mentaati tata tertib penyelenggaraan pelatihan, termasuk mengikuti seluruh sesi pelatihan.

c. Membawa kelengkapan pelatihan berupa: pakaian selama pelatihan dan kelengkapan keperluan pribadi lainnya.

6. Ketentuan Kelulusan (Sertifikasi) Pelatihan:

a. Kedisiplinan Kehadiran peserta dalam sesi pelatihan sebanyak 100%.

b. Produktifitas

Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu selama pelatihan. c. Kompetensi

Verifikasi/komparasi dengan data/keterangan selama mengikuti pelatihan. 7. Ketentuan Lain

a. Calon petugas yang tidak hadir pada pelatihan dan atau tidak melengkapi persyaratan, maka dianggap mengundurkan diri.

b. Segala ketentuan dan peraturan yang diterbitkan oleh DEPKES RI terkait dengan pelatihan dan persyaratan pemberangkatan petugas haji tahun operasional 1430-H berlaku efektif bagi petugas kesehatan haji.

Jakarta, Mei 2009

Kepala Pusdiklat SDM Kesehatan

DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si NIP. 195001291973011001

Daftar Lampiran:

1. Bahan Modul Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia. (diakses ke situs: www.lrckesehatan.net)

2. Blangko biodata untuk sertifikat pelatihan. (terlampir)

3. Blangko Surat Tugas (terlampir)

4. Blangko SPPD dan contoh pengisiannya. (terlampir)

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ………………………………………………………………GELAR

SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : ………………………………………………………………

BELAKANG misal: SH,MM : ………………………………………………………………NIP / NRP : ………………………………………………………………

TEMPAT / TGL LAHIR

TEMPAT : ………………………………………………………………TANGGAL format:

TGL / BLN / TAHUN

: ………………………………………………………………

PENDIDIKAN AKHIR

JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ………………………………………………………………STRATA SD, SLTP,

SLTA, D1,D2,D3, S1,S2,S3

: ………………………………………………………………

JENIS KELAMIN L=laki-laki P=perempuan : ………………………………………………………………

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D, 3A,3B,3C,3D, 4A,4B,4C,4D,4E NG=NonGol

: ………………………………………………………………

JABATAN : ………………………………………………………………NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ………………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ………………………………………………………………BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ………………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ………………………………………………………………ALAMAT KANTOR

NAMA JALAN : ………………………………………………………………KELURAHAN/DESA : ………………………………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………………………………KABUPATEN : ………………………………………………………………

PROVINSI : ………………………………………………………………TELPON : ………………………………………………………………

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : ………………………………………………………………ALAMAT RUMAH

NAMA JALAN : ………………………………………………………………KELURAHAN/DESA : ………………………………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………………………………KABUPATEN : ………………………………………………………………

PROVINSI : ………………………………………………………………TELPON : ………………………………………………………………

*) harap diisi dengan huruf cetak PESERTA

( )

SURAT TUGAS NO:…..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : (diisi nama pejabat calon peserta)

NIP : (diisi)

Pangkat/Gol : (diisi)

Jabatan : (diisi)

Memberikan tugas kepada:

Nama : (diisi nama calon peserta)

NIP : (diisi)

Pangkat/Gol : (diisi)

Jabatan : (diisi)

Dalam rangka : mengikuti pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ tenaga kloter) di embarkasi….

Tanggal : (diisi sesuai dengan jadwal pelatihan calon peserta)

Tempat :

Dikeluarkan di (asal calon peserta) Pada Tanggal ......................... 2009 (Tanda tangan yang memberikan tugas)

Dan cap instansi calon peserta

........................................

KOP SURAT INSTANSI

Lampiran 3

1

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Lembar ke : BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Nomor :

Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120 Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Bapelkes …………………….

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….……….. b. Jabatan/Instansi b. ………………………….. d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum 6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta) b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan) 7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a. b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan) c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan) tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.

9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan b. Mata Anggaran b. 522119

10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : ………………… Tanggal : ………………… Kepala Bapelkes…………….

…………………………………………. NIP. ………………………………

2

I Berangkat dari : (diisi asal peserta ) (Tempat kedudukan)

Ke : (diisi tempat pelatihan)

Pada tanggal : Kepala

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)

( ……………………………………) NIP II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan

Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Bapelkes ………….

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)

( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP. NIP.

VI Catatan lain-lain : VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab

berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

ketentuan pelatihan tkhi 2009

Documents