ketentuan pelatihan - dinas kesehatan … · web viewstatus pegawai pns,cpns : ...…… alamat...

Lampiran 1FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ……………………………………………………………………...……GELAR

SARJANADEPAN misal : Dr, Drs : ……………………………………………………………………...……

BELAKANG misal: SH,MM : ……………………………………………………………………...……NIP / NRP : ……………………………………………………………………...……

TEMPAT / TGL LAHIR

TEMPAT : ……………………………………………………………………...……TANGGAL format:

TGL / BLN / TAHUN

: ……………………………………………………………………...……

PENDIDIKAN AKHIR

JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ……………………………………………………………………...……STRATA SD, SLTP,

SLTA, D1,D2,D3, S1,S2,S3

: ……………………………………………………………………...……

JENIS KELAMIN L=laki-laki P=perempuan : ……………………………………………………………………...……

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D, 3A,3B,3C,3D, 4A,4B,4C,4D,4E NG=NonGol

: ……………………………………………………………………...……

JABATAN : ……………………………………………………………………...……NAMA

KANTORSATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………………...……

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………………...……BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………………...……

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………………...……ALAMAT KANTOR

NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……

KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……

PROVINSI : ……………………………………………………………………...……TELPON : ……………………………………………………………………...……

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : ……………………………………………………………………...……ALAMAT RUMAH

NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……

KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……

PROVINSI : ……………………………………………………………………...……TELPON : ……………………………………………………………………...……

*) harap diisi dengan huruf cetak PESERTA ( )

SURAT TUGASNO:…..

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama : (diisi nama pejabat calon peserta)NIP : (diisi)Pangkat/Gol : (diisi)Jabatan : (diisi)

Memberikan tugas kepada:Nama : (diisi nama calon peserta)NIP : (diisi)Pangkat/Gol : (diisi)Jabatan : (diisi)

Dalam rangka : mengikuti pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ tenaga kloter) di embarkasi….

Tanggal : (diisi sesuai dengan jadwal pelatihan calon peserta)Tempat :

Dikeluarkan di (asal calon peserta)Pada Tanggal ......................... 2009

(Tanda tangan yang memberikan tugas)Dan cap instansi calon peserta

........................................

KOP SURAT INSTANSI

Lampiran 2

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIALembar ke

:BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Nomor :

Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Bapelkes …………………….

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….……….. b. Jabatan/Instansi b. ………………………….. d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..

4 Maksud Perjalanan Dinas :Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum 6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta) b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan) 7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a. b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan) c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan) tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.

9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan b. Mata Anggaran b. 522119

10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : …………………Tanggal : …………………

Kepala Bapelkes…………….

………………………………………….

NIP. ………………………………

Lampiran 3

I Berangkat dari :

(diisi asal peserta )

(Tempat kedudukan)

Ke : (diisi tempat pelatihan)

Pada tanggal : Kepala

(Tandatangan pejabat & cap instansi peserta)

( ……………………………………) NIP

II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan

Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Bapelkes ………….


( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP. NIP.

VI Catatan lain-lain : VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran 3

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIALembar ke

:BADAN PPSDM KESEHATAN Kode Nomor :

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SDM KESEHATAN Nomor :

Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 12120Telp. 021-7245517 - 72797302 Fax. 021-7262977


1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala KKP Kelas I Batam

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah : ………………………… / NIP. ………………………….

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. ………………… Gol. ….……….. b. Jabatan/Instansi b. ………………………….. d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………..

4 Maksud Perjalanan Dinas :Pelatihan Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI/ Tenaga Kloter di Embarkasi………………………

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara/ Kendaraan Umum 6 a. Tempat berangkat : a. (Asal Peserta) b. Tempat tujuan : b. (Tempat Pelatihan) 7 a.. Lamanya perjalanan dinas : a. b. Tanggal berangkat : b. …………………….2009 (dikosongkan) c. Tanggal harus kembali/tiba di : c. …………………….2009 (dikosongkan) tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.

9. Pembebanan Anggaran : a. Instansi a. Pusat Pendidikan dan Pelatihan SDM Kesehatan b. Mata Anggaran b. 522119

10. Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : …………………Tanggal : …………………

Kepala KKP Kelas I Batam,

dr. Femmy B Kawangun, MM

NIP. 195603031988122001

Lampiran 4

I Berangkat dari :

(diisi asal peserta )

(Tempat kedudukan)

Ke : (diisi tempat pelatihan)

Pada tanggal : Kepala


( ……………………………………) NIP

II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala : ( ……………………………………) ( ……………………………………) NIP NIP

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan

Tempat kedudukan semata-mata untuk kepentingan jabatan Pada tanggal : Dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala KKP Kelas I Batam,


( ……………………………………) dr. Femmy B Kawangun, MM NIP. NIP.195603031988122001

VI Catatan lain-lain : VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran 4

DEPARTEMEN KESEHATAN RI BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN

( BBPK ) MAKASSARJalan Moha No. 59 Antang Makassar 90234 Telp. (0411) 491 987

Fax.(0411) 491046

Lembar Ke :Kode No :Nomor :


1. Pejabat yang memberi perintah

Kuasa Pengguna Anggaran BBPK Makassar

2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan

Drs. Baderel Munir, MA

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan / Instansic. Tingkat menurut peraturan

perjalanan dinas

a. Pembina Utama Madya, IV/d b. Widyaiswara Utama / Pusdiklat SDM Kesc.

4. Maksud Perjalanan Dinas Fasilitator pada Pelatihan Pengkajian Kebutuhan Pelatihan bagi WI/Non WI Bapelkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan P e s a w a t

6. a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan

a. J a k a r t a b. M a k a s s a r

7. a. Lamanya perjalanan dinasb. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali/tiba di

tempat baru

a. 4 (empat) harib. 27 Maret 2006c. 30 Maret 2006

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan mata anggarana. Instansi

b. Mata anggaran

a. BBPK Makassarb. 5344.0012.524119

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Makassar

Pada tanggal : 24 Maret 2006

Kuasa Pengguna Anggaran,

Lampiran 5

Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH NIP. 140 134 995

Lembar Ke :Kode No :Nomor :

I. Berangkat dari : (diisi asal peserta) ((DI Ke : (diisi tempat pelatihan)J a k a r t a Pada tanggal : 30 April 2006

Kepala BBPK Makassar,


((JHH((Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH

NIP. 140 134 995

II. Tiba di : J a k a r t a Pada tanggal : 30 April 2006

Berangkat dari : J a k a r t aKe : M a k a s s a rPada tanggal : 02 Mei 2006

III. Tiba di : Pada tanggal :

Berangkat dari :Ke :Pada tanggal :

IV. Tiba di : Pada tanggal :

Berangkat dari :Ke :Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Makassar ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal : 02 Mei 2006

Kepala BBPK Makassar,


Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran,

Dr.Hj. Rostiaty Natsir, MSPH NIP. 140 134 995

Lampiran 5

NIP. 140 134 995

Catatan Lain-Lain Perhatian :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba.

Bendaharawan bertang gung jawab berdasarkan peraturan-peraturan

keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,

dan kealpaan.

BADAN PENGEMBANGAN & PEMBERDAYAAN SDM KESEHATANBALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN CILANDAK

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASNomor :

1. Pejabat berwenang memberikan perintah

2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

Menurut PP No. 08 th. 2009

b. Jabatan/Instansi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

7. a. Lama perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut :a. Nama

b. Umur

c. Keterangan

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi

Lampiran 6

b. Mata anggaran

10.

Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : JAKARTA PADA TANGGAL : Kepala BBPK Cilandak,

Ir. Ace Yati Hayati, MS NIP. 195206111980032002

I. Berangkat dari : (Tempat kedudukan)Pada tanggal :

Kepala BBPK Cilandak

Ir. Ace Yati Hayati, MS

NIP. 195206111980032002

II. Tiba di : Pada tanggal : Kepala …………………………….. …………………………….

( )

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala ………………………………… …………………………………

( ……………………………….)

III. Tiba di : ………………………. Pada tanggal : ………………………. Kepala …………………………….. …………………………….

( )

Berangkat dari : Ke :Pada tanggal :Kepala ………………………………… …………………………………

( ……………………………….)

IV. Tiba Kembali di : Pada tanggal :

Kepala BBPK Cilandak


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah


Lampiran 6

V. Catatan lain

VI. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8 lampiran surat edaran Menteri Keuangan tangal 30-4-1974 No. B.296/MK/I/4/1974.

ketentuan pelatihan - dinas kesehatan … · web viewstatus pegawai pns,cpns : ...…… alamat...

Documents