59 KEJANG PARTIAL KOMPLEKS

Sebuah pola seumur hidup

Setelah menyelesaikan pembelajaran ini, siswa akan mampu untuk:

Mengidentifikasi data spesifik pasien dan penyakit untuk dikumpulkan

pada pasien dengan kejang parsial kompleks

Menentukan permasalahan potensial terkait obat untuk obat-obatan

antiepilepsi

Membuat daftar hasil terapeutik untuk pasien dengan kejang parsial

kompleks

Berdasarkan karakteristik pasien, memilih farmakoterapi yang tepat untuk

pengobatan kejang parsial dan mengembangkan rencana perawatan yang

sesuai

Presentasi Pasien

Keluhan utama

“Dokter langganan saya mengatakan saya harus menemui neurologis tentang

kejang saya.”

RPS

Peggy Livingstone adalah wanita berusia 60 tahun yang dirujuk ke klinik epilepsi

oleh PCP nya untuk evaluasi terapi antikonvulsan. Ia terus mengalami kejang,

dengan kejang terakhir terjadi seminggu yang lalu, yang menyebabkannya jatuh

dari tangga. Kejangnya mulai pada usia yang sangat dini. Ia mengingat awalnya

mengalami kejang pada kelas 1 SD dan menjadi bingung sekali selama sisa

pelajaran. Ia kemudian dengan singkat mencoba phenobarbital tetapi akhirnya

mengkonsumsi phenytoin selama sebagian besar hidupnya. Ia memiliki kontrol

kejang yang buruk tanpa periode bebas kejang yang lama. Ia sudah lama tidak

mengunjungi neurologisnya. Ia belum memiliki studi neuroimaging apapun dan

tidak memberikan hasil EEG sebelumnya.

Sebagian besar dari kejangnya adalah kejang partial kompleks dimana ia

“pingsan” dan kehilangan perasaan tentang waktu. Terkadang, ia memiliki

konvulsi tonik-klonik generalisata sekunder. Ia lebih cenderung mengalami

kejang bila “kecapaian” atau tertekan. Ia tidak mempunyai faktor risiko yang

signifikan untuk kejang. Ia menyatakan bahwa pada beberapa waktu di masa

lalunya, ia “merasa buruk” dengan dosis fenitoin yang lebih tinggi. Ia meyakinkan

bahwa ia sangat patuh meminum obat, walauupun ia pernah kehabisan obat lebih

dari sekali. Karena ia mengalami kejang, ia tidak menyetir dan dengan demikian

harus mengandalkan orang lain untuk transportasi.

Data dikumpulkan dari peninjauan kalender kejang pasien dengan pasien

dan suaminya menunjukkan bahwa ia mengalami sekitar dua kejang “kecil” per

minggu (kejang parsial kompleks tanpa generalisasi sekunder) dan satu kejang

“besar” per bulan (kejang tonik-klonik generalisata sekunder). Rincian anamnesis

dengan pasien dan skor keseluruhannya terhadap respon Quality of Life in

Epilepsy questionnaire (QOLIE-89) menunjukkan sebuah pengaruh signifikan

pada kejangnya pada kualitas kehidupan. Skor pada energi/ kelelahan, nyeri, dan

dukungan sosial terutama rendah pada perbandingan dengan cohort dari pasien

lain dengan epilepsi.

RPM

S/P histerektomi pada usia 44 tahun

RPK

Kedua orangtua meninggal, satu saudara laki-laki dalam keadaan baik. Tidak ada

kelainan kejang, kanker, atau penyakit kardiovaskuler.

RS

Menikah, pensiun dari toko penjahit wanita; menyangkal penggunaan tembakau

dan alkohol; pendidikan terakhir SMU

ROS

Mudah lelah, tetapi tidak ada masalah dengan keseimbangan

Pengobatan

Fenitoin 100 mg po TID

AII

NKDA

PE

Gen : Wanita yang ramah di NAD

TTV

TD 126/73, N 63, RR 17, T 36,20C, Tinggi 5’11”, berat 50,8 kg

Kulit

Warna, hidrasi, dan suhu normal

Kepala, mata, THT

Hirsutisme ringan, hyperplasia gingiva (+), mata kiri katarak (+)

Leher/ LN

JVD (-), limfadenopati (-)

Paru/ thorax

CTA

Dada

Ditunda

CV

S1 dan S2, RRR, NSR normal, pulsasi perifer normal

Abdomen

NTND, BS (+), tidak ada HSM

Genital/ rectum

Ditunda

MS/ extremitas

Luka bakar signifikan pada tangan kanan dari kejang ketika memasak

Neurologis

CN I-XII intak, didapatkan sedikit nistagmus lateral. Motorik: 4/5 kekuatan otot

di sisi kiri, 5/5 pada sisi kanan. DTR: 2+ RUE, 1+ LUE, 0 RLE, 0 LLE. Sensorik:

sentuhan ringan dan sensasi tusukan ringan normal. Stasion: nl

Laboratorium

Na 137 mEq/L

K 4,1 mEq/L

Cl 100 mEq/L

CO2 29 mEq/L

BUN 9 mg/dL

SCr 0,6 mg/dL

Glu 107 mg/dL

Hgb 14,5 g/dL

Hct 41,7%

RBC 4,71 x 106/mm3

MCV 88,6 µm3

MCHC 34,7 g/dL

Plt 212 x 103/mm3

WBC 5,4 x 103/mm3

AST 31 IU/L

ALT 22 IU/L

Alk phos 187 IU/L

GGT 45 IU/L

Ca 7,3 mg/dL

Alb 3,9 g/dL

EEG

Abnormal untuk perlambatan bitemporal, yang lebih signifikan pada daerah

temporal kiri seperti yang dicirikan oleh pelepasan polimorfik dan epileptiform

yang konsisten dengan riwayat kelainan kejang

Pemikiran

Kejang parsial kompleks tak terkontrol, dengan terkadang generalisasi sekunder

Pertanyaan

Identifikasi masalah

1. a. Buat suatu daftar permasalahan terapi obat pasien.

b. Informasi yang mana (tanda, gejala, nilai-nilai laboratorik) yang

menunjukkan keberadaan atau keparahan kejang parsial kompleks?

Hasil yang diinginkan

2. Apa tujuan-tujuan farmakoterapi dalam kasus ini?

Alternatif pengobatan

3. a. Terapi non-obat apa yang mungkin berguna untuk pasien ini?

b. Alternatif farmakoterapeutik apa yang tersedia untuk pengobatan kejang

partial kompleks pada pasien ini?

Rencana optimal

4. Apakah obat, bentuk dosis, jadwal, dan durasi terapi yang terbaik untuk

pasien ini?

Evaluasi hasil

5. Parameter klinis dan laboratorium apa yang diperlukan untuk

mengevaluasi hasil pencapaian terapi dan untuk mendeteksi atau

menghindari efek samping?

Edukasi pasien

6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan

kepatuhan minum obat, kesuksesan terapi, dan meminimalkan efek

samping?

Perjalanan Klinis

Keputusan kolektif dibuat di antara praktisi perawatan kesehatan, pasien, dan

suaminya untuk menambah salah satu obat antiepilepsi ke rejimen obatnya saat ini

dan untuk mengeceknya kembali dalam waktu dua bulan. Ia kemudian diberi

informasi tertulis dan lisan mengenai obat barunya dan dipesankan untuk

menghubungi dokter jika ada pertanyaan, masalah, atau keraguan. Pasien

megatakan bahwa ia paham. Pada kunjungan berikutnya, pasien melaporkan

bahwa telah terdapat respon awal dengan penambahan obat antiepilepsi (yaitu

kejang yang lebih sedikit), tetapi kemudian kembali ke dua kejang “kecil per

minggu dan satu kejang “besar” per bulan. Tidak terdapat data laboratorium

terbaru. Pemriksaan neurologisnya tidak berubah.

Pertanyaan follow-up

1. Selain ketidaktaatan, apa penjelasan yang potensial terhadap situasi ini?

Perjalanan Klinis

Setelah penyelidikan lebih lanjut tentang ketaatan minum obat, pasien melaporkan

bahwa ia tidak meminum obat antiepilepsi barunya selama bulan terakhir. Ini

adalah akibat tidak memiliki cakupan resep asuransi dan permasalahan keuangan

di rumah. Ia dapat melanjutkan fenitoinnya seperti yang diinstruksikan. Ia

menawarkan formulir pendaftaran program asistensi pasien dalam rangka

mendapatkan pengobatannya dengan biaya yang lebih murah, dan kebutuhan

untuk menaati pengobatannya ditekankan kembali. Ia kemudian menyatakan

bahwa 1 bulan lalu ia jatuh dan panggulnya patah. Sekarang panggulnya sudah

sembuh, tetapi ia sekarang khawatir terhadap “tulangnya yang rapuh”.

Tugas Belajar Mandiri

1. Uraikan sebuah rencana untuk menilai kepatuhan pasien ini dengan

rejimen pengobatannya.

2. Faktor-faktor risiko apa yang dimiliki pasien ini terhadap osteoporosis?

Intervensi apa yang harus dibuat?

3. Apakah mengganti pasien ini dari fenitoin ke carbamazepine merupakan

alternatif yang tepat? Jika ya, apakah Tegretol XR atau Carbatrol

merupakan bentuk dosis yang tepat?

Mutiara Klinis

Meskipun epilepsi mempengaruhi baik pria maupun wanita, terdapat banyak

permasalahan kesehatan wanita dalam epilepsi, seperti pengaruh siklus menstruasi

pada aktivitas kejang, interaksi obat antiepilepsi-kontrasepsi, teratogenisitas dari

obat antiepilepsi, dan pengaruh pengobatan pada wanita postmenopause dengan

epilepsi.