80362537 mesha case report session kejang demam kompleks

22
BAB I KEJANG DEMAM I. Definisi Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstra kranium, biasanya terjadi pada anak yang berumur 6 bulan sampai 5 tahun. 1,2 Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari satu bulan (empat minggu) tidak termasuk kejang demam. 1,3 II. Epidemiologi Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak usia 6 bulan-5 tahun. 1 Kejang demam paling sering pada usia 17-23 bulan, dimana 70-75% kasus kejang demam adalah kejang demam sederhana, sedangkan 20-25% nya adalah kejang demam kompleks. Penelitian oleh Farrel dan 1

Upload: tommifaruq

Post on 07-Aug-2015

46 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

BAB I

KEJANG DEMAM

I. Definisi

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh

(suhu rektal di atas 380C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstra kranium,

biasanya terjadi pada anak yang berumur 6 bulan sampai 5 tahun.1,2

Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam kemudian kejang

demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam

pada bayi berumur kurang dari satu bulan (empat minggu) tidak termasuk kejang

demam.1,3

II. Epidemiologi

Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak usia 6 bulan-5 tahun.1 Kejang

demam paling sering pada usia 17-23 bulan, dimana 70-75% kasus kejang demam

adalah kejang demam sederhana, sedangkan 20-25% nya adalah kejang demam

kompleks. Penelitian oleh Farrel dan Goldman menunjukkan bahwa kejang fokal

muncul pada 4% dari semua kejang demam, kejang yang berlangsung lebih dari

15 menit pada 8% kasus, dan lebih dari 30 menit pada 4-5% kasus. Kejang

berulang yang terjadi dalam 24 jam muncul pada 16% kasus. 4

III. Etiologi dan Faktor Risiko

Berdasarkan definisi, kejang demam didahului oleh timbulnya demam. Demam

sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas seperti faringitis, otitis

media, pneumonia, gastroenteritis, infeksi saluran kemih dan penyakit virus.

1

Page 2: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang sangat tinggi, kadang-kadang demam

yang tidak begitu tinggi sudah dapat menyebabkan kejang. Bila kejang telah

terjadi pada demam yang tidak begitu tinggi, anak mempunyai risiko tinggi untuk

berulangnya kejang.3

Resiko terjadinya kejang demam lebih tinggi pada famili tertentu

dibanding yang lain. Riwayat anggota keluarga yang pernah kejang demam dapat

ditemukan pada kira-kira 25-40% pada pasien kejang demam. Kejang demam

diturunkan secara autosomal dominan, dan banyak kasus penderita kejang demam

yang orang tua atau saudaranya menderita penyakit yang sama.3

Adanya kejang demam tidak memprediksi akan terjadinya epilepsi di

kemudian hari, dimana seorang anak dengan kejang demam simpleks memiliki

kemungkinan sebesar 98% untuk tidak menjadi epilepsi, begitupun dengan anak

dengan kejang demam kompleks memiliki kemungkinan sebesar 85-95% untuk

tidak menjadi epilepsi.4

IV. Klasifikasi

Ikatan Dokter Anak Indonesia dalam Konsensus Penanganan Kejang Demam

2006 telah mengklasifikasi kejang demam. menjadi dua, yaitu:1

1. Kejang demam simpleks (Simple febrile seizure)

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit,

dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum

tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang

dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di

antara seluruh kejang.

2

Page 3: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)

Kejang demam dengan ciri (salah satu di bawah ini):

Kejang lama, lebih dari 15 menit

Kejang fokal atau parsial pada satu sisi, atau kejang umum

yang didahului kejang parsial

Kejang berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam, yaitu

keadaan dimana kejang terjadi 2 kali atau lebih dalam 24 jam

dan anak sadar diantara 2 serangan kejang.

V. Patofisiologi

Demam terjadi karena penglepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya

telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme

atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu

infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik

dengan interluekin-1. Di dalam hipotalaus zat ini merangsang pelepasan asam

arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang

langsung dapat menyebakan pireksia.5

Faktor yang dapat menjelaskan mekanisme terjadinya kejang yaitu zat

yang dikenal sebagai gama-aminobutyric acid (GABA). GABA adalah salah satu

jenis neurotransmitter inhibisi utama di susunan saraf pusat. Ketidakseimbangan

antara eksitasi dan inhibisi di otak serta penurunan fungsi GABA dapat

menimbulkan terjadinya kejang.6,7

Menurunnya hambatan potensial aksi oleh GABA disebabkan karena

beberapa faktor tertentu, yang meliputi :6,7,8

3

Page 4: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

1. Menurunnya kecepatan pelepasan GABA, misalnya karena

menurunnya enzim pembentuk GABA

2. Menurunnya efisiensi GABA oleh karena perubahan lingkungan

seperti demam atau anoksia.

3. Meningkatnya bahan eksogen dan endogen yang memblok aksi

pasca sinaps GABA dan hambatan lepas muatan

Hambatan atau penurunan dari GABA dapat secara langsung menginduksi

terjadinya ledakan lepas muatan yang menyebabkan kejang. Neurotransmitter

eksitatori akan membuka saluran ion natrium sehingga meningkatkan pemasukan

natrium, hal ini menyebabkan depolarisasi dan meningkatkan kecepatan lepas

muatan. Neurotransmitter inhibitori, dalam hal ini GABA akan membuka saluran

ion klorida, menyebabkan pemasukan ion klorida, menimbulkan hiperpolarisasi

dan menurunkan kecepatan lepas muatan neuron.7,8

Kenaikan suhu 10C pada keadaan demam akan mengakibatkan kenaikan

metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen 20%. Akibatnya terjadi

perubahan keseimbangan dari membran sel otak. Dalam waktu singkat terjadi

lepasan muatan listrik. Lepasnya muatan listrik yang cukup besar dapat meluas ke

seluruh sel di dekatnya dengan bantuan neurotransmitter, sehingga terjadi kejang.8

Di tingkat membran sel, fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena

biokimiawi, seperti berikut 9 :

- Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami

pengaktifan.

- Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan

menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.

4

Page 5: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

- Kelainan polarisasi yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau

defisiensi GABA.

- Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau

elektrolit, yang menggangu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi

kalinan pada depolarisasi neuron. Gangguan keseimbanagn ini

menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmiter eksitatorik atau

deplesi neurotransmiter inhibitorik.

VI. Diagnosis

Anamnesis

Diagnosis kejang demam dapat dipikirkan apabila ditemukan kejang pada anak,

terutama yang berusia 6 bulan sampai 5 tahun, yang mengalami demam dan tidak

memiliki riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.8 Hanya sedikit anak yang

mengalami kejang demam pertama sebelum berumur 5-6 bulan atau setelah

berumur 5-8 tahun. Biasanya setelah berumur 6 tahun pasien tidak kejang demam

lagi, walaupun pada beberapa pasien masih dapat mengalami sampai umur lebih

dari 5-6 tahun.3

Dalam menegakkan diagnosis kejang demam diperlukan anamnesis yang

jelas karena seringkali kejang yang dialami anak tidak disaksikan langsung oleh

tenaga medis atau anak datang dalam keadan tidak kejang.. Hal yang perlu untuk

diperhatikan antara lain adalah : 1,2,3,10,11

1. Tipe kejang dan durasi kejang.

Hal ini penting untuk membedakan antara kejang demam simpleks dan

kejang demam kompleks. Pada kejang demam simpleks umumnya kejang

5

Page 6: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

menyeluruh, berupa serangan kejang klonik atau tonik klonik bilateral,

berlangsung singkat (kurang dari 15 menit) dan seringkali kejang berhenti

sendiri.

Setelah kejang berhenti, anak tidak memberi reaksi apapun untuk

sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau beberapa menit anak terbangun

dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Sedangkan pada kejang demam

kompleks dapat terjadi kejang fokal, yaitu kejang parsial pada satu sisi

atau kejang umum yang didahului oleh kejang parsial yang berlangsung

lebih 15 menit. Selain tipe dan durasi kejang, perlu juga ditanyakan berapa

kali kejang berulang sebelum dibawa ke rumah sakit.

2. Riwayat demam

Sangatlah penting untuk memastikan bahwa kejang yang dialami anak

didahului oleh demam. Pada umumnya kejang berlangsung pada

permulaan demam akut atau diawal terjadinya peningkatan suhu yang

biasanya lebih tinggi dari 38,50C. Tak jarang orang tua baru mengetahui

anak mengalami demam ketika telah terjadi kejang. Penyakit-penyakit

yang mungkin mendasari terjadinya demam juga penting untuk ditelusuri.

3. Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya, kelainan neurologis,

riwayat trauma, kemungkinan infeksi susunan saraf atau adanya riwayat

epilepsi dalam keluarga penting untuk menyingkirkan penyebab lain dari

kejang.

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik, hal yang harus diperhatikan antara lain adalah:1,3,8,10,11

6

Page 7: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

1. Temperatur dan tingkat kesadaran.

2. Pemeriksaan terhadap penyakit dasar yang mendasari

terjadinya demam, seperti ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut),

OMA (Otitis Media Akut), ISK (Infeksi Saluran Kemih), dll.

3. Pemeriksan tanda-tanda rangsangan meningeal, yaitu

kaku kuduk, Brudzinski I, Brudzinski II, Kernig sign, untuk

menyingkirkan kemungkinan meningitis.

4. Pemeriksaan tanda-tanda trauma untuk menyingkirkan

kemungkinan terjadinya cedera kepala.

5. Tanda peningkatan tekanan intracranial seperti edema

papil dan ubun-ubun besar menonjol

6. Pemeriksaan neurologi, seperti tonus, motorik, refleks

fisiologis, refleks patologis.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis kejang demam, namun biasanya penting untuk analisis

penyakit yang mendasari terjadinya demam.1

2. Lumbal Pungsi

Pemeriksaan ini penting untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis.

Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan

diagnosa meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh

karena itu, lumbal pungsi dianjurkan pada:1

Bayi kurang dari 12 bulan, sangat dianjurkan untuk dilakukan.

7

Page 8: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Bayi antara 12-18 bulan, dianjurkan untuk dilakukan.

Bayi lebih dari 18 bulan, tidak rutin dilkukan.

Bila yakin bukan meningitis secara klinis maka tidak perlu dilakukan

pungsi lumbal.1

3. EEG

Pemeriksaan EEG tidak dapat untuk memprediksi berulangnya kejang

atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang

demam, oleh karena itu tidak direkomendasikan. Akan tetapi dapat

dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas.1

4. Studi Imaging

Pencitraan otak tidak dianjurkan setelah kejang demam simpleks.4

Pemeriksan X-ray, CT scan dan MRI dilakukan terhadap:1,4

Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemiparesis) lebih

dari beberapa jam

Paresis nervus VI

Papiledema

VII. Diagnosis Banding

- Infeksi susunan saraf pusat

Adanya infeksi susnan saraf pusat dapat disingkirkan dengan pemeriksaan

klinis dan pemeriksaan cairan serebrospinal.

- Kejang karena proses intrakranial

8

Page 9: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Kejang demam yang berlangsung lama kadang-kadang diikuti oleh

hemiparesis sehingga sulit dibedakan dengan kejang karena proses

intrakranial.3

VIII. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan kejang demam pada anak adalah untuk mencegah kejang

demam berulang, epilepsi dan atau retardasi mental serta normalisasi kehidupan

anak dan keluarga.10

Penatalaksanaan kejang demam meliputi 3 hal, yaitu pengobatan fase akut,

mencari dan mengobati penyebab, pengobatan profilaks terhadap berulangnya

kejang demam.3,12

1. Pengobatan fase akut

Kejang terkadang dapat berhenti sendiri. Meskipun begitu, ketika kejang

terjadi hal-hal sebagai berikut perlu diperhatikan, yaitu : 3,10, 12

Perhatikan agar jalan nafas tetap terbuka dan bebaskan sumbatan

bila ada, agar oksigenasi tetap terjamin.

Berikan oksigen, lakukan penghisapan secara teratur, dan intubasi

bila perlu.

Semua pakaian yang ketat dibuka.

Apabila terjadi muntah, pasien dimiringkan untuk mencegah

aspirasi

Atasi kepanikan keluarga

Tanda vital sebaiknya selalu diawasi, seperti: kesadaran, suhu, tekanan

darah, pernafasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan

melakukan pengompresan air hangat dan pemberian anti piretik, seperti

9

Page 10: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

asetaminofen/parasetamol oral 10-15 mg/KgBB sebanyak 4 kali sehari atau

Ibuprofen dapat diberikan peroral dengan dosis 5-10 mg/kgBB sebanyak 3-4 kali

sehari. Pemberian antipiretik tidak dapat mencegah berulangnya kejang

demam.1,3,12

Diazepam merupakan obat pilihan utama untuk mengatasi kejang demam

fase akut, hal ini dikarenakan diazepam mempunyai masa kerja yang pendek.

Obat ini dapat diberikan secara intravena ataupun rektal. Apabila anak datang

dalam keadaan kejang, maka obat yang paling cepat untuk menghentian kejang

adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Apabila diazepam diberikan

secara intramuskular, maka absorpsinya akan lambat.10,11,13

Alur tatalaksana kejang adalah :1

Anak dalam serangan kejang

Berikan diazepam rektal, dengan dosis 0,5-0,75 mg/kgBB, atau

sebanyak 5 mg untuk berat badan dibawah 10 kg, dan 10 mg untuk

berat badan diatas 10 kg. Selain itu, bisa juga diberikan dengan

dosis 5 mg untuk usia di bawah 3 tahun atau 7,5 mg untuk usia di

atas 3 tahun atau disuntikkan diazepam intravena dengan dosis

0,3-0,5 mg/kgBB pelan-pelan kecepatan 1-2 mg/menit atau lebih

dari 2 menit dengan dosis maksimal 20 mg

Apabila kejang masih berlanjut, diulangi

pemberian diazepam rektal pada 5 menit berikutnya dengan dosis

yang sama.

10

Page 11: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Apabila tetap kejang, sebaiknya pasien

dibawa ke RS dan berikan diazepam intravena dengan dosis dan

lama pemberian yang sama

Apabila kejang masih berlanjut, berikan

fenitoin bolus intravena sebanyak 10-20 mg/kgBB/kali dengan

kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit, atau kurang dari 50 mg/menit.

Apabila tetap kejang setelah pemberian

fenitoin maka transfer ke ICU, sedangkan apabila kejang berhenti

adalah 4-8 mg/kgBB/hari setelah 12 jam.

2. Mencari dan mengobati penyebab.

Pada pasien kejang demam yang pertama, perlu dicurigai demam terjadi

karena meningitis. Bila perlu lakukan lumbal pungsi untuk mengetahui adanya

meningitis. Perlu juga ditelusuri adanya sumber infeksi lain yang dapat

menyebabkan demam.3

3. Pengobatan rumat.3,11

Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat oleh karena

daya kerja diazepam sangat singkat maka harus diberikan obat antikonvulsan

dengan daya kerja lama, seperti fenobarbital.

Fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti oleh diazepam,

dengan loading dose secara intramuskuler. Dosis loading dose fenobarbital

untuk neonatus adalah 30 mg, untuk anak umur 1 bulan – 1 tahun adalah 50

mg, dan untuk anak umur 1 tahun keatas adalah 75 mg.

11

Page 12: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Setelah pemberian loading dose maka dilanjutkan dengan dosis rumat

secara oral dengan dosis 2 hari pertama fenobarbital 8-10 mg/kgBB/hari dan 2

hari kedua fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari.

Lanjutan dari pengobatan dosis rumat ini tergantung dari keadaan klinis

pasien.

Kejang demam perlu dicegah agar tidak berulang. Cara profilaks yang

diberikan dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu :

a. Profilaks intermitten.3,11

Anti konvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan syarat

orang tua mengetahui dengan cepat adanya demam pada pasien. Anti

konvulsan yang diberikan adalah diazepam, karena dari hasil penelitian tidak

didapatkan hasil yang memuaskan dengan pemakaian fenobarbital. Digunakan

diazepam intrarektal apabila suhu tubuh 38,5 0C atau lebih dengan ketentuan

sebagai berikut :

Berat Badan < 10 kg, digunakan tiap 8 jam

sebanyak 5 mg.

Berat Badan > 10 kg, digunakan tiap 8 jam

sebanyak 10 mg.

Dapat juga digunakan diazepam secara oral dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari

dalam 3 dosis pada waktu pasien demam. Efek samping yang timbul dari

penggunaan diazepam dapat terjadi depresi nafas sampai henti nafas,

hipotensi, ataksia, kantuk dan hipotonia.

b. Profilaks terus menerus dengan anti konvulsans tiap hari.3,7

12

Page 13: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Profilaks terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam

berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak, tapi tidak dapat mencegah

terjadinya epilepsi pada waktu mendatang. Untuk mencegah berulangnya

kejang, dapat diberikan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dengan kadar darah

sebesar 16 g/ml dan diwaspadai efek samping dari fenobarbital yaitu

hiperaktivitas, irritabilitas, gangguan kognitif dan perubahan pola tidur.

Disamping itu dapat pula digunakan asam valproat dengan dosis 15-40

mg/kgBB/hari dengan efek samping mual, muntah, anoreksia, amenorea,

sedasi, tremor, alopesia dan toksisitas hepar. Fenitoin dan karbamazepin tidak

efektif dalam mengurangi kejang demam.

Pengobatan profilaks hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri

sebagai berikut (salah satu): 1

a) Kejang lama > 15 menit

b) Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,

misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental dan

hidrosefalus.

c) Kejang fokal

d) Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :

Kejang berulang dua kali atau lebih dalam

24 jam

Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari

12 bulan

Kejang demam 4 kali/ per tahun.

13

Page 14: 80362537 Mesha Case Report Session Kejang Demam Kompleks

Pengobatan profilaks ini diberikan selama 1 tahun bebas kejang dan

diberhentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.1

IX. Prognosis

Ada dua risiko yang secara signifikan berhubungan dengan kejang demam

yaitu berulangnya kejang demam dan terjadinya epilepsi di kemudian hari.

Faktor risiko menjadi epilepsi adalah3 :

1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau

kelainan perkembangan yang jelas

2. Kejang berlangsung lama lebih dari 15 menit atau kejang fokal

3. Ada riwayat kejang tanpa demam (epilepsi) pada orang tua atau saudara

kandung.

Masing-masing faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi 2-

3%, kombinasi dari faktor risiko meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi

13%.9 Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat

rumat pada kejang demam.5

14