PENDAHULUAN Kejang demam merupakan jenis kejang yang paling sering ditemukan pada anak, dengan insiden 2-5%. Sebagian besar kasus kejang demam merupakan kompetensi dokter umum, dan tidak perlu dirujuk ke dokter anak, dokter saraf, atau dokter saraf anak. Sebagian kecil kasus mempunyai masalah pada tatalaksana dan prognosis yang kurang baik sehingga perlu dirujuk.(1)

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38OC) akibat suatu proses ekstra kranial. Menurut consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu.(1) Secara umum berdasarkan manifestasi kejang, kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan kejang demam kompleks (complicated/complex febrile seizure). Kejang demam sederhana merupakan kejang yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh > 38 (suhu rektal), kejang terjadi secara umum dan tonik-klonik, berdurasi < 15 menit, frekuensi kejang 1 kali dalam 24 jam, diiringi dengan mengantuk pada periode postiktal singkat. Kejang demam kompleks merupakan kejang demam yang berdurasi > 15 menit, terjadi secara fokal maupun multipel. Kejang yang terjadi lebih dari 1 kali pada satu episode demam juga diklasifikasikan sebagai kejang demam kompleks.(2) Tatalaksana kejang demam terbagi atas 3 hal, yaitu pengobatan fase akut, mencari dan mengobati penyebab, dan pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.(1) Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai kejang demam sederhana pada pasien anak yang dirawat di Pav. Catelia RSUD UNDATA.

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. SUmur

: 1 tahun 2 bulanJenis Kelamin

: perempuanTanggal/ waktu : 9 Juli 2014/ 20.15Keluhan Utama : DemamRiwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Satu hari sebelum masuk rumah sakit anak mengalami kejang sebanyak 1 kali, dengan durasi 10 menit. Saat kejang mata ke atas dan kedua tangan mengepal. Setelah kejang anak sadar. Kejang dialami untuk pertama kali. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala. Batuk ada, beringus ada dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, sakit saat menelan tidak ada, sesak tidak ada. Muntah sebanyak 1 kali sejak tadi pagi, tidak berlendir, tidak bercampur darah, yang dimuntahkan berupa makanan yang dimakan. Muntah tidak menyembur. Sakit perut tidak ada, BAB biasa. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama dengan pasien ada yaitu ibunya, Riwayat kejang demam keluarga (-), Hipertensi (-), asma (-), Diabetes Mellitus (-)

Kemampuan dan Kepandaian anak:

Pasien sudah bisa membalikkan badannya sejak usia 6 bulan, duduk 8 bulan, berjalan 1 tahun 3 bulan.

Anamnesis Makanan:

ASI eksklusif diberikan dari lahir sampai umur 6 bulan.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat Antenatal : Kunjungan ANC rutin setiap bulan, jarak dengan kehamilan sebelumnya adalah 3 tahun, dan usia ibu pasien saat hamil adalah 26 tahun.Riwayat Natal :Spontan/tidak spontan:Sectio caesarea atas indikasi ketuban pecah dini

Berat badan lahir: 3.400 gr

Penolong: Dokter

Tempat: Rumah sakit

Riwayat Neonatal : Tidak ada kelainan

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar lengkapRiwayat Alergi :

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Kompos mentis

2. Pengukuran

Tanda vital :TD

:90/60 mmHg.

Nadi

:120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu

:38,8C

Respirasi:48 kali/menit

Berat badan

:13 kg

Tinggi badan

:102 cm

CDC

: BB/U = 81%

TB/U = 100%

BB/TB = 81%

Status gizi

: Gizi baik3. Kulit:

Warna

:Sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Pigmentasi

:tidak ada

Sianosis

:tidak ada

Turgor

:cepat kembali

Kelembaban

:cukup

Lapisan lemak:cukupKepala:Bentuk

:Normocephal

Rambut

: Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-)

Mata :Palpebra: edema (-/-)

Konjungtiva: pucat (-/-)

Sklera: ikterik (-/-)

Reflek cahaya :(+/+)

Refleks kornea:(+/+)

Pupil

: Bulat, isokor

Exophthalmus:(-/-)

Cekung

: (-/-)

Telinga : Sekret: tidak ada

Serumen: minimal

Nyeri: tidak ada

Hidung : Pernapasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis: tidak ada

Sekret:tidak adaMulut :Bibir:mukosa bibir basah, tidak hiperemis

Gigi: tidak ada karies

Gusi: tidak berdarah

Lidah : tidak tremor

tidak kotor

tepi tidak kemerahan

4. Leher :

Pembesaran kelenjar leher: -/-

Trakea:Di tengah

Kaku kuduk: -

Faring :Hiperemis Tonsil : T2 / T2 hiperemis5. Toraks :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi: Bentuk

:

simetris

Dispnea

:tidak ada

Retraksi

: tidak adaPalpasi: Vokal fremitus: simetris

Perkusi: Sonor kiri : kananAuskultasi : Suara Napas Dasar :Bronchovesikuler (+/+)

Suara Napas Tambahan : Rhonchi (-/-) Wheezing (-/-)

b. Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

:Batas jantung kanan:SIC IV linea parasternal dextra

Batas jantung atas:SIC II linea parasternal sinistra

Batas jantung kiri:SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Suara dasar

: S1 dan S2 murni, regular

Bising

: -6. Abdomen :

Inspeksi:Bentuk

: cembung

Auskultasi :bising usus (+) kesan normal

Perkusi:Bunyi

: timpani

Asites

: (-)

Palpasi:Nyeri tekan

:(-)

Hati

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

7. Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada

8. Genitalia : tidak ada kelainan9. Otot-otot:hipotrofi (-)PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 9 JULI 2014

HasilRujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin12,212-18g/dl

Leukosit11,25-10ribu/ul

Eritrosit4,623,8-8,5Juta/ul

Hematokrit36,635-52%

Trombosit366150-450Ribu/ul

RESUME Pasien masuk rumah sakit tanggal 9 juli 2014 dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Kemudian anak mengalami kejang sebanyak 1 kali, dengan durasi 10 menit. Saat kejang mata ke atas dan tangan mengepal. Setelah kejang anak sadar. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala. Batuk ada, beringus ada dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak 1 kali sejak tadi pagi, tidak berlendir, tidak bercampur darah, yang dimuntahkan berupa makanan yang dimakan. Muntah tidak menyembur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 90/60mmHg, nadi 120x/menit, reguler, kuat angkat, respirasi 48x/menit, suhu 38,8oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil T2 / T2 hiperemis, faring hiperemis. Pemeriksaan thoraks dan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan leukosit.

DIAGNOSA Tonsilofaringitis + Kejang demam sederhanaANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin (kontrol)TERAPI

IVFD Ringer Laktat 12 tetes per menit

Injeksi Ceftriaxone 350 mg/12 jam/iv

Paracetamol syrup 120 mg/ 5 ml, 4 x 180 mg (1 cth)

Diazepam rektal 10 mg (kalau kejang)

FOLLOW UPTanggal 10/7/2014

S : Panas (+), batuk (+), beringus (+), muntah (-), kejang (-)O: Tanda vital :Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu

: 38,7C

Respirasi

: 36 kali/menit

Kulit

: tidak ada kelainan

Kepala

: tidak ada kelainan

Leher

: T2 / T2 hiperemis, faring hiperemisDada

: dalam batas normalAbdomen

: dalam batas normal

Genitalia

: tidak ada kelainanOtot

: dalam batas normalA: Tonsilofaringitis + kejang demam sederhanaP: IVFD Ringer Laktat 12 tetes per menit

Injeksi Ceftriaxone 350 mg/12 jam/iv

Paracetamol syrup 120 mg/ 5 ml, 4 x 180 mg (1 cth)

Diazepam rektal 10 mg (kalau kejang)

FOLLOW UPTanggal 19/2/2014

S : Panas (-), batuk (-), beringus (-), muntah (-), kejang (-)

O: Tanda vital :Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu

: 36,6C

Respirasi

: 36 kali/menit

Kulit

: tidak ada kelainan

Kepala

: tidak ada kelainan

Leher

: T2 / T2 hiperemis, faring hiperemis

Dada

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Genitalia

: tidak ada kelainanOtot

: dalam batas normalA: Tonsilofaringitis + kejang demam sederhana

P: Pasien pulang dan melakukan rawat jalanDISKUSI

Kejang demam merupakan jenis kejang yang paling sering ditemukan pada anak, dengan insiden 2-5%. Sebagian besar kasus kejang demam merupakan kompetensi dokter umum, dan tidak perlu dirujuk ke dokter anak, dokter saraf, atau dokter saraf anak. Sebagian kecil kasus mempunyai masalah pada tatalaksana dan prognosis yang kurang baik sehingga perlu dirujuk.(1) Kejang merupakan gangguan syaraf yang sering dijumpai pada anak. Insiden kejang demam 2,2-5% pada anak di bawah usia 5 tahun. Anak laki-laki lebih sering daripada anak perempuan dengan perbandingan 1,5 : 1. Saing B (1999), menemukan 62,2%, kemungkinan kejang demam berulang pada 90 anak yang mengalami kejang demam sebelum usia 12 tahun, dan 45% pada 100 anak yang mengalami kejang setelah usia 12 tahun.(3) Demam merupakan manifestasi yang harus ada pada pasien untuk menegakkan diagnosis kejang demam. Meskipun demikian, bukan berarti setiap pasien anak yang datang dengan kejang dan demam dapat didiagnosa sebagai kejang demam. Beberapa anak memiliki riwayat kejang kronis yang dapat diperparah dengan adanya demam. Kondisi ini bukanlah kejang demam, namun kejang yang disertai dengan demam. Kejang demam dapat diturunkan secara autosom dominan melalui kromosom 19p dan 8q 12-21, sehingga penting untuk dilakukan anamnesis riwayat kejang demam pada keluarga.(4) (5) Diagnosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan kriteria Livingston, kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi demam (epilepsy triggered off by fever). Pembagian ini dapat memprediksi prognosis dari pasien yang mengalami kejang demam. Menurut Livingston, kriteria kejang demam sederhana adalah sebagai berikut (1) (2)

1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan - 4 tahun

2. Kejang berlangsung sebentar, tidak melebihi 15 menit

3. Kejang bersifat umum

4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu setelah suhu normal tidak menunjukkan kelainan

7. Frekuensi bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

Pasien yang tidak memiliki minimal salah satu dari kondisi di atas merupakan pasien yang menderita epilepsi yang diprovokasi demam (epilepsy triggered off by fever). Dengan menggunakan kriteria Livingston tersebut, ternyata sangat banyak pasien yang termasuk dalam golongan epilepsi yang diprovokasi demam, sehingga konsekuensinya pasien-pasien yang memiliki kondisi tersebut harus menerima pengobatan rumat. Selain itu juga sulit sekali untuk melakukan anamnesis berapa lama demam sudah berlangsung sebelum pasien mengalami kejang. Oleh karena itu, pembagian kejang demam dibagi sebagai kejang demam yang membutuhkan terapi rumat maupun yang tidak membutuhkan terapi rumat. Manifestasi dari tonsillitis akut ialah odinofagia, demam dan menggigil, rasa kering pada faring, disfagia, otalgia, sakit kepala, malaise dan myalgia. Pada faringitis akibat virus, dapat juga ditemukan ulkus di palatum mole dan dinding faring serta eksudat di palatum dan tonsil, tetapi sulit dibedakan dengan eksudat pada faringitis Streptococcus. Gejala yang timbul dapat hilang dalam 24 jam, berlangsung 4-10 hari, jarang menimbulkan komplikasi dan memiliki prognosis yang baik. (1) Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali saat di rumah dengan durasi 3 menit. Kejang didahului oleh panas yang disertai batuk, beringus dan muntah. (6) (7) Dari anamnesis, diagnosis dapat mengarah ke kejang demam sederhana karena kejang yang tidak berulang pada satu periode dan durasi kurang dari 15 menit. Adapun penyebab dari demam itu sendiri adalah kemungkinan dari adanya infeksi saluran pernapasan yang ditandai dengan batuk dan beringus. Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan klonik atau tonik-klonik bilateral. Seringkali kejang berhenti dengan sendirinya. Setelah kejang berhenti, anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti oleh hemiparesis sementara yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. (1) Pada pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan adanya pembesaran pada tonsil dan hiperemis faring, sehingga sebagai penyebab kejang pada kasus ini adalah adanya tonsilofaringitis. Sedangkan selama perawatan di RS, pasien tidak mengalami kejang. Pemeriksaan penunjang pada kasus kejang demam antara lain pungsi lumbal untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis atau ensefalitis. Pemeriksaan gangguan keseimbangan elektrolit dan gula darah hanya dilakukan bila anak mengalami diare atau muntah yang bermakna. Pemeriksaan CT Scan dan MRI tidak dilakukan pada anak dengan kejang demam sederhana. Sekalipun pada kejang demam kompleks, kelainan patologis otak juga sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan EEG tidak perlu dilakukan, tidak berhubungan dengan kekambuhan, atau kejadian epilepsi, dan tidak menentukan pengobatan selanjutnya. EEG terutama tidak dianjurkan pada pasien kejang demam sederhana (1),(5) Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, dimana didapatkan adanya leukositosis. Tatalaksana kejang demam terbagi atas 3 hal, yaitu pengobatan fase akut, mencari dan mengobati penyebab, serta pengobatan profilaksis. Pada pengobatan fase akut, pastikan bahwa jalan napas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres dan pemberian antipiretik. Diazepam adalah pilihan utama dengan pemberian secara intravena atau intrarektal. Mencari dan mengobati penyebab terutama untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis dengan pemeriksaan serebrospinalis. Kebanyakan kasus hanya dilakukan pungsi lumbal pada kasus yang dicurigai meningitis atau bila kejang berlangsung lama. Pemeriksaan penunjang lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab kejang demam. Sedangkan pengobatan profilaksis terbagi atas 2, yaitu profilaksis intermittent pada saat demam, dan profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari. Obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena atau intrarektal. Kadar diazepam tertinggi dalam darah akan tercapai dalam waktu 1-3 menit apabila diazepam diberikan intravena, dan dalam waktu 5 menit bila diberikan intrarektal. Dosis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Apabila kejang tidak berhenti dapat diberikan diazepam lagi dengan dosis dan cara yang sama. Bila kejang tidak berhenti, diberikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Dosis selanjutnya diberikan 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal. (1) Untuk terapi profilaksis dapat diberikan jika terjadi kejang demam kompleks, dan terdapat defisit neurologis, obat yang diberikan adalah fenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari, asam valproat 15-40 mg/kgBB/hari, ini diberikan sampai 1 tahun bebas kejang.Prognosis dari kejang demam sederhana adalah tidak terdapat penurunan kemampuan kognitif atau peningkatan mortalitas. Kejang demam berulang pada 30% kasus. Risiko epilepsi sangat kecil, sekitar 2%. (5) Prognosis pada kasus ini tergolong baik, karena kejang demam yang terjadi adalah kejang demam sederhana.DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Neurologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2008.2. Kimia A, Ben-Joseph EP, Rudloe T, Capraro A, Sarco D, Hummel D, Johnston P, Harper MB. Yield of Lumbar Puncture Among Children Who Present With Their First Complex Febrile Seizure. Pediatrics 2010;126;62-69.

3. Deliana M. Tata Laksana Kejang Demam pada Anak, Sari Pediatri, Vol. 4 No. 2. Jakarta, September 2002.4. Roberton DM, South M. Practical Paediatrics Sixth Edition. UK: Churchill Livingstone, 2007.5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Seminar Dokter Umum Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Anak Pada Tingkat Pelayanan Primer. Jakarta: 2013.6. Widagdo. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan Demam. Jakarta: Sagung Seto, 2012.

7. Naning, R, Triasih, R, Setyati, A. Faringitis, Tonsilitis, dan Tonsilofaringitis Akut, in: Rahajoe, NN, Supriyatno, B, Setyanto, DB (Eds.): Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta: badan Penerbit IDAI, 2012: 288-95.