BAB I

PENDAHULUAN

Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan kembar dizigot, karena berasal dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama atau berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing sperma. Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari : riwayat dan pemeriksaan fisik, yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar, atau pemakaian obat-obatan pemacu ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan tidak sesuai dengan besar uterus, palpasi bagian-bagian janin, detak jantung janin), pemeriksaan ultrasonografi dimana akan terlihat kantung janin lebih dari satu,pemeriksaan radiologi akan terlihat lebih dari satu janin, pemeriksaan tes biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine lebih tinggi daripada jumlah pada kehamilan tunggal.1BAB II

KEHAMILAN GEMELLI

Definisi 1Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan duajanin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) danseterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukumHellin.Epidemiologi 1Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dantunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, danseterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokterdan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilandengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagaikehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.Factor resiko kehamilan gemelli:

Usia ibu yang semakin tua

Factor keturunan

Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua ParitasEtiologi dan klasifikasi 11. Kembar Monozigotik

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yangdibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masingdengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapanpembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, makadua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akanterjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telahterbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantongamnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.2. Kembar DizigotDizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik daninsidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayatkeluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3Patofisiologi 1, 2Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batastoleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar duarata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-ratakehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaputketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkandengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amniondipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih seringdizigotik.1,2Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelaminberbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahansetelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar padakehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 seringmengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinanvagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding denganpersalinan dari janin tunggal.1Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikitpada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yangmenimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobinkehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac outputmeningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatanstroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyakmeningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus danisinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khususdengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlahcairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahanbanyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukurandan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanitauntuk lebih sekedar duduk.1, 2Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjalmaternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannyasebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin outputmaternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasushidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikanperbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilandilanjutkan.1Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan darikomplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebihbesar pada kehamilan kembar.Gejala klinis 1Gejala klinik kehamilan gemelli adalah1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat. 2. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.3. Kenaikan berat badan ibu berlebihan.4. Polihidramnion.5. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)6. Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)7. Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. 8. Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.Diagnosis 1Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungandengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

a. AnamnesisAnamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalahriwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobataninfertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolokyang tidak disebabkan obesitas atau edema.b. Gejala klinikAdanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkandiagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilanganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jikaberat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat darikehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan terabadua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USGBerdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlahkantong gestasional yang terlihat.1, 6d. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilanganda karena cahaya penyinaran.

Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis diferensial:4 Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Molahidatidosa Kehamilan dengan tumorKomplikasiKomplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkankehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukuptinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Padatrisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinanterjadi.11. Ibua. Anemiab. Hipertensic. Partus premeturusd. Atonia uterie. Perdarahan pasca persalinan

2. Bayia. Hidramnionb. Malpresentasic. Plasenta previa, solusio plasentae. Ketuban pecah dinif. Prolapsus funikulig. Pertumbuhan janin terhambat\

h. Kelainan bawaani. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkatAnemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding denganpeningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberiantokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadianpersalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia daneklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karenasolutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jeleksehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembardapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya talipusat. (Benirschke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematiansatu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkanterjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai denganjumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebihtinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1: 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan olehoverdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersiplasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,31. AborsiAborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yangmengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.2. Berat Badan Lahir RendahKehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan denganberat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling seringdisebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dariketerbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwapertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, danbahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janinkurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanyaditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasentamenerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapatjuga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalamtrisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasiplasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat jugadisebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhandalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan padapasangan dizygotik.3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kiraseparuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinansebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resikomorbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan sertamorbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yangdilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggapposterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahirmati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaranyang sama dengan bayi tunggal postmatur.Penatalaksanaan Kehamilan KembarUntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawalmungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagaiperencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggupemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebihbanyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agarpertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukupoleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kaloriharus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zatbesi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yangtelah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanyadiskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yangsensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehinggadilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Percepatan Pematangan Fungsi Paru Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepadadomba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins danHowie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yangdiberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam)untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikaninsiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bilakelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberianbetametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid. Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepatjauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi danstress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis,hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infarkplasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianutsecara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6 Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalamistress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntunganterhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993)mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan denganpematangan paru yang lebih cepat. Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangiinsiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosisbetametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hinggatercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jamsebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tandainfeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masihkontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggutidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurangdari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjutiperkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangkapanjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, danmotorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus DevelopmentPanel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edemaparu, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidakdilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkanjuga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusialebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasibahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm padamanusia. Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberiankortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidakmendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaatpada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secaraindependen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yangabnormal. Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkanbahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatalsecara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipelpada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektifbesar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.Tokolitik 1, 2, 3Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaanserviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untukobservasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:a Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnyahanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.Penanganan PersalinanPersiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahanpostpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala Idiperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateraldilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janinpertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segeraditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menithis akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosinyang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabilajanin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecahketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkanmengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janinmasuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaanbaik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasiterfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpinseperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat danterjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengandilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps padaletak kepala.1Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat,plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong danjanin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalananpersalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infusprofilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan postpartumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2mg methergin intravena.1Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan pretermdengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head olehkarena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkardada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapatdilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat jugasering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan inidapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2Bayi I Cek persentasi1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukanmonitoring dengan partograf2. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggalpresentasi bokong3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt.Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya2. Bila letak lintang lakukan versi luar3. Periksa DJJ4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecahatau intak, presentasi bayi. Bila presentasi verteks1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual2. Ketuban dipecah3. Periksa DJJ4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampaihis adekuat5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada(vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidaklebih besar dari bayi I2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai hisadekuat3. Pecahkan ketuban4. Periksa DJJ5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang

1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar2. Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menitatau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhirdan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pascapersalinan.Prognosis 2Pada kehamilan kembar akan meningkatkan komplikasi baik pada ibu maupun janin. DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

4. Pengurus besar IDI. Standard pelayanan medic. Edisi 3. Jakarta. 199815