LAPORAN JAGA IGD

LAPORAN JAGA IGD18 Maret 2014Dr. Jaga : dr. Nurita dr. SereCoass Jaga : Lia N. Diyah S.

Nama: Nn. ALTTL: 15 April 1995Umur: 19 TahunJK: PerempuanAlamat:Perum bumi, way urang kaliandaPekerjaan: mahasiswiNo RM: 422813Tgl MRS: 18 Maret 2014, pk. 17.00 WIB

Identitas Pasien

Keluhan Utama Sesak nafas sejak 1 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pukul 17.00 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasa semakin berat dengan aktivitas. Pasien tidak menggunakan obat untuk mengurangi keluhan sesaknya. Sesak nafas pada malam hari disangkal, tidak pernah terbangun karena sesak nafas pada malam hari, pasien tidur dengan menggunakan satu bantal.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, dahak kental berwarna bening tidak mengandung darah. Tidak ada demam dan nyeri menelan.

Mual muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat ASMA (+) sejak usia 5 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu pasien menderita ASMA

Riwayat Alergi :Alergi Ranitidin (+)Alergi Seafood (+)

Anamnesa

TANDA-TANDA VITALKeadan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos mentisTensi darah:110/70 mmHgNadi:76 x/menitLaju pernafasan:22 x/menitSuhu:36.6 oCBerat badan:50 kgTinggi badan:160 cmBMI:19,53 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISKepala: normosefal, deformitas (-)Mata: konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)THT: sekret -/-, septum deviasi -/-, pernafasan cuping hidung (-/-)Mulut: mukosa bibir & lidah basah (+)Leher : KGB & tiroid tidak teraba (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan FisikThoraksParuInspeksi: hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis retraksi otot suprasternal dan intercostal tidak ada.Palpasi : taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normalPerkusi : sonorAuskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis sinistraPerkusiBatas kanan jantung : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiriBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II, reguler, murmur (--) gallop ()

AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), jaundice (-)Auskultasi : bising usus (+) normal,Perkusi: timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar / lien tidak teraba,(ballotement (-), massa (-), turgor kulit baik

Ekstremitas : akral hangat, tidak sianosis, edema (+), CRT < 2,

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Pasien perempuan, 19 tahun, dgn keluhan sesak nafas sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasa semakin berat dengan aktivitas. Pasien tidak menggunakan obat untuk mengurangi keluhan sesaknya. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, dahak kental berwarna bening.

Riwayat ASMA (+) sejak usia 7 tahun. Riwayat Alergi (+) (Alergi Ranitidin Seafood). RPK Ibu menderita ASMA.

Pada PF didapatkan CM, didapat wheezing (+/+).

Ringkasan

Asma Ringann Eksaserbasi Akut

Daftar Masalah

Nebulizer dengan Ventolin : NaCl 0,9% 2 cc : 2 cc 3 kali dalam 1 jamInfus D5% + Aminofilin 1,5 amp (jika masih sesak) 20 tpm

Rencana Penatalaksanaan

Qua ad vitam:Dubia ad BonamQua ad functionam:Dubia ad BonamQua ad sanationam:Dubia

Prognosis

TERIMA KASIH

Tambahan Komentar

Dalam menggali keluhan sesak nafas harus dapat membedakan sesak nafas yang dirasakan timbul akibat gangguan dari paru atau jantungKeluhan keluhan yang terdapat pada kelainan jantung biasanya hampir mirip dengan keluhan keluhan yang ada pada kelainan paru. Harus teliti dan detail setiap kali menggali keluhan pada proses anamnesis

Dr. Djunaidi R. Sp. Pd

Sebutkan klasifikasi asma ! Klasifikasi kontrol asma !Golongan obat asma ? Mekanisme kerja ? Kapan diberikannya ?Apakah triger yang dapat menyebabkan serangan asma pada pasien dapat kambuh ?

Dr. Djunaidi R. Sp. Pd

Untuk membedakan keluhan sesak pada penyakit paru atau keluhan sesak pada penyakit jantung biasa menggunakan kriteria FraminghamKriteria Framingham untuk mendiagnosis Cronic Heart Failure jika terdapat 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor pada pasien atau terjadi penurunan berat badan > 4.5 kg dalam 5 hari pengobatanDr. Hendra (Chief Residen)

Keluhan sesak nafas yang dialami pasien dapat di diagnosis banding dengan penyakit apa saja ?Pentingkah foto rontgen thorax pada kasus ini ?Pada kasus ini perlu difikirkan adanya infeksi paru yang cukup serius karena berdasarkan riwayat pasien sudah hampir 3 tahun tidak pernah mengalami kekambuhan pada asma nya, tetapi sekarang hanya karena batuk 2 hari saja sudah dapat menyebabkan kekambuhan penyakit asma nya.Dr. Hendra (Chief Residen)