Gangguan sistem pengunyahan

Sistem pengunyahan terdiri dari sendi temporomandibula (STM), otot-otot

pengunyahan, gigi-geligi beroklusi, dan saraf dan suplai vaskular yang mendukung semua

struktur-struktur tersebut.

Penelitian menunjukkan bahwa gangguan sistem pengunyahan mencakup banyak

variasi kondisi dengan beberapa faktor yang mungkin berkontribusi daripada penyakit yang

berbeda dari penyakit tunggal atau sindrom. Kemampuan untuk memahami anatomi dan fungsi

sistem pengunyahan dan interpretasi yang tepat yang relevan dengan informasi diagnostik

merupakan prasyarat untuk memenuhi standar perawatan yang lengkap. Proses diagnostik kita

harus berbasis luas dan cukup untuk menentukan penyebab yang paling tepat dari disfungsi

pengunyahan.

Sendi Temporomandibula

Fungsi yang harmonis dari sendi temporomandibula merupakan hasil dari koordinasi otot-otot

pengunyahan melalui mekanisme yang rumit dengan kontrol persarafan. Memahami dinamika

dan hubungan sendi temporomandibula yang berhubungan dengan otot-otot dan saraf-saraf

memberikan pengetahuan yang dibutuhkan untuk pemeriksaan dan diagnosis yang efektif.

Sendi temporomandibula merupakan salah satu sendi paling komplek pada tubuh

manusia. Dia mampu untuk memberikan gerakan baik memutar (rotasi) dan meluncur (translasi)

dan mempertahankan kekuatan yang luar biasa dari pengunyahan. Sendi temporomandibula

dibentuk oleh kepala kondil mandibula dimana sesuai dengan fossa artikular dari tulang temporo

(gambar 30-1). Badan mandibula secara efektif terhubung pada kedua kondil sehingga fungsi

kondil tidak berdiri sendiri. Ruang antara kepala kondil dan permukaan artikular tulang temporal

adalah disk artikular, mengandung jaringan ikat padat, menghasilkan gabungan sendi dengan dua

kavitas sendi (lihat gambar 30-2). Permukaan artikulasi dari struktur tulang pada dasarnya

cembung dalam keadaan sehat, sehingga konfigurasi bikonkaf dari disk artikular mengimbangi

sisi lawan yang konvek atau cembung. Permukaan artikular kondil dan tulang temporal terdiri

dari jaringan ikat fibrous, menahan agar tidak rusak dan mampu untuk melakukan perbaikan.

Lapisan jaringan ikat yang dalam, kartilago artikular memberikan dasar respon selular dan

structural untuk respon beban fungsional dan pergerakan sendi temporomandiula. Ligamen disk

dan perlekatan pada kapsul bersama dengan disk itu sendiri berarti memisahkan sendi ke dalam

ruang superior dan inferior (lihat gambar 30-1 dan 30-2). Pelumas sinovial dari permukaan

artikular merupakan fungsi dari produksi cairan sinovial melalui sel endothelial sepanjang batas

masing-masing kavitas sendi dan pada anterior perluasan dari jaringan retrodisk.

Otot-otot dan saraf dari sistem pengunyahan

Otot-otot dan saraf dari sistem pengunyahan secara rinci dibahas di tempat lain dan hanya secara

singkat akan dibahas disini dengan tujuan untuk memahami mekanisme yang terlibat. Referensi

yang tepat diperlukan untuk bahan bacaan lebih lanjut.

Otot-otot pengunyahan pada prinsipnya terdiri dari dua kelompok: otot-otot elevator dan

otot-otot depressor. Otot-otot yang bertanggung jawab untuk mengangkat mandibula adalah

masseter, pteregoideus internal, dan banyak dari otot temporal. Serabut berorientasi secara

posterior dari otot temporal pada mandibula. Ikatan otot superfisial dari otot masseter juga dapat

membuat mandibula menonjol, sedangkan ikatan yang lebih dalam memberikan stabilitas kepala

kondilar terhadap eminensia artikularis. Hampir sama dengan otot masseter, pteregoid medial

membentuk dukungan otot untuk mandibula pada sudutnya. Walaupun fungsi primer dari otot ini

mengangkat mandibula, keadaan tersebut juga aktif selama protrusi. Otot pteregoid lateral

diketahui fungsinya sebagai dua otot yang terpisah, otot pterigoid inferior dan lateral

mempunyau fungsi masing-masing dan berlawanan. Otot pterigoid inferior lateral berfungsi

menurunkan dan memajukan mandibula. Otot pterigoid superior lateral tidak berkontraksi

selama penurunan mandibula tetapi lebih berkontraksi selama mengangkat mandibula,

menyangga kondil pada anteromedial.

Bentuk fisiologis dan pergerakan mandibula merupakan hasil dari kontraksi otot-otot yang

harmonis selama pengunyahan dan otot-otot pendukung. Persarafan yang berfungsi untuk

menghasilkan sinergi dari otot-otot yang saling melengkapi dan bersifat antagonis sangat

kompleks. Persarafan motorik dan sensorik dari sendi temporomandibula dan sistem

pengunyahan diberikan oleh stuktur saraf trigeminal. Mekanoreseptor pada kulit, otot, dan

struktur ligamen, khususnya ligament periodontal, melihat perbedaan tekanan pada derajat

sensitif diskriminasi. Stimulus rasa sakit diterima oleh nosireseptor dan menghasilkan baik

persepsi sakit dan respon reflek. Persarafan baik pada ligamen kapsular dan ligament disk

memberikan masukan proprioseptif penting dengan fungsi utama pada posisi sendi. Neuron

eferen atau motorik menyebabkan otot berkontraksi dalam merespon stimulasi kortikal sentral

dan dalam merespon stimulus afferent pada aktivitas reflek. Masukan sensorik dari ligament

periodontal memberikan kemampuan untuk menjadi komponen penting dari pengaturan

neurologic kompleks sistem pengunyahan. Saat ini, sedikit bukti terdapatnya organ sensorik

proprioseptif dalam neuroanatomi ligament periodontal, walaupun hanya mungkin menyerupai.

Persepsi sakit menyebabkan refleks nosiseptif membuka mulut dengan cepat selama kontraksi

otot-otot depresor dan penekanan otot-otot elevator, konsisten dengan refleks protektif lain

dalam sistem musculoskeletal. Refleks protektif dapat ditekan pada individu yang mengalami

parafungsi oklusal kronis (clensing atau grinding gigi). Persepsi tekanan merupakan fungsi

sejumlah mekanoreseptor dalam ligament periodontal gigi saat berkontak. Diskriminasi dalam

gigi tergantung pada gigi yang spesifik saat berkontak, arah kekuatan, dan intensitas kekuatan

dan pengaruhnya pada aktivitas otot telah ditunjukkan pada penelitian populasi manusia dan

hewan. Baik penelitian dan observasi klinis menunjukkan bahwa kontraksi otot elevator ditekan

ketika gigi anterior menyebabkan disklusi atau pemisahan gigi poseterior selama pergerakan

mandibula yang menyimpang. Tak terlihat pada pengalaman dari kehilangan perlekatan karena

periodontitis adalah kehilangan beberapa mekanoreseptor. Pasien dengan kehilangan tulang yang

signifikan, terjadi gangguan keradanagan tintegritas yang signifikan dari ligament periodontal,

atau parafungsio oklusal kronik mungkin dapat sesuai dengan aktivitas otot.

Relasi Sentrik

Mandibula terikat dengan basis cranial oleh ligament dan otot-otot. Pemahaman pergerakan

mandibula mulai dari titik acuan awal untuk setiap kondil, umumnya dikenal sebagai relasi

sentries. Secara klinis menentukan hubungan mandibula dan maksila, terjadi ketika kedua

kondil-disk ditempatkan pada posisi paling superior pada fossa maksila (glenoid) dan terhadap

kemiringan eminensia artikularis pada tulang temporal. Pemeriksaan relasi sentrik didapat

dengan memberikan beban pada STM secara bilateral dengan gigi-geligi, menggunakan teknik

manipulasi bimanual mandibula yang disarankan oleh Dawson dan lainnya. Ketika kedua kondil

dalam suatu hubungan, rotasi atau memutar terjadi disekitar sumbu yang ditentukan oleh ujung

medial masing-masing kondil (gambar 30-3). Istilah relasi sentrik terbatas pada sumbu rotasi

melalui kedua kondil ketika terletak pada fossa glenoid masing-masing. Hanya pertimbangan

oklusal yang relatif pada relasi sentrik terjadi ketika rotasi mandibula menyebabkan kontak awal

dari permukaan oklusal sisi yang berlawanan. Istilah retruded contact position, yang digunakan

pada bab ini sesuai dengna oklusi, dapat digunakan untuk menjelaskan hubungan ini. Kontraksi

otot-otot elevator harus terjadi pada titik kontak oklusal awal, menghasilkan distraksi dari salah

satu atau kedua kondil-disk dari hubungan kedudukan mereka, kemudian relasi sentrik tidak

akan terjadi lagi.

Pada STM untuk mempertahankan stabilitas ortopedik, kondilus harus terletak penuh

pada fossa masing-masing ketika gigi-geligi beroklusi pada maksimal intercusp. Ketidakstabilan

ortopedik terjadi ketika hubungan oklusal seperti kontraksi otot-otot elevator diperluka untuk

mencapai oklusi stabil pada posisi maksimal intercusp, menghasilkan salah satu atau kedua

kondil tidak terletak pada fossa masing-masing (Gambar 30-4). Tegangan pada ligament disk

disebabkan oleh sendi yang terbebani berpindah dari fossa sehingga dapat menyebabkan

kerusakan pada sendinya, yang akan dijelaskan kemudian. Bentuk tubuh dan stress

parafungsional juga dapat menjadi sumber ketidakstabilan ortopedik dari STM. Kerentanan

individual terhadap ganggguan sistem pengunyahan menentukan apakah seseorang dapat

beradaptasi dengan akibat minimal atau disfungsi yang parah atau degenerasi.

Biomekanik Sistem Pengunyahan

Biomekanisme dari pergerakan mandibula merupakan fungsi neurologic dari sumber kortikal dan

stomatognatik untuk memulai atau membatasi kontraksi otot-otot. Gerakan otot-otot baik untuk

menstabilkan kondil terhadap eminensia artikularis atau mengarahkan rotasinya dan/atau

pergerakan relative translasional terhadap masing-masing tulang temporal. Posisi dan fungsi

pergerakan dari satu kondil selalu tergantung pada status dan aktivitas yang lain. Karena gigi-

geligi maksila mempunyai hubungan yang tetap pada basis cranial, hanya karena gigi-geligi

mandibula mempunyai hubungan yang tetap pada kondil, kontak dari permukaan oklusal

masing-masing dapat secara langsung mempengaruhi posisi atau pergerakan kondil.

Mandibula dapat bergerak dalam rentang gerakan yang dibatasi oleh skeletal, otot-otot,

dan struktur ligamentum. Rotasi sampai sekitar 25 mm dapat terjadi sebelum translasi dari kondil

diperlukan untuk melanjutkan pembukaan maksimal rahang. Pergerakan dari kondil adalah

relatif terhadap disk, sehingga rotasi dengan efektif terjadi dalam ruang sendi inferior (Gambar

30-5,A). Translasi terbatas untuk gerakan maju mandibula ketika disk-kondil bergerak ke

anterior dan inferior terhadap eminensia artikularis pada tulang temporal. Lempengan atau disk

bergerak relatif terhadap tulang temporal, dan pergerakan terjadi dalam ruang sendi yang lebih

tinggi (lihat gambar 30-5,B). Pada kombinasi pergerakan translasi/rotasi kondil, sumbu rotasi

untuk masing-masing kondil berubah saat kondil meluncur turun dari eminensia artikularis ke

dalam posisi inferior pada fossa masing-masing (lihat gambar 30-5, C). Fungsi otot yang

harmonis dan perlekatan ligament menjaga lempengan kondil dengan tepat saling berhubungan

pada saat disk artikular mendapat beban pada cekungannya, bagian sentral avaskular diantara

kondil dan permukaan artikular tulang temporal. Elastisitas dan vaskularitas dari jaringan

retrodisk menyebabkan pergerakan anterior dari disk selama translasi dari setiap kondil. Rotasi

dan translasi pada setiap kondil dapat terjadi pada keadaan tidak adanya kontak gigi ke gigi

karena disk-kondil dapat didukung oleh otot pengunyahan terhadap eminensisa artikularis selam

rotasim translasi, dan pergerakan kombinasi. Ketika gigi-geligi daam kontak, kemampuan

mereka untuk mempengaruhi posisi dan atah pergerakan dari disk-kondil ditentukan intensitas

aktivitas otot dan kemiringan inklinasi dari gigi tersebut.

Disfungsi dan Disorientasi

Idealnya, fungsi tidak pernah melebihi integritas atau batas adapting dari elemen structural

sistem pengunyahan. Pada pengalaman klinis, toleransi dari komponen sistem pengunyahan

dapat berlebih karena trauma akut dan trauma kronik.

Trauma akut pada region kepala dan leher dapat bervariasi dari kejadian yang berbeda,

seperti pada kecelakaan atau jatuh yang mengenai kepala, mempertahankan posisi dalam waktu

yang lama seperti pada saat perawatan gigi yang lama. Trauma akut dapat terjadi sebagai pemicu

terjadinya kondisi kronis, sehingga riwayat yang akurat dan monitoring yang hati-hati dapat

sangat berharga pada gejala atau gangguan yang menetap.

Trauma kronik dapat diartikan sebagai semua kejadian yang berulang melebihi toleransi

dari struktur sistem pengunyahan yang terkena. Bentuk tekanan atau stress dan kebiasaan

parafungsional oklusal, dengan atau tanpa diskrepansi oklusal, dapat menyebabkan disharmoni

musculoskeletal dan ketidakstabilan orthopedic pada STM. Hubungan oklusal yang mengganggu

kondil selama pergerakan fisiologis rotasi atau translasi membutuhkan kompensasi muscular dan

STM. Sejauh mana pemberian beban yang berulang dari gigi dan/atau kondil selama fungsi dan

parafungsi melebihi tolerangi dari individu menentukan apakah hubungan structural atau

muscular terjadi. Tidak adanya penelitian yang prospektif membuat sulitnya untuk

menghubungkan penjelasan tenteang pola oklusal dengan otot yang spesifik; tapi, studi

retrospektif dan pengalaman klinis masih memberikan perspektif yang berguna. Ketika korelasi

dari disfungsi STM dapat dibuat dengan hubungan oklusal yang spesifik, kecenderungannya

adalah untuk mengetahui bahwa inklinasi dari gigi posterior mempengaruhi fungsi oklusal,

sistem pengunyahan akan terganggu. Penelitan lain menemukan bahwa berbagai keterlibatan dan

hubungan oklusal diantara individu dengan dan tanpa gangguan sistem pengunyahan. Mereka

tidak dapat membedakan gambaran oklusal khusus sebagai faktor etiologi spesifik atau

predisposisi terhadap perkembangan gangguan sistem pengunyahan, walaupun ditemukan

beberapa faktor terjadi bersamaan dengan adanya gangguan. Terlihat korelasi yang kecil antara

acuan-acuan statis, seperti maloklusi, dan gangguan sistem pengunyahan daripada ketika

kekuatan oklusal fungsional dan ekstrafungsional melebihi toleransi dari STM dan otot-otot

pengunyahan.

Istilah umum untuk parafungsi oklusal yang digunakan pada bahasan ini adalah

bruxism, atau mengasah gigi, dan clenching, dimana seorang menggigit dengan kuat disertai

dengan kekuatan yang kuat. Bruxism umumnya diartikan sebagai penggunaan gigi yang

berlebihan. Jenis clenching dari parafungsi dapat dibedakan dari mengasah gigi dan nampak

lebih umum berhubungan dengan gangguan sistem pengunyahan daripada bruxism. Perbedaan

antara fungsi oklusal atau parafungsi yang berhubungan dengan gangguan sistem pengunyahan

dengan etiologi yang lainnya membutuhkan standar yang tepat pada evaluasi oklusal. Harus

terdapat bukti yang cukup untuk mencurigai bahwa hubungan oklusal pada fungsi dan parafungsi

melebihi toleransi dari sistem pengunyahan setiap individu, dan kemudian tindakan atau

pemantauan dapat dimulai.

Gangguan hubungan atau kesesuaian dari kondil, disk, dan permukaan artikular tulang

temporal umumnya disebut intracapsular disorder atau internal derangement STM. Lempengan

artikular dapat berpindah sebagai hasil dari cedera akut yang mengenai rahang, efek dari trauma

kronik, dan atau hasil dari kontraksi yang tidak terkoordinasi otot pterigoid lateral. Ketika

lempengan tidak dapat kembali kepada hubungan normalnya terhadap kondil pada saat

penutupan penuh mulut, keadaan tersebut dapat disebut displaced atau dislokasi. Pergeseran

lempeng yang besar umumnya paling banyak terjadi pada arah anterior dan medial dikarenakan

masuknya serabut otot kedalam aspek anteromedial dari lempeng dan variabilitas dalam

mempertahankan perlekatan aspek lateral lempeng juga dilaporkan. Peregangan jaringan

retrodisk dan ligament kolateral menyebabkan disk dapat bergeser dan fungsi menjadi terbatas

karena sakit yang disebabkan kekuatan yang terus-menerus pada jaringan retrodisk. Pada tahap

pembukaan mulut, elastisitas dari jaringan retrodisk dan tegangan ligament kapsular dapat

menarik disk kedalam kepala kondil, dan sering menimbulkan suara. Kemudian proses menutup

menyebabkan disk terdislokasi ke anterior, pada umumnya terjadi bunyi sendi yang sering

disebut dengan resiprokal klik (Gambar 30-6).

Saat disk bergerak ke anterior ke kepala kondil selama rotasi dan memungkinkan rentang

yang terbatas dari translasi, kondisi ini disebut closed lock atau pergeseran (dislokasi) tanpa

pengurangan (gambar 30-7). Keseluruhan disk tidak perlu terkunci pada anterior kepala kondil

untuk kondisi ini karena fungsi yang terbatas, menyebabkan sakit, atau keduanya. Aspek lateral

dari disk atau lempeng lebih mungkin daripada aspek medial yang dapat bergeser ke anterior jika

sebagian lempeng anterior bergeser tanpa terjadi pengurangan. Riwayat bunyi sendi umunya

dilaporkan, walaupun hubungan disk-kondil tidak menghasilkan suara atau bunyi.

Bagian vaskular dari jaringan retrodisk menjadi terbebani (antara kondil dan permukaan

artikular eminensia) sehingga merupakan riwayat yang paling sering dari rasa sakit pada STM.

Adaptasi jaringan retrodisk menjadi jaringan fibrous nonkapsular penuh atau perforasi lempeng

dapat terjadi sebagai akibat hilangnya rasa sakit tersebut.

Adanya bentuk anatomi yang abnormal dari kondil dan fossa menyebabkan deviasi

bentuk permukaan artikular pada disk sebagai bentuk adaptasi kedalam bentuk anatomi normal,

menghasilkan deviasi dalam bentuk dan fungsi. Jika jenis keterbatasan fungsional atau

ketidakteraturan ini diamati secara konsisten saat terjadi pembukaan dan penutupan rahang, hal

tersebut sering merupakan bentuk mekanisme kompensasi dari pasien dan harus dibedakan dari

kerusakan lempeng yang telah dijelaskan sebelumnya.

Pada saat intensitas dan durasi fungsional dan disfungsional STM menyebabkan cedera,

agen molekular menjadi aktif dalam degenerasi sendi. Radikal bebas, berbagai enzim katabolic,

neuropeptida, estrogen, sitokinm dan prostaglandin terdapat dalam reaksi keradangan yang

mempunyai dampak pada permukaan artikular, cairan sinovial, atau keduanya. Hilangnya

kemampuan dari cairan sinovial untuk melumasi permukaan artikular dapat menyebabkan

perlekatan pada lempeng. Terbatasnya gerakan rotasi dapat terjadi akibat perlekatan antara

lempeng dengan kondil, sedangkan fiksasi dari disk atau lempeng terhadap fossa menyebabkan

rotasi tetapi tidak menyebabkan disk atau lempeng bergerak ke depan selama translasi.

Hipermobilitas (subluksasi) dari STM dapat menyebabkan kondil meluncur melebihi

eminensia dengan lempeng dan kondil melebihi prominensinya. Kombinasi bentuk anatomi,

yang merupakan predisposisi terjadinya subluksasi, sering menyebabkan pengurangan kondil

dengan sendirinya. Ketika kondil meluncur melebihi eminensia, lempeng terjebak ke posterior,

yang disertai dengan kemiringan lempeng dan eminensia mencegah terjadinya pengurangan dari

masing-masing kondil sehingga mandibula akan tidak bisa menutup.

Nyeri orofasial

Rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan gangguan sistem pengunyahan akan menyebabkan

nyeri orofasial. Nyeri yang berhubungan dengan disfungsi STM lebih terjadi pada otot.

Pengetahuan tentang sumber rasa sakit yang tidak umum pada daerah dari sistem pengunyahan

penting untuk memberikan diagnosis dan perawatan yang tepat. Sumber rasa sakit pada gigi dan

jaringan periodontal harus diidentifikasi oleh dokter, melalui radiografi, dan atau informasi

riwayat kasusnya. Sumber rasa sakit yang bukan berasal dari gigi mencakup struktur STM, otot,

struktur servikal, neuropati, inflamasi vaskular, semua jenis sakit kepala, gangguan tidur,

penyakit sistemik dan neurologic psikoimun. Survey pada 45.700 orang amerika menunjukkan

bahwa 22% responden mempunyai pengalaman nyeri orofasial 6 bulan sebelumnya, mempunyai

arti bahwa kemungkinan pasien dengan penyakit periodontal gejalanya mencakup rasa sakit.

Daftar terkini dari kemungkinan sumber nyeri orofasial dibuat oleh American Academy of

Orofacial Pain, yang tertera pada kotak 30-1).

Nyeri sakit kepala diterima pertama kali pada jalur saraf trigeminal, walaupun saraf

cranial dan servikal lain menyebabkan rasa sakit. Nyeri yang berasal dari struktur sistem

pengunyahan, yang juga dipersarafi oleh nervus trigeminal, harus dibedakan dengan diagnosa

dari nyeri sakit kepala. Nyeri sakit kepala dapat terjadi dalam bentuk myriad dan dapat

mempengaruhi persepsi rasa sakit dan diagnosa sumber rasa sakit. Rasa sakit yang berasal dari

gigi dan periodontal harus dapat ditentukan dengan jelas dan dibedakan dengan serangan

jantung, sakit pada sinus atau nyeri orofasial. Rasa sakit yang berasal dari pulpa atay nosireseptor

periodontal harus dibedakan dalam pemeriksaan klinis dan radiografis. Nyeri orofasial yang

berasal dari STM dan/atau otot pengunyahan dapat terjadi akibat dari neoplasma, makrotrauma,

mikrotrauma yang berulagn, penyakit sistemik, predisposisi anatomi. Pada struktur sendi,

keradangan dan/atau penekanan komponen vaskularisasi merupakan sumber langsung dari rasa

sakit. Sinovitis atau kapsulitis, dengan atau tanpa osteoarthritis, dan poliarthritis yang

digambarkan dengan rasa sakit lokal, yang meningkat fungsinya pada gerakan yang terbatas dari

STM yang terkena. Selain itu potensi rasa sakit, gejala atau arthritis mencakup terbatasnya dalam

membuka mulut, gangguan mekanisme rahang,dan bunyi pada sendi yang menunjukkan

perubahan degenerative pada dan /atau kontak langsung antara permukaan artikular. Nyeri

orofasila yang berasal dari otot-otot pengunyahan dirasakan pada regio atau pada struktrur lain

seperti pada gigi. Dengan kata lain, rasa sakit pada daerah otot tertentu harus dikatahui asalnya.

Karena pemicu lokal dari asal nyeri dapat menyebabkan gejala pada tempat dari persepsi rasa

sakit, pergerakan rahang akan terasa sakit pada otot-otot pengunyahannya. Nervus cranial

terdapat pada sisi yang sama, sedangkan nerves skeletal dapat terjadi pada sisi yang

berelawanan; kedua sumber pada umumnya menyebabkan rasa sakit yang terpusat. Otot-otot

pengunyahan dapat terkena berbagai gangguan dan disfungsi, dimana kebanyakan akan

menimbulkan rasa sakit. American Academy of Orofacial Pain menjelaskan bahwa nyeri

orofasial, miositis miospasme, mialgia lokal, dan kontraksi miofibrotik sebagai kategori utama

dari kondisi ini. Palpasi otot menunjukkan kekakuan dari otot atau fasia dan menyebabkan rasa

sakit, dimana juga sering terjadi dan didiagnosa sebagai miofasial pain. Miositis otot

pengunyahan terjadi karena trauma langsung atau infeksi pada daerah yang dekat dengan otot.

Rasa sakit meningkat saat mandibula bergerak, oleh karena itu gerakan menjadi terbatas.

Kekakuan otot yang diakibatkan kontraksi involunter menyebabkan rasa sakit dan pemendekan

otot yang terkena. Miospasme otot pengunyahan menyebabkan gerakan mandibula menjadi

dangat terbatas dan dapat mengubah dengan tiba-tiba oklusi karena serangan yang cepat. Lokal

mialgia, rasa sakit yang spesifik pada otot, dapat berasal dari iskemia atau kelemahan dan

terdapat serangan rasa sakit yang tertunda pada otot dan/atau kontraksi protektif. Parafungsi

oklusal, diperparah dengan perawatan gigi, ketidakseimbangan metabolic, dan pengaruh sistem

nervus simpatik yang berhubungan dengan reaksi rasa sakit pada otot. Periode yang luas dari

gerakan yang terbatas pada mandibula dapat menyebabkan fibrosis pada otot dan perlekatannya.,

menyebabkan kondisi rasa sakit yang lebih ringan dan disebut kontraktur miofibrotik.

Gejala otolaringologis berhubungan dengan gangguan sistem pengunyahan tealah

dilaporkan dan mencakup ketulian, tinnitus, dan vertigo. Bentuk trauma dan stress pada tulang

belakang servikal merupakan persepsi dan sumber rasa sakit pada sistem pengunyahan.

Penentuan asal yang spesifik atau sumber rasa sakit dapat menjadi lebih sulit akibat ambang rasa

sakit dan modulasi pengalaman rasa sakit oleh sistem saraf pusat. Sensitisasi nosioseptor

peripheral oleh pusat saraf yang lebih tinggi dan keradangan pada tempat nyeri berasal dapat

mengubah persepsi nyeri. Oleh karena itu inflamasi yang persisten berperan sebagai faktor

pemicu nyeri kronik. Kondisi sistemik yang mungkin berkontribusi atau faktor predisposisi

individu yang memicu regulasi nyeri mencakup gangguan tidur, fibromalgia, depresi kronik,

sindrom fatiq kronis, hipotiroidism, aktivitas reseptor thyroid yang kurang, prolaktin feedback

disorder, sensitivitas epinefrin yang berhubungan dengan prolap katup mitral, sindrom

premenstruasi, hormone androgen yang berlebihan oada wanita, gangguan stress posttraumatic.

Walaupun beberapa dari keadaan tersebut dapat menunjukkan bias jenis kelamin karena faktor

hormonal, pengaruh stress pada pengalaman rasa sakit dan pengaruh berbagai macam

kemampuan dalam menangani rasa sakit juga dilaporkan pada kedua gender.

Evaluasi menyeluruh

Riwayat pasien dan anamnesa

Riwayat tertulis dan anamnesis harus dilakukan untuk mengundang respon dari pasien dan

refleksi pasien pada pengalaman masa lalu dan keadaan saat ini. Bentuk standar kedokteran gigi

atau riwayat medis membutuhkan pengubahan mencakup pertanyaan mengenai riwayat lain dari

pergerakan rahang yang terbatas atau menyakitkan, kebisingan pada sendi, dan gejala-gejala otot

pengunyahan (Kotak 30-2). Hal-hal tersebut harus dicatat dengan mempertimbangkan waktu,

durasi, frekuensi, dan hubungan riwayat trauma.

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan klinis sebagai lanjutan dari anamnesa melalui pemeriksan status sistem

pengunyahan pasien. Dokter gigi mengajarkan pasien untuk memahami tanda-tanda dan gejala-

gejala disfungsi atau kerusakan, mencari kesempatan untuk memperluas respon dari pertanyaan

yang diajukan pasien, Pemeriksaan fisik sebenarnya dimulai selama anamnesa ketika terlihat

bentuk asimetris pada wajah, pustur kepala, dan pola pergerakan mandibula juga dapat diamati.

Evaluasi klinis dari berbagai struktur sistem pengunyahan, walaupun berbeda masing-masing

dokter gigi, tetapi harus mencakup hal-hal berikut ini :

1. Pengamatan dan pengukuran pergerakan penuh mandibula

2. Auskultasi dan palpasi ringan pada masing-masing STM pada gerakan penuh mandibula

3. Pengujian beban pada masing-masing STM

4. Palpitasi pada setiap otot pengunyahan dan otot kepala dan leher

5. Wvaluasi semua jaringan lunak pada wajah, rongga mulut, dan orofaring

6. Pemeriksaan jaringan periodontal dan gigi-geligi

7. Analisis oklusal lengkap, termasuk pemasangan model diagnostic dengan akurat

Evaluasi dari STM dimulai dengan analisis rentang gerakan dari STM. Pengamatan

langsung pada pembukaan dan penutupan mandibula menunjukkan gangguan intrakapsular atau

inkoordinasi otot-otot pengunyahan. Rata-rata pembukaan maksimal 50mm adalah umum; jika

kurang dari 40 mm maka menunjukkan terbatasnya pembukaan akibat gangguan sistem

pengunyahan. Rentang gerakan ke lateral kanan dan kiri biasanya sekitar 9 mm dan protrusi

mandibula umumnya 7 mm. Keterbatasan pada rentang gerakan mungkin merupakan keadaan

normal pada beberapa pasien, tapi kebanyakan pengamatan dari diagnostic sangat bermanfaat.

Auskultasi pada sendi dengan cara mendengarkan dengan stetoskop atau instrument Doppler,

yang dapat terdengar bunyi sendi baik pada pasien maupun dokter gigi, dapat menunjukkan

diagnostic melalui bunyi pada berbagai kondisi. Intensitas dan sifat dari setiap bunyi, klik,

popping, dan atau krepitus (suara grinding, gemeretak, dan gesekan) harus dicatat dengan akurat.

Setiap bunyi yang terdengar sebagai bagian evaluasi awal harus dicatat dengan konsisten untuk

mendeteksi setiap perubahan. Interpretasi diagnostic dan manajemen berdasarkan bunyi spesifik

berhubungan dengan status STM dapat ditemukan pada referensi lain.

Palpasi yang kuat pada STM dengan mulut tertutup bisa menimbulka rasa tidak nyaman

pada pasien dengan keradangan pada struktur sendi atau otot-otot superfisial. Palpasi ketika

membuka menimbulkan rasa tidak nyaman jika jaringan retrodisk mengalami keradangan.

Pengujian beban pada STM pada dasarnya berarti palpasi pada kepala kondil, permukaan fossa

glenoid, dan jaringan yang ada diantara struktur tersebut, kecuali pada kasus kontak tulang

dengan tulang. Dengan manipulasi bimanual mandibula, dokter gigi memberikan beban pada

sendi sama besar sehingga dapat mendeteksi ketahanan atau tegangan pada kedua sisi. Pasien

dengan posisi terlentang pada dental chair untuk meminimalisir pengaruh pada aktivitas otot

tubuh. Kepala pasien disangga dengan dukungan dental chair dan dipeluk dengan lengan

dan/atau perut. Jari tengah dokter gigi diletakkan pada titik pada mandibula di anterior angulus

mandibula, dan ibu jari diletakkan dekat garis tengah pada regio mentalis mandibula (gambar 30-

8). Pada awalnya, dokter gigi memberikan panduan dengan lembut pada saat gerakan membuka

mandibula, mengangkar dengan gerakan yang ringan melalui jari-jari dan menekan ringan

dengan ibu jari. Bila pasien merasa nyaman, kekuatan kemudian ditingkatkan pada kedua titik,

dan dengan tekanan yang cukup dilakukan tes beban pada sendi (AGmbar 30-8). Dengan rongga

lempeng fibrous avaskular, kondil terletak pada relasi sentrik dan pemberian beban pada kedua

sendi terasa nyaman. Rasa tidak nyaman dapat terjadi dengan otot yang tidak terkoordinasi atau

kaku atau dengan lempeng anterior yang berpindah dan menahan beban pada jaringan retrodisk

vaskular STM. Jika dilakukan dengan tepat, pasien dapat menggigit dengan keras sebagai bagian

dari pembebanan pada STM dan sifat atau tidak adanya sakit atau tegangan.

Teknik palpasi otot juga membutuhkan pengalaman dan keahlian yang baik untuk

mendapatkan informasi yang dapat dipercaya. Tekanan yang terlalu kecil bukan merupakan

diagnosa dari rasa nyeri otot sederhana atau spasme, sedangkan bila terlalu banyak tekanan dapat

melukai bahkan bila otot-otot normal dipalpasi. Secara eksternal, otot dipalpasi mencakup

anterior, middle, dan temporalis posterior; superfisial masseter,; digastrikus anterior dan

posterior; sternocleidomastoideus; trapezius; otot-otot servikal posterior; dan insersi otot-otot

pterigoideus medial. Pada intraoral, masseter yang dalam diuji dengan tekanan sedang dan otot

pterigoideus medial dipalpasi langsung pada daerah umum tempat insersi jarum pada saat

anastesi lokal blok mandibula. Pterigoideus lateral sulit untuk dipalpasi karena dominasi dari

pterigoideus medial pada regio yang sama. Superior palpasi dan distal dari titik palpasi pada

pterigoideus medial dapat dilakukan pada distal tuberositas maksila. Memberikan tahanan

manual pada upaya pasien untuk memajukan mandibula juga merupakan suatu cara untuk

menguji otot pterigoideus lateral. Tidak ada metode evaluasi dari rasa sakit pada otot

pterigoideus lateral yang sangat dapat diandalkan, walaupun beberapa gambaran dari status otot

juga didapatkan.

Selama palpasi otot pada saat pemeriksaan klinis, hal tersebut mungkin untuk dokter

gigi untuk mendeteksi serabut otot yang tegang dan tidak nyaman. Kondisi ini menggambarkan

rasa sakit miofasial atau daerah titik mialgia, yang bertanggung jawab sebagai acuan rasa sakit

pada gigi-geligi dan region orofasial lain. Diagnosa dengan injeksi anastesi lokal dapat sangat

efektif untuk mendeteksi trigger point rasa sakit dan pola acuan rasa sakit tapi hal tersebut diluar

teks ini.

Analisis oklusal merupakan kelanjutan logis dari evaluasi pada gigi-geligi dan

periodonsium. Kegoyangan gigi dinilai baik dalam keadaan statis dan dinamik. Tekanan

diaplikasikan pada gigi dengan benda keras dapat mendeteksi pergerakan baik dengan visual

maupun taktil. Meminta pasien untuk menggerakkan mandibula pada saat mempertahankan

kontak keras dari gigi lawannya juga dapat diukur secara visual ataupun taktil. Sumber

kegoyangan gigi mencakup dukungan jaringan periodontal yang tidak cukup, keradangan

periodonsium, dan beban oklusal yang berlebih pada gigi dengan periodonsium yang sehat,

menghasilkan kegoyangan pada gigi. Evaluasi fisik dari gigi dan restorasi dapat menggambarkan

riwayat trauma atau pemakaian. Pengamatan visual, dengan menandai memakai marking paper

atau wax, dan pemeriksaan elektronik pada kontak gigi karena pergerakan pasien dapat

menunjukkan disharmoni yang cukup untuk menciptakan ketidakstabilan ortopedik dari STM.

Jika gigi ditemukan relatif kuat dalam rahang, kemudian hubungan gigi-geligi maksila dan

mandibula dapat mempengaruhi arah pergerakan kondilus secepat kontak gigi dengan gigi

dibuat. Ketika mempertahankan relasi sentrik, pemeriksaan fisik berlanjut dengan memposisikan

kondil pada hubungan yang utuh tanpa kontak gigi dengan gigi menggunakan manipulasi

bimanual atau teknik leaf gauge. Mandibula secara manual dipandu untuk menutup sampai

kontak gigi dengan gigi dibuat. Jika posisinya juga intercusp maksimal, kemudian letak optimal

dari kondil juga terpelihara. Jika kontak awal gigi dengan gigi bukan intercusp maksimal,

kemudian kondil dipindahkan dari posisi penuh ke posisi relative anterior pada masing-masing

fossanya, menghasilkan ketidakstabilan orthopedik. Arah dan perluasan dari akomodasi

mandibula harus diukur dengan hati-hati dan dicatat pada evaluasi awal dan dievaluasi secara

konsisten pada kunjungan berikutnya sehingga faktor-faktor lain dapat ditemukan.

Untuk meningkatkan reliabilitas evaluasi tersebut, upaya untuk deprogramming otot

dapat dilakukan. Pendekatan paling sederhana adalah dengan menggunakan cottor roll yang

ditempatkan diantara gigi anterior selama 5-15 menit menyebabkan relaksasi otot melalui

penghindaran proprioseptif atau menekan persarafan. Bahan setengah jadi atau akrilik pabrik

atau komposit bite stop untuk gigi anterior akan memberikan keuntungan yang sama. Penentuan

tempat kondil pada relasi sentrik dicapai dengan piranti oklusal relaksasi otot maksila dan

mandibula. Piranti ini memberikan cakupan yang lebih luas pada lengkung dan kontak oklusal

untuk setidaknya satu cusp atau insisal edge pada gigi lawan sehingga gigi terlindungi dari

pergeseran spontan. Desain oklusal memberikan disklusi langsung pada semua gigi posterior

dalam pergerakan protrusive atau lateral. Hal ini membuat deprogramming progresif dari otot

melalui keuntungan pengurangan kontraksi otot dan persarafan noxious yang terbatas.

Model gigi-geligi harus dipasang dengan akurat untuk diagnostic. Facebow

memindahkan cor maksila pada sumbu rotasi dari artikualtor karena gigi maksila berhubungan

dengan cranium. Dengan manipulasi bimanual yang hati-hati atau menggunakan anterior bite

stop, transfer wafer dihasilkan dengan kondil yang terletak sempurna pada fossa glenoid. Gigi-

geligi maksila dan mandibula dari setiap model diagnostic kemudian berhubungan dengan yang

lain dalam relasi sentris yang ditentukan melalui posisi kondilar, dan menunjukkan diskrepansi

oklusal pada relasi sentries, yang akan membutuhkan kompensasi dari pasien.

Imaging

Jika evaluasi klinis dan riwayat pada pasien yang mengindikasikan kemungkinan gangguan

structural sistem pengunyahan atau kemungkinan adanya keadaan patologis, khususnya

neoplasma, sehingga imaging atau pencitraan yang tepat sangat diperlukan. Perkembangan

terakhir untuk pencitraan jaringan lunak, khususnya pada disk artikular, adalah magnetic

resonance (MR) imaging. Standar baru tertinggi untuk pencitraan jaringan keras, seperti pada

kondil atau tulang temporal, adalah computed tomography (CT). Kedua teknik biasanya

digunakan untuk diagnosa yang lebih sulit dan strategis. Interpretasinya biasanya menggunakan

pelatihan khusus untuk klinisi atau akses radiologist. Meskipun arthrography masih digunakan

untuk keadaan diagnosa tertentu, seperti adanya perforasi pada disk artikular, CT, dan MR

imaging masih besar penggunaannya. Walaupun tomografi film datar kadang-kadang gambaran

dari beberapa peralatan radiografi yang lebih baru, teknik yang paling tersedia untuk kebanyakan

dokter gigi adalah radiografi panoramic. Gambar yang dihasilkan hanya menggambarkan

hubungan umum dan anatomi kasar, sehingga informasi yang diberikan harus dipertimbangkan

hanya untuk tujuan screening. Jika patologis atau deformasi ditunjukkan oleh radiografi

panoramic, pencitraan dan prosedur diagnostic yang lebih lanjut mungkin diperlukan.

Pengambilan keputusan diagnosa

Evaluasi lengkap pada setiap status periodontal pasien harus mencakup komponen diagnostic

yang dibutuhkan untuk menunjukkan setiap bentuk gangguan sistem pengunyahan. Terdapatnya

faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk riwayat masa lalu, keadaan sekarang, atau potensi

kerusakan fungsi sistem pengunyahan dapat diintegrasikan kedalam rencana perawatan. Pasien

yang membutuhkan terpai periodontal substansial atau menderita akibat dari efek penyakit

periodontal lanjut dapat meningkatkan resiko berkembangnya gangguan sistem pengunyahan,

sehingga proses diagnosa harus tetap dengan konsisten terperinci dan terencana pada semua

pasien. Untuk pasien yang menunjukkan gejala gangguan sistem pengunyahan, strategi diagnosa

secara logis akan dimulai dengan menyertakan semua sumber potensial rasa sakit atau disfungsi

diikuti dengan gangguan sistematik dari penyebab yang mungkin atau faktor kontribusi, dimulai

dengan yang paling mungkin. Ketika tidak ada gejala dilaporkan, riwayat dan pemeriksaan klinis

harus terperinci karena kecenderungna dari sejumlah pasien untuk mentoleransi disfungsi yang

sedang atau rasa tidak nyaman yang ringan dan sementara. Strategi diagnosa untuk pasien yang

menunjukkan tanda dan gejala minimal atau tidak ada gejala dan tanda gangguan sistem

penguyahan dilakukan dengan mencoba untuk menjelaskan kondisi stabil ketika

mengidentifikasi faktor resiko. Pencatatan yang hati-hati dan lengkap dari indikasi trauma masa

lalu atau saat ini dan disharmoni akan memberikan dasar kecenderungan analisa dan antisipasi

masalah yang akan dating.

Perawatan pemeliharaan professional yang konsisten telah dengan jelas ditunjukkan

sebagai kunci pokok dalam keberhasilan memanejemen kondisi periodontal pasien. Penyelesaian

setiap tahap perawatan membuat dokter gigi mempunyai kesempatan pada setiap tahap

perawatan yang menyeluruh untuk memberikan evaluasi berkelanjutan dari status keseluruhan

sistem pengunyahan dan memberikan intervensi yang sesuai dan tepat waktu bila diperlukan.