katarak senilis

5/17/2018 katarak senilis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/katarak-senilis-55b07a80a1882 1/18

1

BAB I

PENDAHULUAN

Secara etimologis, katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrkhies dan bahasa

latin Cataracta, keduanya memiliki arti air terjun. Katarak adalah setiap kekeruhan

pada lensa, baik sedikit, lokal, maupun seluruhnya.1

Kekeruhan pada lensa dapat

disebabkan oleh proses penuaan, toksin , penyakit sistemik, merokok, dan herediter.

Patogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lensa

katarak secara karakteristik terdapat agregat- agregat protein yang menghamburkan

berkas cahaya dan mengurangi transparasinya. Selain penurunan tajam penglihatan

secara perlahan, katarak memiliki gejala – gejala lain berupa penglihatan monokuler

ganda, dan seperti melihat asap.2

Bedasarkan faktor usia, katarak terbagi menjadi katarak infantil, juvenil, dan

senil. Katarak kongenital ialah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah

lahir dan bayi berusia kurang dari satu tahun. Katarak juvenil ialah katarak yang

mulai terbentuk antara usia 3 bulan hingga umur 9 tahun. Katarak Senil ialah katarak

yang terjadi di usia diatas 50 tahun.1

Katarak senil terjadi akibat proses penuaan. Bedasarkan stadiumnya katarak

senil terbagi menjadi katarak insipien dimana kekeruhan lensa masih ringan, katarak

imatur dimana kekeruhan lensa telah mencapai sebagian , katarak matur dimana lensa

keruh seluruhnya, dan katarak hipermatur dimana masa lensa keluar dari kapsul

lensa.1,2

Katarak senil merupakan penyebab umum gangguan penglihatan . Berbagai

studi cross – sectional melaporkan prevalensi katarak pada individu berusia 65 – 74

tahun adalah sebanyak 50 %; Prevalensi ini meningkat hingga 70 % pada individu

diatas 75 tahun.2

Oleh karena itu penulis mengangkat masalah ini sebagai bentuk

tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat memberikan penanganan khusus

untuk katarak senil yang meliputi anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan fisik



2

dan opthalmologis yang menyeluruh, pemeriksaan penunjang, dan penanganan yang

tepat.



3

BAB II

ISI

II.1 Anatomi Lensa

Lensa berbentuk bikonveks dan transparan. Lensa menyumbang kekuatan

refraksi sebanyak 15-20 dioptri dalam penglihatan. Kutub anterior dan posterior lensa

dihubungkan oleh garis khayal yang disebut axis, sedangkan equator merupakan garis

khayal yang mengelilingi lensa. Lensa merupakan struktur yang tidak memiliki

pembuluh darah dan tidak memiliki pembuluh limfe. Di dalam mata, lensa trfiksir

pada serat zonula yang berasal dari badan silier. Serat zonula tersebut menempel dan

menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul lensa. Kapsul ini

merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks dan epitel lensa.3

1. Kapsul

Kapsul lensa merupakan membran dasar yang elastis dan transparan tersusun

dari kolagen tipe IV yang berasal dari sel-sel epitel lensa. Kapsul ini

mengandung isi lensa serta mempertahankan bentuk lensa pada saat

akomodasi. Bagian paling tebal kapsul berada di bagian anterior dan posterior

zona pre- equator dan bagian paling tipis berada di bagian tengah kutub

posterior.3

2. Serat Zonula

Lensa terfiksir oleh serat zonula yang berasal dari lamina basal pars

planadan pars plikata badan silier. Serat-serat zonula ini menyatu dengan lensa

pada bagian anterior dan psterior kapsul lensa.3



4

3. Epitel Lensa

Tepat di belakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel-sel epitel. Sel-

sel epitel ini dapat melakukan aktivitas seperti yang dilakukan sel-sel lainnya,

seperti sintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel tersebut juga dapat

membentuk ATP untuk memenuhi kebutuhan energi lensa. Sel-sel epitel yang

baru terbentuk akan menuju equator lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa.3

4. Nukleus dan Korteks

Sel-sel berubah menjadi serat, lalu serat baru akan terbentuk dan akan

menekan serat-serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Serat-serat

paling tua yang terbentuk merupakan lensa fetus yang diproduksi pada fase

embrionik dan masih menetap hingga sekarang. Serat-serat yang baru akan

membentuk korteks dari lensa.3

II.2 Fisiologi Lensa

Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Untuk

mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan aqueous humor sebagai

penyedia nutrisi dan sebagai tempat pembuangan produknya. Namun hanya sisianterior lensa saja yang terkena aqueous humor. Oleh karena itu, sel-sel yang berada

di tengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan

membangun low-resistance gap junction antar sel.3

1. Keseimbangan Elektrolit dan Air Dalam Lensa

Lensa normal mengandung 65% air, dan jumlah ini tidak banyak

berubah seiring bertambahnya usia. Sekitar 5% dari air di dalam lensa berada di

ruangan ekstrasel. Konsentrasi sodium di dalam lensa adalah sekitar 20μM dan

potasium sekitar 120μM. Konsentrasi sodium di luar lensa lebih tinggi yaitu sekitar

150μM dan potasium sekitar 5μM.3



5

Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung

dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, Na+, K+ -ATPase.

Inhibisi Na+, K+ -ATPase dapat mengakibatkan hilangnya keseimbangan elektrolit

dan meningkatnya air di dalam lensa. 3

Keseimbangan kalsium juga sangant penting bagi lensa. Konsentrasi kalsium

di dalam sel yang normal adalah 30μM, sedangkan di luar lensa adalah sekitar 2μM.

Perbedaan konsentrasi kalsium ini diatur sepenuhnya oleh pompa kalsium Ca2+-

ATPase. Hilangnya keseimbangan kalsium ini dapat menyebabkan depresi

metabolisme glukosa, pembentukan protein high-molecular-weight dan aktivasi

protease destruktif.3

Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi

lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa sodium yang berada di

sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti

sistem transport aktif.3

2. Akomodasi Lensa

Mekanisme yang dilakukan mata untuk merubah fokus dari benda jauh ke

benda dekat disebut akomodasi. Akomodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh aksi

badan silier terhadap serat-serat zonula. Setelah umur 30 tahun, kekakuan yang terjadi

di nukleus lensa secara klinis mengurangi daya akomodasi.3

Saat otot silier berkontraksi, serat zonular relaksasi mengakibatkan lensa menjadi

lebih cembung. Ketika otot silier berkontraksi, ketebalan axial lensa meningkat,

kekuatan dioptri meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat otot silier relaksasi, serat

zonular menegang, lensa lebih pipih dan kekuatan dioptri menurun.3



6

Tabel 1.Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi.

Akomodasi Tanpa Akomodasi

Otot silier Kontraksi Relaksasi

Ketegangan serat zonular Menurun Meningkat

Bentuk lensa Lebih cembung Lebih pipih

Tebal axial lensa Meningkat Menurun

Dioptri lensa Meningkat Menurun

Terjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang nervus III

(okulomotorius). Obat-obat parasimpatomimetik (pilokarpin) memicu akomodasi,

sedangkan obat-obat parasimpatolitik (atropine) memblok akomodasi. Obat-obatan

yang menyebabkan relaksasi otot silier disebut cycloplegik.3

II.3 Definisi Katarak Senilis

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi

akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat

kedua - duanya.1 Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif

ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak senilis

ialah katarak yang terjadi diatas umur 50 tahun disebabkan proses penuaan dan

perubahan lensa pada usia lanjut.1

II.4 Epidemiologi

Katarak senil adalah jenis katarak yang paling sering terjadi dan

merupakan penyebab kebutaan.2 Katarak senil ini terus berkembang menjadi salah



7

satu penyebab utama dari gangguan visual serta kebutaan di dunia. Umur merupakan

faktor risiko yang penting untuk terjadinya katarak senil. Penelitian-penelitian

mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang Amerika Serikat, dan

prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang berusia

antara 65 dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari

75 tahun. Sama halnya di Indonesia, katarak juga merupakan penyebab utama

berkurangnya penglihatan. Diketahui ba hwa prevalensi kebutaan di Indonesia

berkisar 1,2 % dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama

dengan persentase terbanyak yaitu 0,7 %. Berdasarkan beberapa penelitian

katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling

banyak. 2

II.5 Patofisiologi

Patofisiologi katarak terkait usia adalah multifaktorial dan tidak sepenuhnya

dimengerti. Seiring dengan usia lensa, berat dan ketebalan bertambah dan kekuatan

dan kekuatan akomodasi berkurang.Karena lapisan serabut kortikal baru terbentuk

secara konsentrik, inti lensa terjadi kompresi dan pengerasan (sclerosis nuclear).Kristalin (protein lensa) berubah oleh modifikasi dan agregasi kimia menjadi protein

berat molekul tinggi. Akibat agregasi protein menyebabkan fluktuasi pada indek

refraktif lensa, penghamburan sinar, dan mengurangi transparansi. Modifikasi kimia

protein inti lensa juga menyebabkan pigmentasi progresif. Lensa menjadi warna

kuning atau kecoklatan dengan bertambahnya usia. Perubahan yang berhubungan

dengan usia lainnya pada lensa meliputi penurunan konsentrasi glutation, potassium,

peningkatan konsentrasi sodium dan kalsium, dan peningkatan hidrasi.3



8

II.6 Manisfestasi Klinis

Gambaran klinis yang dapat ditemui antara lain adalah:

1.Penurunan ketajaman visus

Katarak secara klinis relevan jika menyebabkan penurunan signifikan pada

ketajaman visual, baik itu dekat maupun jauh. Biasanya akan ditemui penurunan

tajam penglihatan dekat signifikan dibanding penglihatan jauh, mungkin disebabkan

oleh miosis akomodatif. Jenis katarak yang berbeda memiliki tajam penglihatan yang

berbeda pula. Pada katarak subkapsuler posterior dapat sangat mengurangi ketajaman

penglihatan dekat menurun daripada penglihatan jauh. Sebaliknya katarak nuklear

dikaitkan dengan tajam penglihatan dekat yang tetap baik dan tajam penglihatan jauh

yang buruk. Penderita dengan katarak kortikal cenderung memperoleh tajam

penglihatan yang baik.4,5

2.Silau

Seringkali penderita mengeluhkan silau ketika dihadapkan dengan sinar langsung.

Biasanya keluhan ini ditemukan pada katarak subkapsuler posterior dan juga katarak

kortikal. Jarang pada katarak nuklearis.4,5

3.Sensitivitas kontras

Sensitivitas kontras dapat memberikan petunjuk mengenai kehilangan signifikan

dari fungsi penglihatan lebih baik dibanding menggunakan pemeriksaan Snellen.

Pada pasien katarak akan sulit membedakan ketajaman gambar, kecerahan, dan jarak

ruang sehingga menunjukkan adanya gangguan penglihatan.4,5

4. Pergeseran miopia

Pasien katarak yang sebelumnya menggunakan kacamata jarak dekat akan

mengatakan bahwa ia sudah tidak mengalami gangguan refraksi lagi dan tidak

membutuhkan kacamatanya. Sebaliknya pada pasien yang tidak menggunakan

kacamata, ia akan mengeluhkan bahwa penglihatan jauhnya kabur sehingga ia akan



9

meminta dibuatkan kacamata. Fenomena ini disebut pergeseran miopia atau

penglihatan sekunder, namun keadaan ini bersifat sementara dan terkait dengan

stadium katarak yang sedang dialaminya.4,5

5. Diplopia monokuler.

Pada pasien akan dikeluhkan adanya perbedaan gambar objek yang ia lihat, ini

dikarenakan perubahan pada nukleus lensa yang memiliki indeks refraksi berbeda

akibat perubahan pada stadium katarak. Selain itu, dengan menggunakan retinoskopi

atau oftalmoskopi langsung, akan ditemui perbedaan area refleks merah yang jelas

terlihat dan tidak terlalu jelas.5

II.7 Klasifikasi

Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium

imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur.

1. Stadium insipien

Dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa

berbentuk bercak-bercak kekeruhan yang tidak teratur. Pasien mengeluh

gangguan penglihatan seperti melihat ganda dengan satu matanya. Pada stadium

ini proses degenerasi belum menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga akan

terlihat bilik mata depan dengan kedalaman yang normal, iris dalam posisi biasa

disertai dengan kekeruhan ringan pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum

terganggu.4



10

2. Stadium imatur

Dimana pada stadium ini lensa yang degeneratif mulai menyerap cairan mata ke

dalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjadi

pembengkakan lensa yang disebut sebagai katarak intumesen. Pada stadium ini

terdapat miopisasi akibat lensa yang cembung, sehingga pasien menyatakan tidak

perluka camata sewaktu membaca dekat. Akibat lensa yang bengkak, iris

terdorong ke depan, bilik mata dangkal dan sudut bilik mata akan sempit atau

tertutup. Pada katarak imatur maka penglihatan mulai berangsur-angsur menjadi

kurang, hali ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang

menebal. Pada stadium ini dapat terjadi glaukoma sekunder. Pada pemeriksaan

uji bayangan iris atau Shadow test akan terlihat bayangan iris pada lensa. Uji

bayangan iris positif.4

3. Stadium matur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan

seluruh lensa. Tekanan cairan di dalam lensa sudah keadaan seimbang dengan

cairan mata sehingga ukuran lensa akan menjadi normal kembali. Pada

pemeriksaan terlihat iris dalam posisi normal, bilik mata depan normal, sudut

bilik mata depan terbuka normal,dan uji bayangan iris negatif. Tajam penglihatan

sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.4

4. Stadium hipermatur

Pada stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat

mencair sehingga nukleus lensa tenggelam di dalam korteks lensa (katarak

Morgagni). Pada stadium ini juga terjadi degenerasi kapsul lensa sehingga bahan

lensa ataupun korteks lensa yang mencair keluar dan masuk ke bilik mata depan.

Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil daripada normal,

yang akan mengakibatkan iris trimulans, dan bilik mata depan terbuka. Pada uji

bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh sehingga pada

stadium ini disebut uji bayangan iris pseudopositif. Bayangan iris terbentuk pada



11

kapsul lensa anterior yang telah keruh dengan lensa yang telah mengecil. Akibat

bahan lensa keluar dari kapsul, maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa

uveitis.4,9

Bedasarkan letak kekeruhan, katarak senil ini terbagi menjadi katarak nuklear,

kortikal, subkapsuler.4,10

A.Katarak Nuklear

Sklerosis pada inti lensa yang menyebabkan kapasitas sentral pada lensa.

Berjalan lambat, bilateral/unilateral. Inti homogen tanpa lapisan selular. Gejalanya

penglihatan lebih terang bila melihat pagi hari/malam hari.4

B. Katarak Kortikal

Perubahan komposisi ionik pada korteks lensa yang menyebabkan opasitas

korteks. Biasanya asimetris. Gejalanya penglihatan berasap dan diplopia monoculer.4

C. Katarak Subkapsular Posterior

Opasitas granular seperti plak pada korteks. Etiologi: Trauma, kortikosteroid

sistemik dan topikal, inflamasi, radiasi. Gejala: Pandangan silau, visus menurun ditempat

terang, diplopia monokuler.4

II.8 Diagnosis

Diagnosis katarak senil dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

gejala klinik serta pemeriksaan visus.

a. Anamnesis

Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang merupakan gejala utama

yaitu : Penglihatan yang berangsur-angsur memburuk atau berkurang dalam

beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama.

b. Pemeriksaan dengan menggunakan Slit lamp

Pemeriksaan dengan menggunakan slit lamp tidak hanya ditujukan untuk

melihat adanya kekeruhan pada lensa, tetapi juga untuk melihat struktur okular



12

yang lain seperti konjungtiva, kornea, iris dan segmen anterior lainnya.

II.9 Tatalaksana

Pengobatan terhadap katarak adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan

apabila tajam penglihatan sudah menurun sedemikian rupa dan mengganggu

kehidupan sosial sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila katarak ini

menimbulkan penyulit. Terdapat dua jenis pembedahan pada katarak yaitu

Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) atau ekstraksi intrakapsular dan

Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsular.

1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) atau ekstraksi intrakapsular

Jenis pembedahan yang sudah jarang dilakukan ini adalah mengangkat lensa in

toto, yakni mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya, melalui insisi limbus

superior 140 hingga 160 derajat. Pembedahan ini dapat dilakukan pada zonula

Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Pada ekstraksi ini

tidak akan terjadi katarak sekunder.2

2. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsular.

Ekstraksi ini adalah tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan

pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior

sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut.

Jenis pembedahan ini sejak beberapa tahun silam telah menjadi operasi

pembedahan katarak yang paling sering dilakukan karena apabila kapsul posterior

utuh, maka lensa intraokuler dapat dimasukkan ke dalam kamera posterior.

Insidensi komplikasi pasca-operatif lebih kecil terjadi jika kapsul posteriornya

utuh.2

3. Fakoemulsifikasi

Fakoemulsifikasi dengan irigasi atau aspirasi (atau keduanya) adalah teknik

ekstrakapsular yang menggunakan getaran - getaran ultrasonik untuk mengangkat



13

nukleus dan korteks melalui insisi limbus yang kecil (2-5 mm), sehingga

mempermudah penyembuhan luka pasca operasi.2

II.10 Komplikasi

Glaukoma dikatakan sebagai komplikasi katarak. Glaukoma ini dapat

timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa. Jika katarak ini muncul

dengan komplikasi glaukoma maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah.

Selain itu Uveitis kronik yang terjadi setelah adanya operasi katarak

telah banyak dilaporkan. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri

patogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis 2,6

II.11 Prognosis

Katarak senilis biasanya berkembang lambat. Jika katarak dapat dengan

cepat terdeteksi serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang

tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal. (2)



14

BAB IV

KESIMPULAN

Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia

lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebab terjadinya katarak senilis ialah

karena proses degeneratif.

Katarak senilis secara klinis dikenal dalam empat stadium, yaitu

stadium insipien, imatur, matur dan hipermatur. Jika bedasarkan tempat

terjadinya kekeruhan maka katarak terbagi menjadi nuklear, kortikal, dan

subkapsular. Gejala umum gangguan katarak meliputi penghlihatan kabur

disertai pandangan berasap, Penghlihatan berbayang atau diplopia, sensitif

terhadap cahaya sehingga mudah silau, lebih nyaman melihat gelap, lebih jelas

melihat dalam jarak dekat dikarenakan myopic shift .

Pengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan

kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan. Jika

penurunan pengllihatan cukup menggangu aktivitas sehari – hari maka operasi

ECCE dengan pemasangan lensa intraokuler dianjurkan. ICCE jarang

dilakukan karena resiko terjadi ablasi retina cukup tinggi. ICCE hanya

diindikasikan jika zonulla zinn mudah putus dan rapuh.

Apabila dibiarkan katarak akan menimbulkan gangguan

penglihatan dan komplikasi seperti glaukoma. Pada katarak imatur, Lensa

yang membesar akan menekan iris sehingga menggangu aliran aqueous humor



15

sehingga TIO akan meningkat, keadaan ini disebut sebagai glaukoma

fakomorfik. Pada Katarak Hipermatur, cairan lensa akan menyumbat

trabekular schemm sehingga memicu glaukoma fakolitik. Selain itu pada

katarak hipermatur juga dapat memicu uveitis.

Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak

senilis alah disebabkan oleh faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan

terhadap hal- hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik,

mencegah paparan langsung terhatap sinar ultraviolet dengan

menggunakan kaca mata gelap dan sebagainya. Pemberian intake

antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara teori bermanfaat.

Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang

tepat sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan

pembedahan pada saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis

umumnya baik.



16

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas SD. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke 3. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2005.

2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan P. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya

Medika;2000. hal 175-177.

3. American Academy of Ophtalmology. Lens and Cataract. 1997-1998. San

Fransisco: AAO

4. Langston, Pavan D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy 5th edition

(July 2002). USA.Lippincott, Williams & Wilkins

5. Daniel J, Garrett M, Straus H, et al. Lens and Cataract: Section 11. Basic and

Clinical Science Course: American Academy of Ophtalmology. USA. 2001-

2002

6. Jhons Kj, Feder RS, Hamill MB. Fundamentals and Principles of Ophthalmology.San Fransisco : American Academy of Ophtalmology;

2004. page40-48,81 104,173.



17



[Type text]

18

katarak senilis

Documents