Bed Side Teaching

Katarak Senilis Imatur

Disusun Oleh:

Rana Zara Athaya

1110313069Rizki Ismi Arsyad

1110313014Preseptor :

dr. Getry Sukmawati, Sp.M (K)BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2016

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AJenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 80 tahun

Alamat

: Lubuk Basung

Tanggal Masuk: 4 Februari 2016

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki berumur 80 tahun datang ke poli mata RSUP M. Djamil Padang. Dilakukan anamnesis dan didapatkan :

Keluhan Utama : Penglihatan mata kiri dan kanan dirasa kabur sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penglihatan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan yang semakin lama semakin kabur hingga mengganggu aktivitas dan tidak disertai rasa nyeri sejak 6 bulan yang lalu. Mata kiri dirasakan lebih kabur dari mata kanan

Melihat seperti awan/kabut pada kedua mata (+)

Sakit kepala (-)

Mata merah, nyeri, berair, silau ketika melihat cahaya, sekret pada kedua mata (-) Pasien telah menggunakan kacamata sejak 40 tahun yang lalu dengan koreksi terakhir ODS +3,00 Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien telah dikenal menderita glaukoma sejak tahun 2011 di mata kiri kanan. Awalnya pasien mengeluh mata kiri dan kanan semakin lama semakin kabur secara perlahan dan. Keluhan mata merah, nyeri, berair, silau ketika melihat cahaya, sekret pada kedua mata, tampak bayangan seperti awan, disangkal. Keluhan Nyeri kepala kadang-kadang dirasakan. Kemudian dokter memberikan obat yaitu timol ed 0,5% 2x1 dan Glaopen ed 1x1.

Kemudian pasien telah dilakukan operasi trabekulektomi tahun 2013 pada mata kiri di rumah sakit swasta.

Dilakukan operasi trabekulektomi pada mata kanan tanggal 29 januari 2016 di RSUP M. Djamil Padang

Riwayat alergi tidak ada Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat diabetes tidak ada Riwayat trauma pada kedua bola mata tidak ada

Riwayat anggota keluarga menderita katarak tidak ada Riwayat mata masuk benda asing tidak adaPEMERIKSAAN FISIKSTATUS OFTALMOLOGIOKULO DEKSTRAOKULO SINISTRA

Visus tanpa koreksi5/151/ proyeksi salah

Visus dengan koreksi--

Reflek fundus(+)(+)

Silia / SupersiliaTrikiasis (-)

Madarosis (-)Trikiasis (-)

Madarosis (-)

Palpebra superiorEdema (-)Edema (-)

Palpebra inferiorEdema (-)Edema (-)

Margo palpebralEntropion (-)

Ektropion (-)Entropion (-)

Ektropion (-)

Aparat lakrimalisNormalNormal

Konjungtiva tarsalisHiperemis (-)Hiperemis (-)

Konjungtiva fornicsHiperemis (-)Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbiHiperemis (+), injeksi siliarHiperemis (-)

SkleraPutihPutih

KorneaBeningBening

Kamera okuli anteriorCukup dalamCukup dalam

IrisCoklat

Rugae (+)Coklat

Rugae (+)

PupilBulat (+)

3 mm

Rf. cahaya +/+Bulat (+)

3 mm

Rf. cahaya +/+

LensaAgak keruh Keruh

Korpus vitreumJernihJernih

Funduskopi :

Media

Papil optic

Retina

A/V retina

MakulaSukar dinilaiSukar dinilai

Tekanan bulbus oculiTidak dinilaiTidak dinilai

Posisi bola mataOrthoOrtho

Gerakan bulbus okuliBebasBebas

Gambar Klinis

DIAGNOSIS KERJA

Post trabekulektomi ODS + Katarak Senilis Imatur ODSDIAGNOSIS BANDING

Katarak Senilis Matur ODS

PresbiopiTINDAKAN PENGOBATAN

Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Katarak adalah kekeruhan yang terjadi pada lensa yang menyebabkan turunnya tajam penglihatan dengan atau tanpa gangguan fungsional pada pasien.1 Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan jelas karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan menghasilkan bayangan yang kabur pada retina. Katarak senilis adalah katarak yang terjadi pada usia lanjut yang diawali dengan terjadinya kekeruhan pada lensa, kemudian terjadi pembengkakan pada lensa dan diakhiri dengan hilangnya transparansi dari lensa.22.2. Epidemiologi

Di dunia Katarak merupakan penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah. Implantasi dari lensa intraokular mungkin prosedur bedah yang paling efektif di semua obat. Lebih dari 1,8 juta prosedur katarak dilakukan pada populasi yang lebih tua usia >65 tahun di Amerika Serikat setiap tahun, dan kecacatan visual yang terkait dengan pembentukan katarak menyumbang lebih dari 8 juta setiap tahun

Katarak senilis sangat sering bahkan dapat dikatakan sebagai suatu hal yang dapat dipastikan timbul dengan bertambahnya usia penderita. Berbagai studi cross sectional melaporka prevalensi katarak pada individu berusia 65 tahun sebanyak 50 % dan prevalensi ini meningkat 70 % pada individu diatas 75 tahun. 52.3. Etiologi dan Patofisiologi

Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami. Patogenesis multifaktorial dimana melibatkan interaksi kompleks antara berbagai proses fisiologis. Meningkatnya usia akan mempengaruhi lensa dan ketebalannya, sedangkan daya akomodatif menurun. Pada usia lanjut juga terjadi perubahan secara kimia dan terjadi proteolitik dari kristalin (protein lensa) yang mengakibatkan tingginya massa molekular protein agregat. Protein agregat ini akan meluas sehingga dapat menyebabkan fluktuasi dan mengubah indeks refraksi dari lensa, menyebabkan penglihatan silau dan mengurangi transparansi lensa.4Perubahan kimia dari protein nukleus lensa juga mengubah warna lensa, lensa akan lebih kuning atau coklat seiring meningkatnya umur. Selain itu seiring meningkatnya umur juga akan menurunkan konsentrasi dari glutation dan pottasium dan meningkatkan konsentrasi sodium dan kalsium pada sitoplasma lensa. Tetapi patogenesis katarak banyak dan belum dapat dimengerti sepenuhnya.42.4. Klasifikasi

Katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi tiga tipe utama:

1. Katarak Nuclear Katarak nuclear adalah sclerosis dan penguningan yang berlebihan pada lensa. Dimana sebenarnya secara fisiologis lensa memang mengalami sclerosis dan penguningan sesuai dengan pertambahan umur. Namun hal ini tidak berpengaruh banyak pada fungsi visual. Apabila sclerosis dan penguningan lensa ini sudah berlebihan maka ia disebut katarak nuclear. Cara mengevaluasi katarak nuclear adalah dengan menggunakan slit-lamp biomicroscope dan dengan memeriksa refleks warna merah dengan dilatasi pupil.

Ciri-ciri katarak nuclear:

Perkembangannya lambat

Biasanya bilateral dan mungkin asimetris

Menyebabkan penurunan penglihatan jauh dibandingkan penglihatan dekat. Pada stadium awal, karena proses pengerasan dari nucleus lensa, seringkali terjadi peningkatan indeks refraksi lensa yang berakibat terjadi myopic shift pada refraksi (myopia lentikuler). Pada beberapa kasus, myopc shift dapat membuat orang-orang dengan presbiopi dapat membaca dengan kacamata, kondisi ini disebut juga sebagai second sight (penglihatan sekunder).4

Gambar 2.1. Katarak Nuklear4

2. Katarak KortikalTerjadi perubahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Terbentuk kekeruhan berbentuk baji yang menyebar dari pinggir lensa ke tengah. Pemeriksaan menggunakan biomikroskop slitlamp akan mendapatkan gambaran vakuola, degenerasi hidropik serabut lensa, serta pemisahan lamela kortek anterior atau posterior oleh air. 4

Gambar 2.2 Katarak kortikal43. Katarak Subkapsular Posterior

Katarak subcapsular posterior sering terjadi pada pasien dengan usia yang lebih muda dari katarak kortikal dan nuclear. Lokasinya di lapisan kortikal posterior dan biasanya axial. Pasien sering mengeluh silau dan penglihatan yang jelek pada kondisi cahaya tertutup. Tajam penglihatan dekat menurun lebih banyak dibandingkan tajam penglihatan jauh. Monocular diplopia. Pemeriksaan terbaik katarak subkapsular posterior adalah dengan menggunakan slit-lamp dalam kondisi pupil dilatasi.

Gambar 2.3 Katarak Subkapsular4

2.5. Manifestasi klinis

Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium:

a. Katarak Insipien

Kekeruhan pada stadium ini terletak pada bagian perifer korteks anterior dan posterior sehingga menimbulkan keluhan poliopia karena indeks refraksi bagian lensa yang berbeda-beda. Pada stadium ini, tajam penglihatan penderita biasanya masih baik dan bisa mencapai 6/6.7,8b. Katarak imatur

Kekeruhan pada katarak imatur lebih tebal dan luas dibandingkan katarak insipien, akan tetapi masih ada bagian lensa yang jernih. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pada stadium ini dapat terjadi miopisasi dan glaukoma sekunder karena terjadi intumesensi lensa. Tajam penglihatan bisa menurun hingga1/60.7,8c. Katarak matur

Pada stadium ini, seluruh bagian korteks lensa mengalami kekeruhan. Akan tetapi, lensa kembali mengecil karena air keluar bersama hasil disintegrasi. Keluarnya air akan mengembalikan iris pada posisi semula sehingga kedalaman camera oculi anterior menjadi normal. Penglihatan memburuk pada stadium ini, bahkan terkadang pasien hanya bisa membedakan gelap dan terang.7,8d. Katarak hipermatur

Katarak hipermatur ditandai dengan protein kortikal yang mencair dan keluar melalui kapsul lensa sehingga kapsul akan menyusut, mengerut dan berwarna kuning. Pencairan protein kortek yang terus menerus menyebabkan nukleus mengapung bebas didalam kantong kapsul, keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.4Tabel 2.1 Perbedaan Stadium Katarak Senilis6PembedaInsipienImaturMaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan LensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang

(air+ massa lensa keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik Mata DepanNormalDangkalNormalDalam

Sudut Bilik MataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow TestNegatifPositifNegatifPseudopos

Penyulit-Glaukoma-Uveitis + Galukoma

2.6. Diagnosis Katarak SenilisDiagnosis katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik mata serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis:9 Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak).

Mata tidak sakit, gatal, atau merah (kecuali pada katarak traumatik).

Penglihatan seperti berkabut, berasap, tertutup film.

Perubahan daya lihat warna dan kontras sensitivitas.

Silau pada mata terutama saat mengendarai kendaraan malam hari, lampu yang terang

Diplopia dan polypia

Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat (hipermetropia).Pemeriksaan fisik:9 Pemeriksaan visus.

Slit lamp

Tonometri

Ophtalmoscopy direct atau indirect.Pemeriksaan laboratorium diminta sebagai bagian dari proses screening pra operasi untuk mendeteksi penyakit yang menyertai, seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung. Stadium katarak senilis ditentukan berdasarkan ketajaman penglihatan pasien. Pada pemeriksaan slit lamp biasanya dijumpai keadaan palpebra, konjungtiva, kornea, iris, pupil, dan COA dalam keadaan normal. Pada lensa pasien katarak, didapatkan lensa keruh. Selanjutnya bisa dilakukan pemeriksaan shadow test untuk menentukan stadium pada penyakit katarak senilis.72.7. Tatalaksana

Tatalaksana pada katarak adalah tindakan pembedahan. Pengobatan yang diberikan biasanya hanya memperlambat proses, tetapi tidak menghentikan proses degenerasi lensa. Kunci utama untuk membuat keputusan untuk melakukan bedah katarak adalah adanya penurunan fungsi penglihatan.

Indikasi medis nya seperti sudah terjadinya fakolitik glaukoma, fakomorfik galukoma, fakoantigen uveitis dan dislokasi lensa ke bilik mata depan. Pembedahan yang dapat digunakan untuk mengangkat lensa:4,5,91. ICCE ( Intra Capsular Cataract Extraction )Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan dipindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini adalah astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.

2. ECCE ( Extra Capsular Cataract Extraction ) Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan.

Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.

Gambar 2.4. Teknik Extra Capsular Cataract Extraction3. PhakoemulsifikasiPhakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.

Gambar 2.5 Teknik FakoemulsifikasiPerawatan Pasca Bedah

Jika digunakan teknik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Mata dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Selain itu juga akan diberikan obat untuk:5 Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.

Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak sempurna.

Obat tetes mata streroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.

Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah.

Setelah pembedahan hal yang tidak boleh dilakukan antara lain; menggosok mata, membungkuk, menggendong yang berat, membaca yang berlebihan dari biasanya, mengedan keras sewaktu buang air besar, berbaring ke sisi mata yang baru dibedah. 2.8. Komplikasi Katarak Senilis

Pada perjalanan katarak dapat terjadi penyulit. Yang tersering adalah glaucoma, yang terjadi karena proses:4a. Fakomorfik

Oleh karena proses intumesensi, iris terdorong ke depan, sudut COA dangkal, aliran COA tidak lancar sedang produksi terus berlangsung, sehingga tekanan intraokuler meninggi dan menimbulkan glaucoma. Pasien biasanya tampak mata merah, nyeri pada mata dan riwayat penurunan penglihatan sebagai akibat pembentukan katarak sebelum keadaan akut.Kornea biasanya udem dan COA dangkal.Tatalaksana awal termasuk penurunan tekanan intraorbita dengan obat-obatan.

b. Fakolitik

1. Lensa yang keruh, jika kapsul menjadi rusak, substansi lensa yang keluar akan diresorpsi oleh sebukan fagosit atau makrofag yang banyak di COA, sebukan ini sedemikian banyaknya sehingga dapat menyumbat sudut COA dan menyebabkan glaucoma

2. Penyumbatan dapat terjadi pula oleh karena substansi lensa sendiri yang menumpuk di sudut COA, terutama bagian kapsul lensa, dan menyebabkan eksfolasi glaukoma

c. Fakotoksik Partikel Lensa

Substansi lensa di COA merupakan zat yang toksik bagi mata (protein asing) sehingga terjadi reaksi alergi.

Selain glaucoma sekunder, terdapat penyulit dislokasi lensa pada katarak stadium matur. Stadium matur, yang didiamkan dapat terjadi terlepasnya zonula zinii sehingga menyebabkan dislokasi lensa yang juga menyebabkan uveitis dan glaucoma.2,5BAB III

DISKUSI

Pasien laki-laki berumur 80 tahun dengan keluhan utama pasien adalah penglihatan kedua mata kabur secara perlahan-lahan sejak 6 bulan yang lalu. Penyakit ini masuk dalam kelompok penyakit visus turun perlahan tanpa mata merah. Dari kelompok ini kemungkinan penyakit lainnya adalah kelainan refraksi, katarak, glaukoma kronis serta kelainan makula dan retina. Keluhan dirasakan semakin memberat hingga mengganggu aktivitasnya. Pasien merasa lebih sulit melihat benda-benda yang terletak jauh dibandingkan dengan sebelumnya. Pasien juga mengeluh pandangan berbayang pada kedua mata seperti melihat awan atau asap. Gejala-gejala yang dialami pasien ini sesuai dengan kepustakaan yang menuju kearah katarak. Katarak merupakan kekeruhan pada lensa sehingga mengakibatkan penurunan tajam penglihatan. Tingkat kekaburan yang dialami pasien bervariasi tergantung dari tingkat kekeruhan lensa. Lensa pasien katarak akan semakin cembung akibat proses hidrasi korteks, sehingga indeks refraksi berubah karena daya biasnya bertambah dan mata menjadi myopia. Usia pasien yang lebih dari 50 tahun merupakan salah satu penentu jenis katarak. Jenis katarak yang sesuai adalah katarak senilis. Pasien mengaku memakai kacamata untuk membaca dengan ukuran +3.00 pada mata kiri dan kanan, hal ini menunjukan terdapatnya kelainan refraksi pada pasien ini, ditinjau dari segi usia, pasien menderita presbiopia. Sebelumnya pasien telah dikenal menderita glaukoma sejak tahun 2011 di mata kiri kanan. Awalnya pasien mengeluh mata kiri dan kanan semakin lama semakin kabur secara perlahan dan. Keluhan mata merah, nyeri, berair, silau ketika melihat cahaya, sekret pada kedua mata, tampak bayangan seperti awan, disangkal. Keluhan Nyeri kepala kadang-kadang dirasakan. Kemudian dokter memberikan obat yaitu timol ed 0,5% 2x1 dan Glaopen ed 1x1. Kemudian pasien telah dilakukan operasi trabekulektomi tahun 2013 pada mata kiri di rumah sakit swasta. Dilakukan operasi trabekulektomi pada mata kanan tanggal 29 januari 2016 di RSUP M. Djamil Padang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus pasien kurang dari 6/6, terdapat kekeruhan pada kedua lensa yang jika disinari dengan menggunakan senter pada kemiringan 45o menimbulkan bayangan iris. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada lensa normal yang tidak terdapat kekeruhan, sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Jika kekeruhan lensa hanya sebagian saja, maka sinar obliq yang mengenai bagian yang keruh ini, akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat dipupil, ada daerah yang terang sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut bayangan iris (+). Pada pemeriksaan opthalmologi, tidak ditemukan adanya hiperemi pada konjungtiva serta rasa nyeri pada mata (-). Pada funduskopi, didapatkan reflex fundus yang (+),. Adanya bayangan iris mengarah kepada katarak senilis imatur. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosis yang sesuai adalah katarak senilis imatur.

Usulan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan funduskopi dan slit lamp untuk lebih memastikan kekeruhan yang terjadi pada lensa dan segmen posterior bola mata serta menilai keadaan retina pasien.

Penatalaksanaan pada katarak imatur adalah penggunaan kaca mata sehingga pasien mampu beraktivitas dengan baik. Namun jika hal ini masih dirasa mengganggu oleh pasien, dapat dilakukan ekstraksi lensa. Ekstraksi lensa dapat dilakukan dengan metode ECCE atau Fakoemulsifikasi. Dimana pemilihan teknik operasi ini juga diserahkan pada pasien, namun sebelumnya kita harus memberikan edukasi mengenai kelebihan ataupun kekurangan dari masing-masing teknik tersebut. Pada ECCE, pembedahan yang dilakukan lebih lebar dibandingkan dengan teknik fakoemulsifikasi sehingga proses penyembuhan akan berlangsung lebih lama dan kemungkinan terjadinya astigmatisma juga lebih besar. Sementara teknik fakoemulsifikasi memiliki komplikasi astigmatisma yang lebih kecil hanya saja biayanya lebih mahal dibandingkan dengan ECCE. Prognosis pada pasien ini buruk. Hal ini didasarkan dengan usia pasien yang sudah tua dan pasien juga mengalami penyakit glaukoma . Fakomorfik dapat terjadi karena proses intumesensi, iris terdorong ke depan, sudut COA dangkal, aliran COA tidak lancar sedang produksi terus berlangsung, sehingga tekanan intraokuler meninggi dan menimbulkan glaucoma. Hal ini dapat memperberat peglihatan.DAFTAR PUSTAKA

1. American Optometric Association. Care of the Adult Patient in Cataract. 2010.

2. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2014-2015.3. WHO. Priority Eye Disease. Diakses dari http://who.int/blindness/causes/ priority/indek1.html

4. Vaughan DG, Asbury T. Lensa. Dalam buku Oftalmologi Umum edisi 14. Alih Bahasa Tambajong J, Pendit UB. Widya Medika : Jakarta. 2000; hal 175-7, 183-45. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2011-2012.6. Ilyas, Sidarta, Ilmu Penyakit Mata, Edisi ke-3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2008: 34,200-11

7. Liao Shuh-Bin, Ku Wan-Chen. Progression of diabetic retinopathy after phacoemulsification in diabetic patients: a three year analysis. Chang Gung MedJ.2003;26(11):829-832.

8. Zaczek A, Olivestedt G and Zetterstrom C. Visual Outcome After Phacoemulsification and IOL Implantation. Br J Ophthalmol.1999;83:1036-41.

9. Ocampo Jr, Vicente VD. Senile Cataract. 2012. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overviewPAGE 21